踝关节骨折临床路径.docx

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踝关节骨折临床路径

踝关节骨折临床路径

（2015年版）

一、踝关节骨折临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：

S82.80）

行踝关节切开复位固定术（ICD-9-CM-3：

79.36）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生）

1.病史：

外伤史。

2.体检有明确体征：

患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。

3.辅助检查：

踝关节X线片显示踝关节骨折。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生）

1.不稳定的单踝、双踝、三踝骨折。

2.无手术禁忌证。

（四）标准住院日为8-21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

S82.80踝关节骨折疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.单纯闭合性踝关节骨折。

4.除外病理性骨折。

（六）术前准备0-7天。

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、血型;

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉、c反应蛋白；

（3）凝血功能;

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（5）踝关节正侧位X线片（必要时CT）;

（6）胸片、心电图。

（7）踝关节三维CT检查。

（七）选择用药。

1.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

2.预防静脉血栓栓塞症处理：

参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》。

（八）手术日为入院第0-7天。

1.麻醉方式：

神经阻滞麻醉、椎管麻醉或全麻。

2.手术方式：

踝关节切开复位固定术。

3.手术植物：

接骨板、螺钉、力带钢丝、髓钉。

4.输血：

无。

（九）术后住院恢复5-14天。

1.必须复查的检查项目：

血常规、踝关节正侧位片。

2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。

3.术后处理：

（1）抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；

（2）术后镇痛：

参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；

（3）术后康复：

以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。

（十）出院标准。

1.体温正常，常规化验指标无明显异常。

2.伤口愈合良好：

引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、无皮瓣坏死。

3.术后X线片证实复位固定满意。

4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（十一）变异及原因分析。

1.植入材料的选择：

由于骨折类型不同，使用不同的固定材料，可能导致住院费用存在差异。

踝关节骨折临床路径表单

适用对象：

第一诊断为踝关节骨折（ICD-10：

S82.80）

行踝关节切开复位固定术（ICD-9-CM-3：

79.36）

患者：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日8-21天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□上级医师查房

