产科门诊诊疗常规.docx

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产科门诊诊疗常规

产科门诊诊疗常规

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产科门诊诊疗常规

1、人员与职责：

产科门诊由高年资产科医生及护士专门负责围产保健管理工作。

工作内容包括医疗、各种卡片管理、孕妇随诊、产后随访、宣教及围产统计工作。

2、产科门诊分类：

产科门诊设有产前检查、产科初诊、产科复诊、高危门诊、产前咨询和产前诊断、产后随诊。

3、检查时间：

分产前检查、产前初诊和产前复诊三个局部。

⑴、查尿hCG（+）或血B—hCG＞20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠，要求在本院产检并分娩者，进行产前检查。

⑵、完成产前检查者，进行产前初诊检查，包括建卡、填写产科专用表格、全面查体并核对预产期。

⑶、完成产前初诊者进入复诊阶段，正常情况下，妊娠28周以前每4周随诊一次，妊娠28—36周期间每2周随诊一次，36周以后至住院每周随诊一次。

⑷、产后检查在产后42—50天进行。

4、产前讨论：

每月末，由门诊及产科病房医师共同对下月预产期内伴有合并症或并发症的病历进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。

5、宣教制度：

孕期进行两次产前宣教，第一次于产前初检时，介绍孕妇须知并解答有关问题，第二次于妊娠36周左右进行，介绍产妇须知、如临产、分娩、产褥以及新生儿护理和喂养等问题。

建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次妊娠期营养指导课。

产前检查

一、概论：

1、查尿hCG（+）或血B—hCG＞20mIU/ml，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠，要求在本院产检并分娩者，进行产前检查。

2、测量根底血压和体重。

3、仔细询问月经史、既往史、家族史。

4、对早孕有其他合并症者，应请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并讨论妊娠过程中合并症的处理，如不宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其在知情同意的原那么上决定是否终止妊娠。

5、在妊娠11—13+6周左右作超声检查，测量胎儿CRL以核对孕周，出入量NT值进行常染色体非整倍体的早孕超声筛查。

NT≥3mm者转诊至产前咨询门诊。

6、妊娠11—13+6周超声检查正常者，继续产前检查。

⑴进行常规化验检查，包括血常规、尿常规、肝肾功、血型+Rh因子、输血全套。

⑵妊娠15—20+6周进行唐氏综合征母血清学筛查，筛查高危者，转产前咨询门诊。

⑶妊娠20—24周进行系统胎儿超声检查。

7、有遗传病家族史或有产前诊断指征的孕妇应转至产前咨询门诊〔上一级医院〕。

8、产科门诊一般保健内容详见表1—1.

