安徽省医院CSSD消毒供应中心检查验收评分标准.docx
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安徽省医院CSSD消毒供应中心检查验收评分标准.docx
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安徽省医院CSSD消毒供应中心检查验收评分标准
安徽省医院CSSD(消毒供应中心)检查验收评分标准.
安徽省医院CSSD检查验收评分标准
标准
标准分
评分要点
CSSD)管理Ⅰ、消毒供应中心(
500
一、建筑要求
200
建筑设置应与医院的规
(一)CSSD模、功能和任务相适应应经安、新建、扩建和改建CSSD1
50
徽省重点部门卫生学审核专家组审核及验收。
500总面积与医院床位之比2、CSSD
分。
未经卫生学审核及验收,各扣20
500㎡;︰0.9~1.01张床以下应达到1000.9㎡;0.7~︰张床以上应按1㎡。
张床位以下最小面积70
CSSD,总面积不达标,低于标准的10%%扣低于30%扣低于2010分,扣5分,30分。
(二)地理位置及环境要求CSSD新建、改建的1、区域相对独立,
50
选址位置不合适,在地下室或半地下室,
不应建在地下室或半地下室。
、周围环境清洁、无污染源,不应2
20分。
扣
有垃圾集中地、公厕、煤堆、食堂、洗衣房、太平间。
、位置接近手术室、产房和临床科3
分。
有一个污染源,扣10
宜与手术室有物品直接传递专室,
10扣分。
与手术室之间无洁、污通道
2
用通道。
(三)建筑布局及流程
、工作区域通风、采光良好,温度、1
50
照度应符合相应工作区域要求。
湿度、、工作区域的墙壁及天花板光滑无2
10
分。
一项不符合要求,扣5
消毒、无尘,地面光滑易清洗、裂隙,防返溢式耐腐蚀,地漏应应有防鼠、装置。
无菌物品存放间内不应设洗手池,、3不得有地漏。
、工作人员流向由洁到污,物品流4强制通过,向由污到洁,不得交叉逆去污区保持空气流向由洁到污;行。
包装及灭菌区保持检查、相对负压,相对正压。
、缓冲间应设洗手设施,采用非手5触式水龙头开关。
、检查、包装及灭菌区的专用洁具6间应封闭式设计。
污水应集中排放至医院污水处理7、
40
5分。
项,一项不合要求,扣2~6
系统。
未实行污水集中处理,单项否决。
准标
标准分
点要分评
(四)各区域划分及功能
50
3
各区域划分:
工应设工作区域和辅助区域,CSSD作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区、无菌物品存放区,各区域之间有实际屏障,标志明显。
去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道;进入去污区和检查包装灭菌区应设缓冲区(面辅助区包括工作人员更衣积≥3㎡);室、值班室、休息室、卫生间等。
各区域功能:
20
分。
一项不合要求,扣5
、去污区的功能:
处理使用后被污1染的医疗器械和物品,包括物品的分类、去污、清洗、消毒,污车清洗。
、检查、包装及灭菌区的功能:
各2
20
10分。
区域功能使用不当,一处扣10分。
无污车清洗,扣
类器械、物品的检查、维护保养和包装。
存放各类清洁物品,待灭菌物品。
、敷料打包与器械打包分开。
3、建立待灭菌物品传递通道。
4、无菌物品存放区的功能:
存放灭5
分。
器械与敷料未分室包装,扣10分。
未建立待灭菌物品传递通道,扣5
菌物品和去掉外包装的一次性无菌面品。
材无菌物存离地应放架器10cm~。
550cm,20cm,离天花板离墙
10
5分。
一处不符合要求,扣
