藏区问卷.docx

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藏区问卷

第一部分名簿卡

调研地址：

省市/州区（县）乡（镇）村

调查员：

调查时间：

年月日问卷编号：

受访者：

联系电话：

1.2018年全村大概有多少人口？

_______人，其中贫困人口_______人，常住人口______人

2.2017年全村的贫困人口有_________人，是否有返贫人口_________人（如果没有，请填写“0”；如果有，请追问主要返贫原因____________________________________________

3.2017年全村外出打工人员占比例_______%；2018年全村外出打工人员占比例________%

4.本村是否有小学？

_______；是否有中学？

________；是否有村诊所？

___________

5.本村是否有寺庙？

_______，寺庙及宗教活动场所数量_________；全村具有宗教信仰的人数占比_________%；本村是否通电信网络？

_____；是否有乡村公路？

_____

6.全村耕地面积________亩

7.本村贫困户建档立卡的标准：

__________________________________________________

_______________________________________________________________________________

8.2018年全村年人均收入___________元；2017年全村年人均收入______________元

9.受访户户主姓名_________；民族_____；年龄_____；性别_______

10.受访（者/户）是否为建档立卡贫困户：

是__________；否__________

-如果是，受访（者/户）建档立卡为贫困户的时间是：

________________年

-如果是，主要致贫原因（可多选，填写时请按照主次原因，依次注明）________

（1）病残原因

（2）技能欠缺（3）生活资源缺少（条件恶劣）（4）缺少资金

（5）缺少产业或市场（6）不太想干事情（7）家庭人口负担重（8）文化水平低

（9）其他（请写明：

________________________________）

第二部分家庭人口统计学

为所有家庭成员填写下来，以此顺序：

受访者最先，其配偶其次，然后是其他人。

家庭成员主要是指直系亲属，或实际上一起居住、共同生活的家人（同一屋檐）

ID

编码

姓名

（不一定要写全名，但要能区分，如王老大，老二）

11.性别

男…1

女…2

12.婚姻状况

从未结婚…….1

已婚……………2

离婚/分居……3

鳏寡……………4

其他……………5

（说明_____）

注：

未领结婚证但自称结婚，也能算是已婚

13.年龄

（岁）

14.居住方式

独居…………1

与配偶一起…2

与子女一起…3

与配偶及子女一起居住………4

与孙子女住…5

其他…………6

（说明_______）

15.与户主关系

户主………….1

配偶………….2

儿女………….3

孙子女………4

兄弟姊妹……5

父母…………6

岳父母………7

其他亲戚……8

其他非亲戚..9

（说明_______）

16.主要职业（生计）

农牧民……………1

乡镇企业工人……2

乡村教师…………3

农民工……………4

经商*………………5

待业打临工……6

其他………………7

（说明：

______）

注：

如果是已经处于养老状态（即60（含）岁以上），请在“其他”里说明

17.