□初步的诊断和治疗方案

□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□完善术前检查

□◎患肢临时石膏固定

◎患肢牵引固定

□上级医师查房

□继续完成术前化验检查

□完成必要的相关科室会诊

□上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备

□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等

□麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□普食

□◎患肢石膏牵◎引固定

○生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd

○生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注

○生理盐水250ml+血塞通400mg静脉滴注qd

临时医嘱：

□血细胞分析

□尿夜分析

□凝血功能

□血型

□免疫九项

□肝功能A

□肾功能

□血电解质

□血糖

□血沉

□c反应蛋白

□胸片

□心电图

□踝关节正侧位X线片

○踝关节三维CT检查

○踝关节MRI

金额

23.36

57.82

42.15

15

46

137

15

145

92

63

40

20

11

20

84

27（42）

144

545

560

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□普食

○患肢石膏托固定

○患肢骨牵引固定

○生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd

○生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注

○生理盐水250ml+血塞通400mg静脉滴注qd

临时医嘱：

○曲马多100mg肌注st

金额

23.36

57.82

42.15

14

□长期医嘱：

骨科护理常规

□二级护理

□普食

□◎患肢石膏托固定◎患肢骨牵引固定

○生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd

○生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注

○生理盐水250ml+血塞通400mg静脉滴注qd

临时医嘱：

□术前医嘱：

准备明日在会诊麻醉下行踝关节切开复位固定术

□术前禁食水6小时

□术前抗生素皮试：

头孢呋辛皮试（）

○术前留置导尿管

○术区备皮

○术前灌肠

金额

23.36

57.82

42.15

主要护理

工作

□入院宣教：

介绍病房环境、设施和设备等

□入院护理评估

□观察患肢末梢血运感觉

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎多人间床位费

◎双人间取暖费/降温费

◎三人间取暖费/降温费

◎多人间取暖费/降温费

□二级护理

□陪护费

□卫生垃圾处理费

□腕带

□健康咨询

□住院诊察费

□体检费

□一次性病人用品

□静脉采血

□静脉采血一增加管×4

□采血+真空管

□一般专项（失禁护理2次）

□静脉输液

□精密输液器

□静脉输液（第二瓶起）×2

□瓶口贴×3

○静脉留置针

○静脉穿刺置管术

○透明敷料

○肝素帽

○动静脉置管护理×2

○静脉注射×2

◎医用护理床垫

◎石膏固定术（大）

◎局部浸润麻醉

◎大牵引

◎手法牵引复位术

◎无菌手套

◎应用护理床垫

◎骨骼牵引术

○大便盆

○小便盆

金额

46

37

28

6

4

4

6

1

2

0.9

4.75

15

19

5.2

4

4

4

15

6

11

2

0.6

42

20

3

3.7

9

8

6.9

216

32.4

153

86

2

6.9

22

5.3

2.6

□观察患者病情变化

□心理和生活护理

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎多人间床位费

◎双人间取暖费/降温费

◎三人间取暖费/降温费

◎多人间取暖费/降温费

□二级护理

□陪护费

□卫生垃圾处理费

□健康咨询

□住院诊察费

○一般专项（失禁护理2次）

□静脉输液

□精密输液器

□静脉输液（第二瓶起）×2

□瓶口贴×3

○肌肉注射

○动静脉置管护理×2

○静脉注射×2

○医用护理床垫

○主治医师会诊

○静脉采血

○采血+真空管

○骨骼牵引术

金额

46

37

28

6

4

4

12

1

2

4.75

15

15

6

11

2

0.6

3

9

8

6.9

5

4

4

22

□做好备皮等术前准备

□提醒患者术前禁食水

□术前心理护理

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎多人间床位费

◎双人间取暖费/降温费

◎三人间取暖费/降温费

◎多人间取暖费/降温费

□一级护理

□陪护费

□卫生垃圾处理费

□健康咨询

□住院诊察费

○一般专项（失禁护理2次）

○静脉输液

○精密输液器

○静脉输液（第二瓶起）×2

○瓶口贴×2

○动静脉置管护理×2

○静脉注射×2

○静脉留置针

○静脉穿刺置管术

○透明敷料

○肝素帽

○医用护理床垫

○骨骼牵引术

□皮损注射

○双腔气囊导尿管

○留置导尿

○抗返流引流袋

○手套

○留置导尿

○一次性导尿包

○导尿

○医用护理床垫

○一般专项（会阴冲洗）×2

○备皮包

○灌肠

○一次性冲洗器

金额

46

37

28

6

4

4

12

1

2

4.75

15

15

6

11

2

0.4

9

8

42

20

3

3.7

6.9

22

10

6.36

1

10.4

2.5

1

26.5

9.5

6.9

7.5×2

2.3

9.5

8.5

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□□无□有，原因：

□1.