二、设备及设施的配置软水、必须配置流动的冷、1、热水、
100
纯化水或蒸馏水、饱和蒸汽,通风降温设备。
、去污区必须有手工清洗池(至少2
20
10少一项,扣分。
;特殊污染物处置设施;压力两个)水枪、气枪,超声清洗机,烘干设备;污物分类台,污物回收车,洗
20
10缺一项,扣分。
4
车设备,洗眼装置;清洗用品。
、二级以上医院应配备清洗消毒3
机。
、检查、包装及灭菌区必须有压力4
10
分。
未配备,扣10
蒸汽灭菌器,清洁物品装载车,器械包装台,敷料包装台,带光源放大镜,器械柜、敷料架柜等。
二级以上医院可根据医院需求配、5置低温灭菌器,干热灭菌器。
无菌物品存放区必须有无菌物品6、
20
缺一项,扣分。
有需求未配置设备扣10分。
10
储存架;灭菌物品卸载车,封闭式下送车。
、根据工作岗位的不同需要,配备7
15
5分。
缺一项,扣
个人防护用品(圆帽、防水围裙、。
防护鞋、面罩、手套等)
15
5分。
个人防护用品配备不全,一人扣
检查验收评分标准安徽省医院CSSD
标准
标准分
点评分要
三、人员配备及要求
50
5
人员配备:
人员与住院患者之比为
消毒包括注册护士、3:
100,2.5~岁以下达到总人数45员、卫生员,%,护士应不少于总人数的70的41/3;100张床以下医院应至少配置人。
应注重人,其中护士不少于2保证护士的稳定,后备人才的培养。
%。
三10轮转护士应小于总人数的级医院宜配备工程技术人员。
患传工作。
染病人员不得从事CSSD
15
查科室排班表及检查前半年的医院报表,人1护士注册证书。
人员配置不合理,少分。
项不符合要求扣5扣5分;其余1
人员要求及继续教育:
工作三年以护士长应从事1.CSSD
上,应具备大专以上学历、主管护师以上职称。
任期内应接受系统的个月;持专科培训,时间不少于2证上岗。
专业人员必须接受岗位培2.CSSD
10
查护士长相关证件。
资质一项不合要求扣分。
105分。
未接受系统专科培训扣
训,持卫生厅认可的专业机构培训年2010合格证上岗。
持证率要求:
年底应达2010%;月底应达到630到%;80201150%;年应底达到。
100%2012年达到质控护士应具备大专以上学历或主管护师以上职称,应接受系统专科培训,持证上岗。
消毒员必须经过省市级相关部门3.
10
达不到要求比例查专业机构培训合格证,扣资质一项分。
查质控护士相关证件。
5未接受系统专科培训扣分,5不合要求扣分。
10
压力容器专业培训,持证上岗并接受院内感染相关知识培训。
5
5查证书。
一人无证,扣分。
6
4.建立CSSD工作人员的继续教育查制度和业务学习登记本。
无制度扣10
制度。
熟练掌握专业知识,科室业务学习每月至少一次,并有定期考核及记录。
5
分,名护分;询问1业务学习少一次扣55士对专业知识的掌握情况,回答不出扣分。
分,回答不全扣3扣一人不符合要求,2年的体检报告,查
工作人员身体健康,每年进行体5检。
5
CSSD人患传染病人员从事分;发现15分。
工作扣10
检查验收评分标准CSSD安徽省医院
准标
标准分
点要评分
四、管理要求
150
(一)管理体制1、CSSD均应实行集中管理模式,
100
(手术室、及有关部门妇产现场查CSSD
对医院所有重复使用的诊疗器械、物品(含高度危险性,高水平消毒物品(如呼吸机管路)应统一由供应室集中处理。
2、医院对外来器械的使用应建立管
40
。
发现高度危险性科、眼科、五官科等)物品未由消毒供应中心集中处理扣40其它物品、器械未纳入集中管理一项分。
扣10分无制度,扣10分。
查骨科等临床科室、
理制度,其清洗、消毒及灭菌应由CSSD统一处置。
20
处置,未由物资设备处、手术室等,CSSD扣20分。