二、产前初诊

1、完成产前检查者，进入产前初诊检查。

2、填写本院产前管理卡片一张，注明并发症、复诊日期、交产前管理归档。

3、按产科初诊表内容，详细采集并记录月经史、生育史、个人既往史及家族史。

进行全面查体、产科检查，并在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下进行骨盆测量。

4、一年以内未进行过TCT检查者在系统胎儿超声检查除外胎盘低置状态的前提下，进行骨盆测量同时行TCT检查。

5、妊娠24—28周期间行50g或75g糖筛查。

6、发现妊娠并发症或合并症者转诊至高危门诊随诊。

7、从妊娠20周开始，建议预防性服用铁剂。

视孕妇具体情况决定是否预防性补充钙剂。

三：

产前复诊

1、询问孕妇上次检查后的一般健康状况，按复诊表格工程进行检查和填写。

2、妊娠32周左右复查血常规。

3、妊娠30—32周行超声检查，了解FGR。

4、孕20周后每次检查均应查尿常规、测血压及体重，结果异常者，应注意随访。

5、妊娠28周起要求孕妇进行胎动计数，如发现胎动异常或听诊胎心异常应进行NST检查。

6、妊娠36周作进行NST检查。

7、妊娠32周时全面核对预产期、胎儿生长情况、孕妇并发症及合并症情况、各项化验结果、骨盆测量结果，对母亲胎儿进行评价。

8、妊娠38周进行超声检查，确定胎位、估测胎儿体重、再次对母胎进行评估，决定分娩方式。

四、产科门诊医疗、保健考前须知

1、孕妇第一次看产科门诊时就应核对预产期。

2、预产期的核对应将临床推算与超声推算结合起来。

⑴如果通过LMP推算的预产期和超声检查推算的一致，且超声检查推算结果的误差在超声检查所允许的范围，那么可以依据LMP来推算预产期。

⑵如果孕妇的月经不规律，或孕妇无法提供用于推算预产期的临床资料，那么依据超声检查来推算预产期。

用确定有清楚的超声检查以孕11—13+6周超声测量的CRL结果为主。

3、当20周之后，每次产科门诊均应检查尿常规检查，注意有无尿蛋白出现，如两次尿蛋白阳性，应进一步行24小时尿蛋白定量以及其他相关检查。

4、每次产科门诊均应测血压、体重。

5、从28周之后每次门诊均应测宫高、腹围、，如增长不满意，应注意除外FGR。

表1—1常规产科门诊一般保健

孕周

检查内容

考前须知

11—13+6周

超声〔NT、CRL〕，血常规、尿常规、肝肾功全套、血型+Rh因子，乙肝五项、HCV、HIV、RPR

超声检查：

CRL用于核对孕周，NT≥3mm应建议孕妇行CVS检查绒毛染色体核型，如染色体核型正常，孕16—20周应行超声检查心脏及肾脏有无畸形。

如Rh（-），参照“母儿血型不合〞

15—20+6周

唐氏筛查

参照“产前筛查和产前诊断〞

产前初检

上述检查结果均正常，进入初检、建档

第一次产前初检门诊作全面体格检查

第二次产前初检门诊作TCT检查并测量骨盆

20—24周

系统胎儿超声检查

1、如发现胎儿畸形，转产前咨询门诊

2、预防性补充铁剂

24—28周

50g或75g糖筛

参照“妊娠期血糖异常〞

30—32周

血常规、超声检查、估计胎儿体重

1、注意有无贫血；

2、超声检查估计套儿体重，如胎儿体重小于第十百分位，诊断FGR,收入住院

34—36周

NST检查、阴道拭子培养

如阴道拭子培养阳性，进行相应治疗后复查

如NST检查异常，及时住院进一步检查

38周

超声检查估计胎儿体重；评估有无头盆不称；确定分娩方式

40周

超声检查测量AFI，并进行NST检查

羊水过少者收入住院；

NST检查结果异常者收入住院

41周

住院引产

高危门诊

一、妊娠期高血压疾病

〔一〕、慢些高血压

1、晕早期应请心内科会诊，评估能否继续妊娠。

不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险向孕妇交代清楚，由其在知情同意的原那么上决定是否终止妊娠。

2、可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。

3、注意休息，低盐饮食。

4、妊娠20周后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期的可能。

发现异常情况，及时收入院进一步治疗或转上级医院

5、妊娠28周后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。

6、妊娠32周后酌情进行NST检查。

7、妊娠32周超声检查注意有无FGR,注意监测脐动脉S/D值，发现异常者及时住院进一步治疗。

〔二〕、子痫前期：

1、血压≥140/90mmHg、尿蛋白〔+〕者，入院进行病情评估并制定治疗方案。

轻度子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。

2、密切监测血压、体重、尿蛋白情况，发现异常者及时入院进一步治疗。

3、注意休息，低盐饮食。

4、出现头痛、视力模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。

5、妊娠28周后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。

6、妊娠32周后酌情进行NST检查。

7、妊娠32周超声检查注意有无FGR,注意监测脐动脉S/D值，发现异常者及时住院进一步治疗。

8、病情稳定者，择期收入院终止妊娠。

二、多胎妊娠

1、在妊娠8—12周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并根据绒毛膜性的结果向孕妇交代双胎的风险，充分履行知情同意原那么。

2、在妊娠11—13+6周行超声检查测定各个胎儿的CRL及NT值。

NT值异常者转产前咨询门诊。

3、对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者，至少每4周进行超声检查以评估胎儿状况。

超声结果异常者转产前咨询门诊。

4、注意监测血压、体重和尿蛋白，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。

5、妊娠28周后可以给予适当休息，预防早产。

6、无特殊情况者，妊娠36—37周住院，择期行剖宫产。

三、羊水过多

1、指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量＞2000ml，或大于相应孕周的第95百分位，或足月时AFI＞18cm.。

2、相对羊水过多指AFI＞18cm，绝对羊水过多指AFI≥24cm.。

3、行超声检查，除外胎儿畸形和多胎妊娠。

4、排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等因素。

5、轻度羊水过多通常无需处理，多可采用期待疗法，等待自然临产或破膜。

6、呼吸困难、下腹疼痛、行动困难这，需要住院治疗。

四、羊水过少

1、指羊水两少于400ml、或足月时AFI＜8.0cm，或AFI低于相应孕周的第5个百分位。

2、相对羊水过少是指AFI＜8.0cm，绝对羊水过少是指AFI≤5.0cm。

胎儿尿量减少通常是导致羊水过少的最终原因。

3、中孕期羊水过少；

⑴产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。

⑵各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。

⑶通常围产儿预后差。

⑷临床处理原那么：

首先明确羊水过少的原因

详细询问孕妇的情况，有无胎膜早破的征象。

检查是否发生胎膜早破，并留取阴道拭子培养。

行针对性超声检查：

测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。

4、孕晚期羊水过少:

