围场县医院感染管理相关制度汇编.docx

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围场县医院感染管理相关制度汇编

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围场县医院感染管理相关制度汇编

医院感染管理制度

围场县医院感染管理科

二〇一三年十二月二十日

一、医院感染管理制度

001医院感染管理委员会成员及职责

002各科室医院感染管理小组成员及职责

003医院感染管理科工作制度及职责

004医院感染培训考核制度

005医院感染监测制度

006医院感染病例报告制度

007多重耐药菌医院感染控制制度

008多重耐药菌管理相关部门定期联席会议制度

009多重耐药菌管理相关部门职责

010手卫生管理制度

011消毒隔离制度

012医院消毒灭菌管理制度

013医院感染管理奖惩制度

014医院消毒药械管理制度

015一次性医疗用品医院感染管理制度

016医务人员职业暴露感染控制制度

017医务人员医院感染防护制度

二、重点科室医院感染控制制度

018手术室医院感染控制制度

019麻醉科医院感染控制制度

020ICU医院感染控制制度

021消毒供应中心医院感染控制制度

022产房医院感染控制制度

023母婴同室医院感染控制制度

024新生儿室医院感染控制制度

025血透室医院感染控制制度

026内镜室医院感染控制制度

027门诊、急诊医院感染控制制度

028治疗室、注射室医院感染控制制度

029处置室医院感染控制制度

030病房医院感染控制制度

031检验科医院感染控制制度

032感染性疾病科医院感染控制制度

033口腔科医院感染控制制度

034血库医院感染控制制度

三、全院及重点科室消毒隔离制度

035病区消毒隔离制度

036病区环境清洁消毒制度

037ICU清洁消毒隔离制度

038产房清洁消毒隔离制度

039血透室清洁消毒隔离制度

040口腔科清洁消毒隔离制度

041新生儿清洁消毒隔离制度

042门诊、急诊清洁消毒隔离制度

四、传染病管理制度

043疾病预防与控制领导小组及职责

044传染病疫情管理制度

045传染病预检分诊制度

046传染病培训制度

047传染病报告制度

048传染病病例登记制度

049传染病漏报检查制度

050传染病疫情报告奖惩制度

051传染病疫情报告自查制度

五、医疗废物管理制度

052围场县医院医疗废物管理制度

053医疗废物相关工作人员防护制度

054医疗废物安全处置制度

055医疗废物处理登记制度

056医疗废物管理培训制度

057医疗废物管理责任制度

一、医院感染管理制度

001医院感染管理委员会成员及职责

1、医院感染管理委员会

主任：

胡艺丰（副院长、主任医师）

副主任：

张晓云（医院感染管理科及预防保健科主任、主任药师）

孙建军（总护士长、副主任护师）

屈德会（医务科及重症医学科主任、副主任医师）

成员：

路文军（神经内科主任、主任医师）

杨艳明（心血管内科主任、副主任医师）

王兴华（消化肿瘤内科主任、主任医师）

郝成栋（呼吸肾内科主任、副主任医师）

马俊富（脑外科主任、副主任医师）

颜国飞（骨二科副主任、副主任医师）

王丽丽（骨一科护士长，护师）

张效禹（普外一科主任、副主任医师）

王智勇（普外二科主任、副主任医师）

王占国（普外二科副主任、副主任医师）

徐晓燕（妇产科主任、副主任医师）

籍凤英（新生儿科主任、副主任医师）

田瑞伟（综合儿科主任、副主任医师）

陈艳艳（综合儿科护士长、护师）

苏立红（心生儿科护士长、护师）

李晓红（康复综合科护士长、主管护师）

解金凤（手术室护士长、主管护师）

杨元（麻醉科主治医师）

李宏伟（消毒供应中心副主任、主管护师）

李敬华（门诊护士长、主管护师）

张宏杰（综合科副主任、主任医师）

吴兰芳（老干部门诊护士长、副主任护师）

杨艳东（感染性疾病科主任、主治医师）

高雅芹（感染性疾病科护士长、护师）

邢然（检验科主任、副主任检验师）

徐丽峰（药剂科主任、主任药师）

苏铁力（输血科负责人、检验师）

曲树军（设备科副主任、工人技师）

赵亚洲（总务科科长、高级工）

李国民（急诊科主任、主治医师）

张晓燕（门诊输液室护士长、护师）

冯天舒（ICU护士长、护师）

2、医院感染管理委员会职责

.根据《医院感染管理办法》及其它相关政策、法律法规，制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施。

