护理文书质量标准.docx
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护理文书质量标准.docx
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护理文书质量标准(2017年)
受检科室:
检查时间:
检查者:
实得总分:
项目
质量标准
分值
得分
备注
体温单
1、正确规范记录和打印。
1
2、入院当日有血压、体重记录,每周至少一次体重记录。
3、按要求定时测量生命体征并于24小时内录入数据(各级医疗机构、特殊科室可根据需求增加疼痛记录项。
)
3
4、正确录入护理信息。
3
医嘱单
5、正确规范打印医嘱单,执行时间录入格式规范,排列顺序符合医疗文书书写逻辑。
3
6、手术、分娩、转科患者的长期医嘱单有术后医嘱、产后医嘱、转科医嘱、并划红线标识。
3
7、医嘱单与医嘱本内容一致。
1
医嘱本
8、及时正确规范打印医嘱本,按序排列装订。
3
9、医嘱执行时间及签名清楚规范。
1
10、作废医嘱处理格式符合要求。
5
11、三钩(医嘱转抄钩、临时医嘱执行钩、长期医嘱处理钩)处理正确。
1
12、次日临时医嘱标记清楚。
3
13、医嘱每班查对并签名。
1
14、有长期医嘱每周查对登记本。
5
15、皮试有结果及护士双签名。
5
护
理
记
录
16、及时、客观、真实、准确。
3
17、医学术语准确,无错别字。
1
18、眉栏填写正确,完整,无缺损。
1
19、护理记录适用范围:
(1)危重患者(病重、病危、特别护理患者)。
(2)非病危、病重的一级护理患者。
(3)病情发生变化及有监护需求的患者。
(4)手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者。
(5)医嘱需记录相应客观指标者。
(6)各专科有特殊要求者。
(7)有自杀倾向、行为异常、精神障碍者。
(8)其他按规定需要护理记录者。
5
20、记录频次:
(1)病危患者、特护患者应根据病情变化随时记录(病情平稳者至少每2小时记录1次,有医嘱时根据医嘱记录)。
(2)病重、一级护理患者可根据病情适时记录。
(3)医嘱需记录相应客观指标者,根据医嘱频次进行观察记录。
(4)手术、特殊检查、特殊治疗、特殊用药等患者等按照医嘱及病情进行观察记录。
(5)根据专科特点和要求进行观察记录。
(6)患者发生病情变化时,应当及时客观真实记录。
(7)所有记录的时间应真实准确。
5
21、特护患者有护理计划。
护理计划完整,具有可操性,项目齐全,有制定日期时间,停止日期时间,有责任护士、责任组长、护士长签名。
5
22、特别护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价,并与所制定的护理计划一致。
5
23.手术患者当日记录麻醉方式、手术名称、手术情况、(是否顺利、出血量等),重点记录患者返回病室时间、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况。
5
24、特殊用药时有效果观察记录;病情变化时,应及时报告医生,并有处理措施。
5
25、护理记录书写内容须与医生病历记录一致。
3
26、准确记录出入量(有医嘱者根据医嘱记录)。
医嘱需记录尿量和24小时出入量若无护理记录可直接将总量记在体温单上。
3
27、记录后应由具有职业资质的护士签名(签全名且自己清楚)。
3
28、输血护理记录规范,输血护理记录内容包括:
输血前、输血结束后生命体征;输入血液制品种类、血型、输血量、输血速度、输血开始时间、结束时间;输血时、输血15分钟后、输血中、输血毕有无输血反应。
5
护理执行单
29、治疗单、服药单、护理级别、饮食等执行单及时更新,且与医嘱一致。
5
其他
30、入院评估、压疮风险评估、转科、手术患者交接记录单、知情同意书等按规定记录。
5
备注:
1、护理文书质量总分100分。
2、应得总分=总分-未涉及项目分;实得总分=涉及项目得分总和。
3、护理文书质量得分率=实得总分/应得总分×100%。
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- 关 键 词:
- 护理 文书 质量标准
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