发现羊水过少应急诊入院进行评估并行针对性超声检查和NST检查。

五、胎儿宫内生长受限〔FGR〕

1、认真核对孕产期。

2、常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢者应疑心FGR。

3、确认FGR者，应收入院进一步诊治。

4、在门诊随着的FGR患者，应酌情行NST检查，NST结果异常者，应收入院进一步诊治。

5、孕妇需要注意休息，左侧卧位，每日行胎动计数。

6、孕妇应适当增加营养，必要时由专科医生制定食谱。

六、产前出血

1、中孕期或晚孕期有阴道出血的孕妇应立即前往医院就诊。

2、注意监察有无宫缩或宫压痛，胎心变化，并复习病历有无宫颈糜烂、宫颈息肉、妊娠期高血压疾病等。

3、急查血常规、凝血时间和肝肾功等。

4、行急诊超声检查，注意了解胎盘位置以及有无胎盘后血肿。

如发现胎盘低置或前置或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。

5、孕28周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况及有无宫缩，如胎心异常或有宫缩，应入院进一步诊治。

6、如除外胎盘问题，应检查宫颈是否糜烂后有息肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。

7、仅有少量阴道出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。

嘱其每日行胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。

七、母儿血型不合

1、夫妇双方均应查血型及Rh因子。

2、孕妇为Rh〔-〕，丈夫为Rh〔+〕者，每4周做一次间接coombs试验，阳性者应检查抗D抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性及严重性。

3、如间接coombs试验均为阴性可在孕32周左右注射抗D球蛋白一支。

4、应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声检查异常者，应住院进一步诊治。

5、妊娠28周后每日胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。

6、妊娠36周左右向医务科申请备Rh〔-〕血或建议专上级医院生产。

7、择期住院生产。

八、妊娠合并心脏病

1、早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。

2、如可以继续妊娠，那么应限制盐，预防感冒、防止劳累及情绪冲动。

3、每次检查均应注意有无早期心衰征象。

4、心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监护。

5、有心衰征象者立即这样治疗。

6、心功能Ⅰ—Ⅱ级者，孕36周入院，多科会诊后择期终止妊娠。

7、孕妇为先心病这，孕20~24周时应行超声心动图检查以排除胎儿心脏畸形。

九、甲状腺功能异常

1、孕早期请内分泌科会诊，决定能否继续妊娠。

2、孕期在产科和内分泌科共同随诊，调整治疗用药。

3、妊娠32周后酌情行NST检查。

4、择期入院生产。

5、病情严重或胎儿情况异常者须及时住院治疗。

十、糖尿病

1、所有非DM孕妇，应在孕24~28周常规进行50g或75gGCT筛查。

2、具有GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时及应行50gGCT筛查，结果正常者，孕24周后复查75gGCT.

3、GDM高危因素：

⑴孕妇方面“肥胖、高龄、多囊卵巢综合征患者。

⑵产科病史：

巨大儿史、GDM史、不明原因复发性流产史、胎儿畸形史、胎死宫内史、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史。

⑶本次妊娠：

早孕期空腹尿糖阳性、反复尿糖阳性、巨大儿、羊水过多、屡次妊娠。

⑷DM家族史。

⑸40%~50%的GDM患者并没有明显的高危因素。

4、50g血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）为50gGCT异常，应进一步行75gOGTT试验明确是否为GDM。

5、50g血糖≥710.6mmol/L（190mg/dl）者，应收入院查血糖谱，血糖谱异常者诊断GDM，血糖谱正常者行75gOGTT试验明确是否为GDM。

6、确诊GDM这，孕期应在营养科或内分泌科指导下控制饮食。

7、超声检查：

孕20~24周行系统胎儿超声检查，除外胎儿畸形；孕28周之后每4~6周复查一次B超，监测胎儿发育、羊水指数、胎儿脐血管血流。

血糖控制不满意者应行胎儿超声心动图检查，除外先天性心脏病。

8、注意子痫前期、羊水过多、巨大儿等并发症的发生并及时处理。

9、妊娠28周后每日行胎动计数，妊娠32周后酌情行NST检查。

10、所有GDM患者都应在预产期钱住院分娩。

分娩时机的选择应权衡胎儿合并症和胎儿肺成熟情况而定。

11、产后评估：

⑴GDM孕妇应在产后6~8周复查FBG和2小时的75gOGTT试验，以除外显性糖尿病，界值见表1—2.