.根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

.研究并确定本医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

.研究并确定本医院感染重点科室、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关科室、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

.研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

.建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

.根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

.参与其他有关医院感染管理的重要事宜。

002各科室医院感染管理小组成员及职责

1、各科室医院感染管理小组成员

科室

组长

副组长

监控医生

监控护士

骨一科

张国军

王丽丽

张国军

王大伟

骨二科

王树海

刘静文

赵艳军

王凤娟

普一科

张效禹

王艳波

邢万峰

刘文侠

普二科

王智勇

张海燕

任亚男

田园

外三科

马俊富

张淑新

王丽春

张志敏

ICU

屈德会

冯天舒

王屹

李艳梅

康复科

博国荣张宏杰

吴兰芳

王亮亮

徐娜王泽成

呼吸科

郝成栋

乔莉

王恩吉

刘海静

消化科

王兴华

陆媛

张逸博

孙佳会

综合儿科

田瑞伟

陈艳艳

于海芳

李素云

新生儿科

籍凤英

苏立红

鲍文艳

田彩娟

妇科

徐晓燕

毕景琴

梁红艳

贾凡

感染科

杨艳东

高亚芹

刘昌顺

李玲

急诊科

李国民

袁文丽

田彦军

高明

血透室

郝成栋

李素梅

赵海洋

张晓梅

心内科

杨艳明

李冬雪

康雅静

张明颖

神内科

路文军

李凌凌

赵华兴

苏瑞芙

手术室

谢金凤

王丽君

王占红

李东辉

麻醉科

杨元

门诊

张郡楠

李敬华

供应室

李宏伟

药剂科

徐丽峰

影像科

庄林

内镜

刘晓东

输液室

张晓燕

总务科

赵亚洲

设备科

曲树军

检验科

邢然

采购中心

曹景华

2、职责：

.参与制定本科室医院感染管理制度。

.监督检查本科室有关医院感染管理各项工作落实，对医院感染病例及可疑病例、可能存在感染的环节进行监督，发现问题及时分析并整改到位。

.按要求对医院感染病例进行登记报告。

疑似院感暴发时协助调查。

.正确采集和运送标本。

对疑似或确诊的医院感染病例留取标本，进行微生物学检测和药敏试验。

.监督检查本科室抗生素使用情况，推进卫生部“抗生素合理使用方案”的实施。

.组织和参加有关医院感染知识的学习培训。

.严格监督执行无菌技术操作和消毒隔离技术、医疗废物规范处置管理。

做好本科室护理员，陪护、探视者的卫生学管理。

.持续推进科室的手卫生工作，医务人员手卫生知识知晓率达到100%，手卫生依从性≥90%，洗手正确率≥95%。

.按要求对本院、本科室消毒药械、一次性医疗用品的管理。

.科室感染管理小组由科主任负责，科主任为第一责任人。

3.兼职监控医生职责：

.在科主任领导和医院感染管理专职人员指导下开展工作。

.负责督促、检查本病区抗生素的合理应用，消毒隔离技术、无菌操作、规范医疗废物处置执行情况。

.督促病区医生报告医院感染病例，疑似医院感染时及时做微生物培养、药敏试验，以明确诊断。

.定期分析医院感染情况，并向科主任及医院感染管理科汇报。

.发现医院感染暴发流行时，及时汇报科主任及医院感染管理科。

协助专职人员调查发病原因，并积极采取控制措施。

.协助科主任进一步推进手卫生工作，提高手卫生执行的正确率和依从性。

.加强与医院感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。

4.兼职监控护士职责：

.在科室护士长领导下、医院感染管理专职人员的业务指导下开展工作。

.负责本科室医院感染监控及资料的收集和上报。

.及时填写“医院感染病例登记表”、及时检查《科室医院感染管理手册》填写情况。

.督促检查消毒隔离、无菌操作技术、医疗废物规范处置等各项基础设施的落实，发现问题及时分析并督促整改到位。

.发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，协助专职人员进行调查，并采取积极有效的控制措施。

.负责对本科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。

.协助护士长进一步推进本病区手卫生工作，提高手卫生执行的正确率和依从性。

.加强与医院感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化建议。

003医院感染管理科工作制度及工作职责

1.工作制度

.在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责制定和完善科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