管理查护理部等相关职能部门。
CSSD对
3、CSSD为医疗技术保障部门,应纳入医疗质量管理,保障医疗安全。
4、CSSD管理应在院长及护理部等
10
应纳入医疗质量管理体系,接受定期检分。
10查,未做到,扣
相关职能部门的直接领导下开展工作,护理、医院感染管理、人事、
30
查相关职能部门的职责履行情况分。
10一个部门一处不合要求扣
7
设备及后勤等管理部门应在各自的
职权范围内履行管理职责:
人事部门:
标准及本院的工作量根据CSSD1)护士、消毒员、技合理配置CSSD术工人、辅助人员;消毒员人数应进行按压力蒸汽灭菌器的台数1:
1配置。
)消毒员、技术工人,辅助人员应2具备高中以上文化。
护士应与临床护士享受同3)CSSD等待遇(如职称晋升、工资福利待遇等)。
护理部:
的工)根据工作量合理调配CSSD1作人员。
按资质要求配备护士长和质控护士。
)注重人才梯队建设,保证护士的2年轻护士不应少于护士总人稳定性;。
数30%)落实岗位培训制度,将消毒供应3专业知识和相关医院感染预防与控人员的继续教育计CSSD制知识纳入人员的学习、交流创CSSD为划,造条件。
与手术室及临床)负责协调CSSD4各科室的工作关系,为集中管理提供便利条件。
管理,维护护士的CSSD5)加强对合法权益
检查验收评分标准安徽省医院CSSD
标准
标
点要分评
8
准分
(一)管理体制
100
医院感染管理科:
清洗、消毒、灭菌工作)对CSSD1和质量监测进行指导和监督,定期进行检查与评价。
)发生可疑医疗器械所致的医源性2和相关部CSSD感染时,组织、协调门进行调查分析,提出改进措施。
)对消毒供应中心新建、改建与扩3建的设计方案进行卫生学审议;对清洗、消毒与灭菌设备的配置与质量指标提出意见。
物资设备部门负责设备购置的审核(合格证、技1);术参数等)建立对厂家设备安装、检修的质量2)审核、验收制度;专人负责消毒供应中心设备的维护3)和定期检修,并建立设备档案。
所使用的数字仪表如CSSD4)定期对压力表、温度表等进行校验,并登记备查。
各类清洗、消毒、防护保证5)CSSD
9
用品等物资供应,保障工作需要。
科教部门:
开展相关专科技术设备CSSD应协助知识的临床应用研究,提高业务水平。
后勤保障部门:
的水、电、压缩空气及CSSD1)保证蒸汽的供给和质量,定期进行设施、管道的维护和检修。
保证各类敷料的清洗质量和及时供2)应。
检查验收评分标准安徽省医院CSSD
标准
标准分
点要分评
四、管理要求
150
10
(二)规章制度及岗位职责规章制度:
50
工作制度CSSD1、、消毒隔离制度23、质量管理及其监测制度、质量追溯制度4、安全管理制度5、器械管理(包括外来器械)制6度、设备管理制度7与临床定期沟通意见反馈及落8、实制度9、持续质量改进制度及措施、有停电、停水、设备故障紧10急处理预案及突发事件应急措施11、工作人员职业安全防护制度岗位职责:
30
分。
制度缺一项,扣5分。
~5制度未落实一处,扣3
、护士长岗位职责1、压力容器操作人员岗位职责2、质控员岗位职责3、去污区工作人员岗位职责4、检查、包装及灭菌区工作人员5岗位职责无菌物品存放工作人员岗位职、6责、下收下送工作人员岗位职责7(专、兼职)工程技术人员岗8、位职责
20
5分。
缺一类人员岗位职责,扣5分。
3一人未履行职责,扣~
11
安徽省医院CSSD检查验收评分标准
标准
标准分
评分要点
技术操作流程Ⅱ
300
一、回收
30
使用者:
20
1、应将重复使用诊疗器械与一次性使用物品分开,一次性医疗废物,不得返回CSSD。
扣5分。
一次性医疗废物返分类不明确,回CSSD,扣10分。