是村干部么？

是…1

否…2

18.您家目前享有哪种扶贫救助政策？

低保或特困………1

医疗救助…………2

住房救助…………3

搬迁………………4

生产就业…………5

教育培训…………6

其他____________

19.您家主要劳动力都居住在家吗？

在……1

不在…2

20.如果有外出打工，外出有几个人？

（直接填写数字）

H01

H02

H03

H04

H05

H06

H07

21.您家里劳动力有______个，男性有______个，女性有______个

22.您家劳动力是否有一定的技能__________？

（有具体技能可以写出）

（1）没有技能

（2）有经验（3）有特殊的技能（4）有现代经营技能

23.您家去寺庙的频率是__________？

（1）从来不去

（2）很少去（3）每年去一次（4）特别的宗教节日去

（5）每月去一次（6）每周去一次（7）每周去一次以上

24.您家是否喜欢参与抽奖__________？

（1）是

（2）否

25.2017年和2018年您家是否缺粮食？

（1）是（__________年）

（2）否（________年）

26.您家用的主要能源是什么？

（用量最多的2种）

（1）煤气或天然气

（2）电（3）薪柴（4）煤炭（5）沼气（6）其他________

27.您家参加了什么专业技术协会吗？

（例如果树协会、牦牛协会等）

（1）有

（2）没有

第三部分主要家庭财产、收入和消费

28.主要财产

1.您家共有土地多少亩？

______________________

2.您家土地质量、土壤肥力（）

（1）很差

（2）比较差（3）一般（4）比较好（5）非常好

3.您对您家土地水利、灌溉方面的满意度（）

（1）很不满意

（2）比较不满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

4.您家共有人用房屋多少间？

（不包括牲畜圈等）_________

5.您家的房屋是砖混结构吗？

（1）是

（2）否（是__________结构）

6.您家有多少头牦牛？

2017年_______头；2018年________头

7.您家有耕牛吗？

（1）是

（2）否

8.您家有机动车吗（含摩托车）？

（1）有

（2）没有

9.您家有电视机吗？

（1）有

（2）没有

10.您家有电话（含手机）吗？

（1）有

（2）没有

11.您家有电脑吗？

（1）有

（2）没有

29.家庭收入

1.2017年您家的种植业（含粮食、经济作物和林业等）收成价值多少元？

_________________________

2.2017年您家养殖收入（牲畜和特种种养植）多少元？

_________元

3.您家同时兼职做生意吗？

（比如虫草、菌、特产等）

（1）是

（2）否

4.如果是，从生意中得到多少利润？

___________元/年

5.2017年您家从房屋和土地租金中收入多少？

___________元/年

6.2017年您家外出打工的劳务工资（含村干部的工资）收入是多少元？

__________元/年

7.同本村其他户相比，您认为您家富裕程度？

（1）穷

（2）平均水平（3）富（4）不知道

8.在住房、养老、看病和教育等问题中，什么是您家目前最担心的？

________________________________

9.您家的主食是__________________

10.您家的主要肉类产品是_________（请记录频率最高的两种肉类）

11.您家每天都吃鸡蛋吗？

________

12.您家主要的蔬菜类型______________

（请记录频率较高的两种）

30.2017年家庭生活消费项目

消费金额（元）

1.食品、饮水和饮料（包括把自家粮食折算成现金部分、饮酒等）

2.衣着服装

3.房屋居住（含房屋室内外装修，但不包括建房）

4.家庭设备、用品及服务（含家用电器、家具和类似理发等服务）

5.医疗保健（购买体育用品和保健品）

6.交通费

7.通讯费

8.文化

-成年人的技术培训/年

-子女教育总支出/年

9.娱乐用品及服务（购买DVD、磁带、看电影、旅游等）

10.其他商品和服务（用于宗教信仰方面的支出）

11.户主平均每月吸多少包烟？

_________包（大概_________元）

12.户主平均每月喝多少酒？

__________斤（大概__________元）

13.您家购买牦牛险？

（1）买

（2）没有买（原因____________________）

14.保费每年多少？

________元/年

15.2017年牦牛是否发生损失？

________；共损失多少钱？

_____元

16.保险公司补偿多少？

___________元

31.您家距离县城的距离（km）_________。

32.您对到乡镇路况的满意度_________。

（1）很不满意

（2）比较不满意（3）一般（4）比较满意（5）很满意