.定期开展前瞻性目标监测及现患率调查，有目的、有计划地开展重点环节、重点人群、高危因素及多重耐药菌感染的目标性监测，发现问题及时分析、反馈临床、总结经验教训，对感控工作进行持续改进。

.定期对重点部门进行环境卫生学、消毒灭菌及手卫生监测。

.每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核评分，其结果与科室考核挂钩。

.经常深入感控高危科室、临床科室了解情况，督促科室落实各项医院感染预防和控制措施，提高执行力，发现问题及时协调解决。

.发生有医院感染暴发流行趋势时，及时向院长、分管副院长以及相关卫生行政部门请示报告，并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的预防和控制措施。

.对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把证件审核关，不合格产品严禁进入医院。

对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

.认真落实医院感染相关知识的教育与培训工作，包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、医院感染诊断、新技术规范解读等。

.定期开展手卫生知识与技能的考核，不断提高医护人员手卫生的依从性和正确率。

.开展医院多重耐药菌的目标性监测，有效的控制多重耐药菌的感染与传播。

.加强医院感染管理的质量考核，提高各项规章制度、操作规范的执行力。

.做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

.督查传染病患者消毒隔离制度的落实。

2.工作职责

.根据医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，制定、修改和完善医院感染管理科工作制度。

.负责预防、控制医院感染管理规章制度的落实情况的督查、考核和指导。

.按照《医院感染监测规范》开展各项监测工作，对监测结果进行分析汇总和反馈，按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息，针对监测中存在的问题提出医院感染预防控制措施并指导实施。

.负责医院清洁消毒灭菌、消毒隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、医院感染各项规范流程的督查和指导工作。

.负责指导和督查传染病患者的消毒隔离工作。

.负责医务人员预防医院感染职业卫生安全防护和职业暴露的相关知识培训并指导实施。

.负责医院感染暴发事件的报告、调查分析，提出有效控制措施并组织实施。

.负责医务人员预防和控制医院感染的相关知识的培训工作。

.开展全院多重耐药细菌的目标性监测和细菌耐药性分析，参与部分抗菌药物临床应用的管理工作。

.负责临床医护人员手卫生依从性和正确率督查和推进工作。

.负责消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证件的审核抽查工作。

.完成院领导交办的其他工作。

3.医院感染管理科人员组成

药学、护理、医学检验

4．医院感染管理科工作任务分工及职责

.科主任职责

4.1.1.在分管院长领导下负责本科的业务和行政领导工作。

4.1.2.负责制定全院医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案，提交医院感染管理委员会审定，并负责制定本科室年、月工作计划，组织实施本部门与检查本科各项任务指标完成情况；主持日常的监督实施工作。

4.1.3.掌握有关医院感染信息，参与对本院医院感染监测结果定期分析、总结反馈。

经常与科室取得联系，做好医院感染的监测、控制和预防工作，组织贯彻执行有关医院感染的各项法律、法规、标准操作流程。

4.1.4.负责科内业务学习，努力提高科室各级人员有关医院感染管理的业务水平。

4.1.5.组织召开医院感染管理委员会议，提出会议内容，布置准备会议材料。

.科员职责

主任领导下，做好有关医院感染管理的各项工作。

保洁人员进行院感知识培训和考核。

004医院感染管理培训考核制度

1.医院感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。

2.按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。

3.全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育。

医务人员全年不少于6学时，行政工勤人员全年不少于3学时。

4.对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。

5.医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。

全年不少于15学时。

6.临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。

7.医院感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。

8.医院感染管理科每半年对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。

及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。

005医院感染监测制度

1.医院感染病例监测

.各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。

.医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率≥50%。

.明确诊断后，由经治医生于24小时内填卡报告医院感染管理科，并且认真填写科室院感手册中“医院感染病例登记”。

.确诊为传染病的医院感染病例，尚需按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

.对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科“医院感染管理小组”一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，讨论后能确定的按本制度第三条的规定进行报告。

.医院感染管理科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行一到两项目标性监测。

.医院感染管理科及各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。

2.消毒灭菌效果监测

.对消毒、灭菌效果定期进行监测。

灭菌合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。

.按照要求对使用中的消毒灭菌剂、紫外线灯进行监测。

.各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜等）及其它消毒物品；应每季度进行监测，不得检出致病微生物。