2、用后的重复使用的医疗器材可使用原有的包装进行包裹封闭或直接放入专用封闭容器中待集中回收处理。
不符合要求,扣2分。
3、被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械,器具应使用黄色医疗垃圾袋、双层封闭包装、标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理。
一处不符合要求,扣2分。
12
4.不得在诊疗场所进行器械、器具
和物品的清点、核查、登记
5
5分一处不合要求扣
手术室应对使用后的器械进行保5.湿或预处理。
5
消毒供应中心人员:
10
、应定时、集中进行污物回收。
1
2
分。
未集中封闭回收,扣2
2、回收人员注意保持手卫生。
2
分。
手卫生不符合要求,一人扣2
的去污区进行诊疗器CSSD3、应在械、器具和物品的清点、核查、登记。
2
在诊疗场所清点器械、核查、登记,一例分。
扣2
、回收运送车、箱等工具均应一用4一清洗或消毒,并干燥备用。
2
2分。
不合要求,扣
下收下送污染物品与无菌物品1、分车放置。
2
2分。
未分开,扣
检查验收评分标准安徽省医院CSSD
标准
标准分
点要分评
Ⅱ技术操作流程
300
13
二、分类
20
、根据器械物品材质、精密程度进1行分类;难以清洗的污染器械,应分开放置处理。
、外来器械应统一招标,持物流或2设备部门准入单、手术通知单进入CSSD清点、核查、登记。
、外来器械应由专人负责接收处3CSSD特殊器械应督促供应商对理。
人员进行培训。
将器械及外来器械能拆卸部分尽、4量拆开使其最小化,器械关节完全打开。
保证清洗质量
器械、物品未正确分类;关节未打开,器分。
械拆分未达最小化,一处扣55分外来器械管理不符合要求一处,扣
三、清洗
40
14
、手工清洗1操作程序:
)冲洗:
将器械、器具和物品置于1流动水下冲洗,初步去除污染物。
洗涤:
冲洗后,应用酶清洁剂或2)其它清洁剂浸泡后刷洗、擦洗,精密、复杂器械应超声清洗。
漂洗:
洗涤后,再用流动水冲洗3)℃。
或刷洗,水温≤40终末漂洗:
应用软水、纯化水或4)蒸馏水进行冲洗。
15
5分。
一项不符合要求,扣
注意事项:
去除干固污渍应先用酶清洁剂浸1)泡,再刷洗或擦洗。
刷洗操作应在水面下进行,防止2)
分。
5一项操作不符合要求,扣
15
产生气溶胶。
管腔器械应用压力水枪冲洗。
3)不应使用钢丝球类用具和去污粉4)等用品,避免器械磨损。
清洗用具、清洗池等应每天清洁5)与消毒。
检查验收评分标准安徽省医院CSSD
技术操作流程Ⅱ
300
三、清洗、超声清洗2
40
操作程序:
)宜首先初步去除器械、器具和物1品表面的污物,再进行超声清洗。
)应在清洗水中添加清洁剂,水温2应≤45℃。
应将器械物品放入篮筐中,浸没3)在水面下,器械的腔内应注满水。
分超声清洗时间宜选择53分钟~4)钟,可根据器械污染情况延长清洗10时间,不宜超过分钟。
终末漂洗应用软水或纯化水。
5)超声清洗操作应遵循生产厂家的)6使用说明或指导手册。
5
5一项不符合要求,扣分。
16
注意事项:
)清洗时应盖好盖子,防止产生气1溶胶。
应根据器械的不同材质选择相匹)2配的超声频率。
3、清洗消毒器清洗
分。
一项操作不符合要求,扣5
清洗消毒器操作程序应遵循生产厂家的使用说明或指导手册。
)设备运行中,应确认清洗消毒程1观查程序的打印记录,序的有效性。
并留存。
符合《医院消毒供应中心的有CSSD)灭菌效果监测标准》(关规定。
)被清洗的器械、器具和物品应充2
10
分。
操作程序选择不正确,扣5分。
无设备运行记录,扣5
器械轴节应充分打开;分接触水流;可拆卸的零部件应拆开;管腔器械应使用专用清洗架。
5分。
