医院临床门腔静脉分流术手术方案及手术图谱.docx
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医院临床门腔静脉分流术手术方案及手术图谱
文档序号:
XXYY-SSTP-001
文档编号:
SSTP-20XX-001
XXX医院
门腔静脉分流术
编制科室:
知丁
日期:
年月日
门腔静脉分流术
PortacavalShunt
【适应症】
1.门静脉高压症患者合并食管下段、胃底静脉曲张并出出。
2.年龄50岁以下。
3.一般情况好,肝功能较好的患者,无腹水,无黄疽。
4.无其他重要脏器如心、脑、肺、肾功能障碍。
【术前准备】
1.肝功能受损者术前应予以改善,可给高蛋白、高热量、富含维生素、低脂饮食。
2.合并贫血、低蛋白血症患者,术前应输新鲜全血,或白蛋白、鲜血浆。
3.测定凝血酶原时间,可肌注维生素K
8mg,每日3次。
4.口服甲硝唑0.2mg,每日3次。
做肠道准备,一般术前3~5天开始。
5.术前需了解肾功能。
6.全身使用抗生素,术前3天开始。
7.准备足够的血液。
8.备皮。
9.插胃管。
【麻醉】
气管内插管全麻。
【体位】
平卧位,右腰背部加垫。
【手术步骤】
1.切口:
取右肋缘下切口(图1);亦可取右侧腹直肌切口,需要时可向右侧增做横切口。
2.探查、游离门静脉:
进入腹腔以后探查肝,观察硬化的程度,其次探查胆、脾、胰、肠以排除其他疾病。
探查以后,测量门静脉压力,于大网膜静脉插管测量(图2),可以进一步确定门静脉高压的程度。
若压力为3kPa或更高,适于手术。
若所测的压力较低,则不需做门腔分流。
用S状拉钩将肝向上拉,将横结肠向下拉显露十二指肠。
剪开十二指肠侧腹膜,此处因门脉高压的关系可以有较多的小静脉,所以要分段结扎,以防出血(图3)。
将十二指肠向内侧翻,显露出其后方的下腔静脉,小心剪开其外的纤维膜,暴露出一段下腔静脉(图4)。
继续向上分离至肝尾状叶。
尾状叶较大影响下腔静脉暴露时,可以切除一部分尾状叶(图5),结扎所有尾状叶处小静脉(图6)。
下腔静脉应显露出上至肝、下至右肾静脉。
3.游离门静脉:
分离肝十二指肠韧带,沿胆总管走行将韧带的右前缘浆膜纵行切开,分离出胆总管,用拉钩将胆总管向右侧拉开,显露其后方的门静脉(图7),小心分离门静脉,上至肝门、下至胰上缘(图8),小心分离下端门静脉周围的脂肪组织(图9),注意勿伤门静脉胰腺支。
取纱条或橡皮条穿过胆总管将其向左侧拉开,可以看到游离的门静脉和下腔静脉非常靠近(图10)。
4.门腔静脉吻合分流:
取2把无损伤止血钳将门静脉上、下两端夹住(图10),轻旋2把止血钳向左侧,显露出门静脉的后方。
一般情况门静脉和下腔静脉在右肾静脉入口处最靠近,因两者不是并行,因此门静脉上的切口要有一定倾斜度(图11),事先一定要设计好,以防吻合时致吻合口扭转,影响分流效果。
在门静脉上于设计好的位置切开门静脉,长度在1.5cm,将静脉壁切除一部分,使其呈椭圆形(图12)。
取心耳钳l把,于预先定好的下腔静脉夹住,切除和门静脉切口大小相同的静脉壁。
取5-0或6-0无创伤针线,先于两静脉切口上下两角处缝合,将线结扎在血管壁外(图13),然后将上端缝线连续缝合血管后壁,至下角时穿出血管壁和下角缝线打结(图14)。
然后再用下角缝线连续缝合静脉前壁,最终和上角缝线尾端结扎(图15),剪断缝线。
吻合完毕,先放开一把门静脉阻断钳,检查吻合口有无漏血,若无漏血,可将阻断钳、下腔静脉心耳钳都放开,可以发现下腔静脉内有门静脉血流涌入的现象,说明分流成功。
5.门腔端侧吻合术:
紧靠肝门将门静脉用7号线结扎(图16)。
因门静脉管径较粗,且压力较大,因此切断门静脉时需留有一定的静脉壁,一般距结扎线0.3~0.4cm将门静脉切断,远端用无创伤钳夹住(图17)。
近侧门静脉残端还要用4号线贯穿缝扎。
取心耳钳将下腔静脉夹住,于相应部位切除和门静脉口径相当的静脉壁,取5-0创伤针线2根,于下腔静脉和门静脉吻合口的上、下两角各缝1针(图17),打结在静脉壁外,然后用上角带针缝线连续缝合后壁,至下角和下角不带针缝线打结(图18),再用下角带针缝线连续缝合前壁,最终和上角不带针缝线打结,吻合完毕(图19)。
另外,还可以将远、近两侧门静脉断端分别和下腔静脉吻合(图20)。
6.关腹:
清理腹腔,清点器械、敷料,按常规关闭腹腔。
【术后处理】
1.取半坐位,注意监测血压。
2.持续吸氧。
3.静脉给予右旋糖酐40,口服双嘧达莫(潘生丁)、阿司匹林防凝。
4.静脉给予葡萄糖溶液和维生素B、C、K,适量输入白蛋白、鲜血浆。
5.肠蠕动恢复以后,停止胃肠减压,进流质饮食,但要控制蛋白质的摄入,一般开始每日小于30g,试患者的耐受力渐增加至每日50~75g,以防过量致肝昏迷。
6.全身用抗生素,以控制感染。
图1图2
图3
图4
图5
图6
图7
图8
图9
门腔侧侧分流术
图10
图11
图12图13
图14
图15
图16
图17
图18
图19
门腔双端对侧吻合分流术
图20
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