⑵如果到达或超过该界值，那么可以诊断为2型糖尿病。

表1—2产后糖耐量试验的界值

服75g葡萄糖后的时间

非糖尿病

糖耐量受损

显性糖尿病

FBG（mg/dl）

＜100

100~125

≥126

2小时血糖〔mg/dl〕

＜140

140~199

≥200

十一、妊娠合并系统性红斑狼疮

1、系统性红斑狼疮〔SLE〕患者在孕前应咨询免疫内科师能否妊娠。

2、首次就真时就应请免疫内科会诊，评估能否继续妊娠。

3、孕期在产科和免疫内科共同随诊，并调整治疗用药。

4、早孕期的实验室检查包括：

血常规、尿常规、肝肾功全套、

24小时尿蛋白定量、SLE相关的免疫指标检查。

5、中孕期应复查血常规、尿常规、肝肾功全套、24小时尿蛋白定量。

6、每次产检均应注意有无狼疮活动的迹象。

7、孕20周后滴定期超声检查以监测胎儿生长发育情况。

8、抗SSASSB抗体阳性者，应行胎儿超声心电图检查，评估有无潜在心脏传导受阻。

9、晚孕期根据临床具体情况行胎儿监护，最早可以从孕32周开始酌情行NST检查。

10、如合并FGR，应行胎儿多普勒检查，评估胎儿有无宫内缺氧。

11、妊娠36周入院会诊，适时终止妊娠。

12、病情严重或胎儿情况异常者，须立即住院或转院。

13、产后复查早孕期建议的实验室检查。

14、狼疮活动的诊断：

大多数狼疮活动是依靠临床表现诊断的，如患者出现发热、不适合淋巴结病等。

实验室检查发现补体C3和C4水平下降，尿常规出现红细胞，或白细胞多于20个/高倍视野或出现细胞管型，抗dsDNA抗体滴度升高、溶血性贫血、血小板和〔或〕白细胞减少。

产后检查

1、产后检查日期为产后42~50天内由产科和儿科医师对母婴分别进行检查。

2、详细逐项填写产后记录。

3、产后恶露不净的处理：

⑴外阴消毒后行盆腔检查，注意恶露性质，疑有感染者行宫颈细菌拭子培养检查。

⑵注意有无组织样物堵于宫口，如有那么应取出送病理检查。

⑶检查子宫大小及宫旁有无压痛。

⑷子宫复旧差者应查血常规，疑似有炎症这给予抗生素。

⑸查血B—hCG

⑹化验正常者可给予宫缩剂，如益母草膏，以及一般止血药。

⑺医嘱产妇1~2周后复查。

4、剖宫产后产妇，注意检查腹部伤口愈合情况。

5、妊娠高血压疾病患者，于产后6周随诊时建议于产后12周测量血压，明确最终诊断，如血压≥140/90mmHg,那么可诊断慢性高血压，应转内科治疗。

产科急诊接诊

一、先兆临产或临产

1、凡在本院行系统产检者，详细复习病史，注意有无妊娠并发症或合并症，询问产兆情况。

2、非本院产钱检查这，要详细理解妊娠经过和病理情况。

3、测量血压、脉搏，观察有无水肿，检查胎位、胎心音、胎先露及宫缩，妊娠32周以上者行胎心监护。

除外产前阴道出血疑有胎盘前置，应行阴道检查，了解宫颈、宫口、胎膜及胎先露上下等。

4、超声检查，了解胎儿情况。

5、疑有胎膜早破者应行Ph试纸检测，无论结果如何，均应收入院处理，嘱孕妇保持平卧位。

6、凡属病理妊娠或有合并症的孕妇，病情重或母儿有危险的应住院或转上级医院。

7、确认临产者，应入院待产。

二、临近分娩

1、临近分娩者，接诊医师应陪同产妇尽快进入产房，并做好运送途中准备。

2、来不及送入产房分娩者，立即准备在急诊室内消毒接生，并通知上级医生和儿科医生到场协助。

三、来院前或来院途中分娩

1、于急诊室内用碘酒、酒精将脐带消毒后剪断，断端进行热处理。

2、胎盘未娩出者，外阴冲洗消毒后协助胎盘娩出，并按第三产程常规处理。

3、会阴撕裂者行修补术。

4、给予抗菌药物预防感染。

5、未经消毒即分娩者，给予破伤风抗毒素注射。