一项不符合要求,扣
)精细锐利器械应固定放置。
3
5未固定放置,扣分。
4)冲洗、洗涤、漂洗时应使用软水,终末漂洗、消毒时应使用纯化水。
预洗阶段水温应≤45℃。
5)塑胶类和软质金属材料器械,不
10洗涤用水不正确扣分;分。
5水温不符合要求,扣
应使用酸性清洁剂和润滑剂。
5选择不当,扣分。
6)定时检查清洁剂泵管是否通畅,确保清洁剂用量准确。
)设备舱内、旋臂应每天清洁、除7垢。
分。
5无日常维护,扣分。
5设备舱内等未每天清洁、除垢扣
安徽省医院CSSD检查验收评分标准
Ⅱ技术操作流程
300
17
三、清洗朊毒体、气性坏疽及突发原因不明
40
的传染病病原体污染的诊疗器械、物品符合规定的处理流程、朊毒体污染的处理流程1疑似或确诊朊毒体感染的病人宜)1器具和物品,选用一次性诊疗器械、使用后密闭包装焚烧处理。
)可重复使用的污染器械、器具和2氢氧化mol/L物品,应先浸泡于1再按照清洗、,钠溶液内作用60min消毒及灭菌技术操作规范要求进行℃~134处理,压力蒸汽灭菌应选用分钟,℃,3018分钟,或132138℃,60min。
或121℃,气性坏疽及突发原因不明的传染、2器具和物品,病病原体污染的器械、的含氯/L2000mg使用1000mg/L~再30分钟,消毒剂浸泡消毒不少于进行处理。
按照本规范5.3-5.8、注意事项3)处理朊毒体、气性坏疽及突发原1因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的清洁剂、消毒剂应每次更换。
)每次处理结束后,应立即消毒清2洗器具,更换个人防护用品,进行洗手和手消毒。
10
分。
操作不符合要求,一项扣10
四、消毒
20
18
1、清洗后的器械、器具和物品应进
行消毒处理。
首选热力消毒,不耐75%受高温和湿热消毒的器材可用乙醇擦拭消毒或酸性氧化电位水,或取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械进行消毒,并符合《消毒技术规范》中消毒剂使用规定。
10
分。
未经消毒处理,扣105分。
一项不符合要求,扣
、耐湿热的器材应首选热力消毒2(清洗消毒器、煮沸槽等)湿热消照应参、时间毒方法的温度的要求。
WS310.2
3
2分。
消毒方法选择不正确,扣2分。
一项参数不符合要求,扣
、消毒后直接使用的诊疗器械、器3℃,≥90具和物品,热力消毒温度应分钟。
时间≥5
5
件物品的记录,无记录,一项扣3查2—分。
5
、消毒后继续灭菌处理的,其热力4分钟。
℃,时间≥1≥90消毒温度应
2
一不符合要求,查运行批次的打印记录,2分。
项扣
检查验收评分标准安徽省医院CSSD
标准
标准分
评分要点
Ⅱ技术操作流程
300
五、干燥
10
19
、不应使用自然干燥方法进行干1宜首选干燥设备进行干燥处理。
燥。
5分。
未经干燥处理,扣5分。
干燥处理的方法一项不正确,扣
根据器械的材质选择适宜的干燥、2℃;90金属类干燥温度70℃~温度。
℃。
℃~75塑胶类干燥温度65
、对不耐热器械、器具和物品可使3用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理。
、穿刺针、手术吸引头等管腔类器4械,应使用压力气枪进行辅助的干燥处理。
、管腔类器械,应使用压力气枪或5乙醇进行干燥处理。
95%
六、器械检查与保养
40
、器械表面及其关节、齿牙处应光1洁,无血渍、污渍、锈斑、水垢等残留物质;功能完好,无损毁。
清洗质量不合格的,、应重新处理。
2带电源器械应进行绝缘性能等安、3全性检查。
20
件待灭菌物品包,一项不合要5抽查3~10分。
求,扣
4、应使用润滑剂进行器械保养。