□2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第4天

（手术日）

住院第5天

（术后第1日）

住院第6天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□手术

□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项

□术者完成手术记录

□完成术后病程

□上级医师查房

□观察有无术后并发症并做相应处理

□上级医师查房

□完成常规病程记录

□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

□上级医师查房

□住院医师完成病程记录

□拔除引流管，伤口换药

□指导患者功能锻炼

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□一级护理

□普食

□患肢抬高、制动

□留置引流管并记引流量

□生理盐水100ml+头孢呋辛2.0g静脉滴注bid

○生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd

○生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注qd

○术后抗凝：

低分子肝素钠注射液3200单位皮下注射qd

临时医嘱：

□今日在会诊麻醉下行踝关节切开复位固定术

□心电监护、吸氧6小时

○补液羟乙基淀粉500ml静脉滴注qd

○甲氧氯普胺10mg肌注

○曲马多针100mg肌注

○伤口换药

金额

79

23.36

57.82

39.93

72.4

3.5

14

长期医嘱：

□骨科护理常规

□一级护理

□普食

□患肢抬高、制动

□留置引流管并记引流量

□生理盐水100ml+头孢呋辛2.0g静脉滴注bid

○生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd

○生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注

○低分子肝素钠注射液3200单位皮下注射qd

临时医嘱：

○伤口换药

○曲马多针100mg肌注

○甲氧氯普胺10mg肌注

金额

79

23.36

57.82

39.93

14

3.5

长期医嘱：

□骨科护理常规

□一级护理

□◎普食

□患肢抬高、制动

□生理盐水100ml+头孢呋辛2.0g静脉滴注bid

○生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd

○生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注

○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd

临时医嘱：

○复查血细胞分析

○血沉

○c反应蛋白

○曲马多针100mg肌注st

○甲氧氯普胺10mg肌注st

金额

79

23.36

57.82

39.93

15

11

20

14

3.5

主要护理

工作

□观察患者病情变化并及

时报告医生

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎多人间床位费

◎双人间取暖费/降温费

◎三人间取暖费/降温费

◎多人间取暖费/降温费

□一级护理

□陪护费

□卫生垃圾处理费

□健康咨询

□住院诊察费

□一般专项（失禁护理2

□次）

□静脉输液2组

□精密输液器

□静脉输液（第二瓶起）×4

□瓶口贴×5

□动静脉置管护理×2

□静脉注射×2

□肝素帽

□锁定接骨板

□空心螺钉×2

○肌肉注射

○特大换药

○无菌敷贴×2

○一次性使用吸氧管

○中心加压吸氧6小时

○心电监护6小时

○血氧饱和度监测6次

○电极片×5

○肌肉注射

○肌肉注射

○引流袋更换

金额

46

37

28

6

4

4

12

1

2

4.75

15

15

12

11

4

1

9

8

3.7

5780

1780

3

47.5

4.6×2

31.5

15

30

18

4.5

3

3

3

□观察患者病情并做好引流量等相关记录

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎多人间床位费

◎双人间取暖费/降温费

◎三人间取暖费/降温费

◎多人间取暖费/降温费

□一级护理

□陪护费

□卫生垃圾处理费

□健康咨询

□住院诊察费

○一般专项（失禁护理2次）

□静脉输液2组

□精密输液器

□静脉输液（第二瓶起）×1

□瓶口贴×4

○肌肉注射

○肌肉注射

○肌肉注射

○静脉留置针

○静脉穿刺置管术

○透明敷料

○肝素帽

□动静脉置管护理×2

□静脉注射×2

○留置导尿

○抗返流引流袋

○引流袋更换

○医用护理床垫

○一般专项（会阴冲洗）×2

○特大换药

○无菌敷贴×2

金额

46

37

28

6

4

4

12

1

2

4.75

15

15

12

11

3

0.8

3

3

3

42

20

3

3.7

9

8

1

10.4

3

6.9

7.5×2

47.5

4.6×2

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导患者术后功能锻炼

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎多人间床位费

◎双人间取暖费/降温费

◎三人间取暖费/降温费

◎多人间取暖费/降温费

□一级护理

□陪护费

□卫生垃圾处理费

□健康咨询

□住院诊察费

□一般专项（失禁护理2次）

□静脉输液2组

□精密输液器

□静脉输液（第二瓶起）×1

□瓶口贴×4

○肌肉注射

○肌肉注射

○肌肉注射

○静脉留置针

○静脉穿刺置管术

○透明敷料

○肝素帽

□动静脉置管护理×2

□静脉注射×2

○特大换药

○无菌敷贴×2

○抗返流引流袋

○留置导尿