.各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、等）、活检钳和灭菌物品每月进行监测，不得检出任何微生物。

.血液净化系统：

必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。

3.环境卫生学监测

环境卫生学监测：

包括对空气、物体表面、使用中的消毒液和医护人员手的监测。

医院应对手术室、重症监护病房／室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、血液透析室、消毒供应中心清洁区、治疗室、换药室等重点部门每月进行监测，普通科室每季进行监测。

当有医院感染流行、怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应随时进行监测。

006医院感染病例报告制度

1.依据《医院感染管理办法》修订本制度。

2.按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。

当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填卡报告医院感染管理科，并且认真填写科室院感手册中“医院感染病例登记”。

科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

3.医院应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。

.发现本科室出现医院感染流行趋势时，科室医院感染管理小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。

.主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。

.经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告县卫生局、县疾控中心。

.确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

4.医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。

所在地的县级地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。

省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：

例以上医院感染暴发；

.由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

5.发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

例以上的医院感染暴发事件；

.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

6.发生的医院感染属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

007多重耐药菌医院感染控制制度

近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。

目前常见的包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE），产生超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等，为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

一、建立对多重耐药菌的目标性监测、报告

1、检验科微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌应在检验报告上标注，填写《多重耐药登记本》，报告医院感染管理科。

2、医院感染管理科接到检验科微生物室报告后，到临床科室进行调查，填写《多重耐药菌病例监测表》，并指导科室做好接触隔离工作。

3、临床科室各科室医师在接诊感染性疾病患者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

对多重耐药菌检出阳性的患者及时下隔离医嘱，做好消毒隔离措施，若属于医院感染散发则于24小时内填卡报报告医院感染管理科。

4、医院感染突发事件发生医院感染暴发、特殊病原体或者新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，则按照《围场县医院感染暴发应急处置预案》的要求报告。

二、控制措施

临床科室根据回报的检验报告单结果，在MDRO患者的病例上贴接触隔离标识，由科室负责人负责病区内的MDRO患者的接触隔离措施的落实情况，感控医师和感控护士（护士长）应积极配合。

1、应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。

隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

2、设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。

3、进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。

当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后。

4、应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量。

最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

5、医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《围场县医院手卫生制度》

6、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。

预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。

离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

7、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。

其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。

8、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。

9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们作好准备，防止感染的扩散。

在把该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

接收部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。

10、病房应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。

使用过的抹布、拖布必须消毒处理。

11、感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

三、监督、处罚

医院感染管理科接到检验科微生物是的报告后，应及时到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。

对MDRO的患者进行追踪调查，直至解除隔离。

科室没有认真落实MDRO控制措施造成医院感染暴发，由科室承担相应的责任。

008多重耐药菌管理相关部门定期联席会制度

为了加强多重耐药菌医院感染预防与控制，体现多部门参与多重耐药菌管理，发挥各专业特点，根据等级医院评审条款要求，有效预防与控制多重耐药菌医院感染，现制定联席会制度如下：

一、联席会每季度召开一次，由院感科牵头，检验科、药剂科、医务科、护理部及发生多重耐药菌感染的科室负责人参加。

二、各部门反馈多重耐药菌监测情况，对存在的问题进行分析、反馈，并制定出各部门的整改措施，以达到质量持续改进。

三、根据临床监测工作开展情况，制定多重耐药菌预防与控制相关知识培训内容。

四、相关部门积极参加会议及培训工作，无故不参加者与科室绩效考核挂钩。

009多重耐药菌管理相关部门职责

一、检验科微生物实验室在多重耐药菌监测工作中的职责：

1、负责全院病原微生物的检测，准确判断多重耐药菌感染标本，并建立多重耐药菌感染信息登记本。

2、发现多重耐药菌电话通知院感科。

3、每月5日前汇总、分析前一月耐药菌趋势，不同病原菌的构成比：

（1）主要革兰阳性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

（2）主要革兰阴性菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。

（3）MRSA占金黄色葡萄球菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（4）泛耐药鲍曼不动杆菌和泛耐药铜绿假单胞菌的构成比及分离绝对数。

（5）VRE占肠球菌属细菌的构成比及分离绝对数，对抗菌药物的耐药率。

（6）主要革兰阴性细菌产ESBLs