10
分。
未进行器械保养,扣5
不应使用石蜡油等非水溶性的产5、品作为润滑剂。
10
10用石蜡油保养器械,扣分。
20
安徽省医院CSSD检查验收评分标准
Ⅱ技术操作流程
300
七、包装
50
包装材料应符合GB-T19633要求
10
、纺织品包装材料为非漂白,除四1边外不应有缝线,一用一清洗,无污渍、血渍,灯光检查无破损、缝补。
新的棉布使用前应脱脂去浆。
合纸袋符与硬2、使用质容器WB310.2相关要求、有灭菌标识的纸塑袋包装材料应3取得国家消毒卫生许可批件。
、不得使用非医用包装材料(无纺4布)进行灭菌物品的包装。
、医用包装材料应索取第三方验证5报告和疾病预防中心的检测报告。
6、使用储槽和侧孔盒应符合无菌屏
分一处不符合要求,扣5有灭菌标识的纸塑袋包装材料无卫生许可批件扣10分。
包装材料使用不当扣10分无验证报告和疾病预防中心检测报告扣10分
障要求,开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。
如需要使用储槽灭菌物品,应在储槽内或外部,使用包装材料包装,包装材料符合无菌屏障要求。
不符合要求,扣5分。
包装应符合规范要求
物品包内器械齐全、摆放合理、体
10
积与重量符合规范要求。
一项不符合,扣5分。
21
封包要求、包外应设有灭菌化学指示物。
高1
20
度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物;如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化,则不放置包外灭菌指示物。
5分一项不符合,扣
、硬质容器应设置安全闭锁装置23、纸塑袋、纸袋封包要求:
5分。
无闭锁装置,扣
应≥6mm的封闭包装密封宽度≥2cm封口处与袋子的边缘应≥2.5cm包内器械离包装袋的封口处、闭合包装应使用胶带封包,胶带4
分。
不符合要求,一项扣5
重量相适宜、长度应与灭菌包体积、松紧适度,封包应严密,保持闭合完好性。
无菌物品标识清晰应具追溯性
分。
不符合要求,一项扣5
灭菌物品包装的标识应注明物品名称、包装者等内容;灭菌前注明灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期和失效日期,标识应具有追溯性。
10
分。
一项扣5无标识扣10分;内容缺少,
检查验收评分标准安徽省医院CSSD
标准
标准分
评分要点
技术操作流程Ⅱ
300
22
八、灭菌
40
根据物品的性质和类别选择合适、1的灭菌方法。
5
分选择方法不当,一项扣5
灭菌前应按要求进行设备运行前2、的安全检查。
5
分。
无安全检查记录,扣5
预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌、3器应在每日灭菌运行前,进行空载B-D试验。
5
5分。
未按要求做,扣分。
不合格,无处理措施,扣10
待灭菌物品装载与摆放应符合标4、准。
5、无菌物品卸载应符合规范要求。
5
分一项不符合要求,扣5
灭菌操作应观测并记录灭菌时的6、温度、压力、时间等参数及设备运行状况。
5
10无运行状况的记录,扣分。
分。
5缺一项,扣
、卸载物品时,进行灭菌质量的确7
15
分。
一项不符合要求,扣5
23
认,检查监测结果(化学指示带颜色变化、批量监测、生物监测)有无湿包现象、包装完好性。
九、储存
30
、灭菌后物品应分类、分架存放在1无菌物
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- 安徽省 医院 CSSD 消毒 供应 中心 检查 验收 评分标准