○引流袋更换

○一般专项（会阴冲洗）

○静脉采血

○采血+真空管

金额

46

37

28

6

4

4

12

1

2

4.75

15

15

12

11

3

0.8

3

3

3

42

20

3

3.7

9

8

47.5

4.6×2

10.4

1

3

7.5×2

4

4

○双腔气囊导尿管

○留置导尿

○抗返流引流袋

○手套

○留置导尿

○一次性导尿包

○导尿

○医用护理床垫

○一般专项（会阴冲洗）×2

6.36

1

10.4

2.5

1

26.5

9.5

6.9

7.5×2

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医

师

签名

时间

住院第7天

（术后第3日）

住院第8天

（术后第4日）

住院第9天

（术后第5日）

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成病程记录

○伤口换药

□指导患者功能锻炼

□上级医师查房

□完成病程记录

○伤口换药

□指导患者功能锻炼

○摄患侧踝关节正侧位片

□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。

□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：

复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□普食

□患肢抬高、制动

□生理盐水100ml+头孢呋辛2.0g静脉滴注bid

○生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd

○生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注

○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd

临时医嘱：

○伤口换药

○甲氧氯普胺10mg肌注st

○曲马多针100mg肌注st

金额

79

23.36

57.82

39.93

3.5

14

长期医嘱：

□骨科护理常规

□二级护理

□普食

□患肢抬高、制动

○生理盐水250ml+氯诺昔康16mg静脉滴注qd

○生理盐水100ml+奥美拉唑40mg静脉滴注

○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd

临时医嘱：

○复查血细胞分析

○尿液分析

○肝肾功能

○电解质

○伤口换药

○摄片复查患侧踝关节正侧位片

○甲氧氯普胺10mg肌注、

○曲马多针100mg肌注

○伤口换药

金额

23.36

57.82

39.93

15

46

155

40

144

3.5

14

出院医嘱：

□出院带药

□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）

□一月后门诊复查

□如有不适，随时来诊

金额

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

□术后心理与生活护理

□指导患者功能锻炼

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎多人间床位费

◎双人间取暖费/降温费

◎三人间取暖费/降温费

◎多人间取暖费/降温费

□二级护理

□陪护费

□卫生垃圾处理费

□健康咨询

□住院诊察费

○一般专项（失禁护理2次）

□静脉输液2组

□精密输液器

□静脉输液（第二瓶起）×1

□瓶口贴×4

○肌肉注射

○肌肉注射

○肌肉注射

○静脉留置针

○静脉穿刺置管术

○透明敷料

○肝素帽

□动静脉置管护理×2

□静脉注射×2

○留置导尿

○抗返流引流袋

○引流袋更换

○医用护理床垫

○一般专项（会阴冲洗）×2

○医用护理床垫

○特大换药

○无菌敷贴×2

金额

46

37

28

6

4

4

6

1

2

4.75

15

15

12

11

3

0.8

3

3

3

42

20

3

3.7

9

8

1

10.4

3

6.9

7.5×2

6.9

47.5

4.6×2

□观察患者病情变化

□指导患者功能锻炼

□心理和生活护理

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎多人间床位费

◎双人间取暖费/降温费

◎三人间取暖费/降温费

◎多人间取暖费/降温费

□二级护理

□陪护费

□卫生垃圾处理费

□健康咨询

□住院诊察费

○一般专项（失禁护理2次）

□静脉输液

□精密输液器

□静脉输液（第二瓶起）×1

□瓶口贴×2

○肌肉注射

○肌肉注射

○肌肉注射

○静脉留置针

○静脉穿刺置管术

○透明敷料

○肝素帽

□动静脉置管护理×2

□静脉注射×2

○抗返流引流袋

○留置导尿

○引流袋更换

○医用护理床垫

○一般专项（会阴冲洗）

×2

○医用护理床垫

○特大换药

○无菌敷贴×2

○静脉采血

○静脉采血一增加管×1

○采血+真空管

金额

46

37

28

6

4

4

6

1

2

4.75

15

15

6

11

1

0.4

3

3

3

42

20

3

3.7

9

8

10.4

1

3

6.9

7.5×2

6.9

47.5

4.6×2

4

1

4

□指导患者办理出院手续

□出院宣教

◎双人间床位费

◎三人间床位费

◎多人间床位费

◎双人间取暖费/降温费

◎三人间取暖费/降温费

◎多人间取暖费/降温费

□二级护理

□陪护费

□卫生垃圾处理费

□健康咨询

□住院诊察费

○特大换药

○无菌敷贴×2

○一次性手术刀片

○医用护理床垫

金额

46

37

28

6

4

4

6

1

2

4.75

15

47.5

4.6×2

3.7

6.9

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名