33.如果您家子女有婚嫁，您是否会以牦牛做彩礼或嫁妆？

（如果回答“不会”或“其他”，请跳到下一个部分）

（1）会

（2）不会（3）不确定（4）不知道（5）其他_______

34.您认为牦牛作为嫁妆或彩礼的话，大概需要多少头？

____________头

35.如果有其他选择（比如现金、房产、家具或汽车等），您还会以牦牛做彩礼或嫁妆吗？

（1）会

（2）不会（3）不确定（4）不知道

36.如果请您在牦牛与其他理财产品上（比如股票、存款、证券、基金等）选择，您会选择？

（1）牦牛

（2）其他理财产品（3）两样都想要（4）随便，不确定

第四部分微型金融部分

（一）小额储蓄服务

1.2017年，您家有__________张银行卡（包括储蓄卡、信用卡）在使用？

2.2017年，您家银行卡开通了以下哪几种功能？

__________（多选题）

（1）手机银行

（2）网上银行（3）短信余额提醒

（4）没有开通上述任何功能（5）其他（请注明）

3.2017年，您的收入中有__________比例的结余资金用于储蓄？

（1）5%以下

（2）5%-15%（3）16%-30%（4）31%-45%（5）超过45%

4.2017年，您的结余收入主要用于__________？

（1）储蓄

（2）还债（3）投资，从事商业活动（4）扩大农业经营规模

（5）寺庙捐助（6）其他（请注明）

5.通常情况，您若有结余收入，主要存放在__________？

（1）家里

（2）亲戚、朋友（3）正规金融机构（比如银行）

（4）村级资金互助合作社（5）宗教组织（比如寺庙）（6）其他（请注明）

6.2017年，您2017年是否有去银行等正规金融机构存款？

是__________；否__________

7.a如果有去银行存款，2017年大概去银行存过__________次款？

7.b如果未曾去存款，请问具体原因是__________

（1）对正规金融机构存款的程序不熟悉

（2）家庭传统的文化观念里没有去银行金融机构存款的意识（3）与银行等金融机构的距离太远（4）银行工作人员服务态度不好

（5）其他（请说明）__________

8.您对金融机构提供的存款服务满意程度评价是？

__________

（1）非常不满意

（2）比较不满意（3）一般满意（4）比较满意（5）非常满意

（二）小额贷款服务

9.目前您家有银行贷款吗？

有__________，没有__________

10.除了银行贷款外，目前您家还有没有从其他渠道借过钱？

有__________，没有__________

若选择“有”，回答11

11.主要通过哪些非银行渠道借钱？

__________

（1）亲朋好友

（2）专合组织（3）寺庙（4）政府扶贫项目（5）其他渠道

12.您是否听说过小额贷款吗？

是__________；否__________

注意：

若12题选择否，直接跳至14题继续回答。

13.如果听说过，您是通过以下哪种渠道获得信息？

__________（可多选）。

（1）扶贫工作人员

（2）亲朋好友（3）村干部宣传

（4）其他组织人员（如：

企业、合作社）（5）报刊/杂志/收音机

（6）电视新闻/手机新闻（7）其他（请说明）__________

14.您是否需要小额信贷资金__________？

（1）不知道

（2）不需要（3）需要（4）很需要

15.如果需要小额信贷，实际需要的资金额度是多少__________？

16.2015-2017年您是否申请到了小额信贷__________？

（1）没得到

（2）得到了部分信贷（3）得到了而且全部满足实际需求

注意：

若16题选择得到了，回答17至28题；否则，则跳至29题继续回答。

17.若申请过小额信贷，请将相关信息填在下表中：

序号

1

2

3

4

5

6

申请时间

贷款来源

贷款项目名称（是否为政府的扶贫项目）

利率（%）

期限（月）

除利息以外的费用（元）

获得的贷款数额（万元）

未还金额（元）

18.您获得小额贷款资金担保主要方式是__________（可多选）。

（1）个人信用担保

（2）小组联户担保（3）政府担保（4）寺庙担保

（5）其他组织担保（如：

企业、合作社）（6）土地经营权抵押

（7）房屋产权抵押（8）林权、养殖水面抵押（9）农机设备以及其他家庭财产抵押（10）未来收货的农产品收益质押（11）其他（请说明）__________

19.您申请的小额贷款主要用于_________（可多选）

（1）还债

（2）消费（3）用于农业或畜牧业

（4）寺庙捐助（5）做生意（6）建房（7）看病

（8）教育或参加培训（9）习俗或人情支出（10）其他（请注明）

20.您申请的小额贷款对您的生活以及生产活动是否有较大的改善作用？

（1）改善非常小

（2）改善比较小（3）改善一般（4）改善比较小大（5）改善非常大

21.您对当前提供小额贷款机构的服务满意程度评价是？

__________

（1）非常不满意

（2）比较不满意（3）一般满意（4）比较满意（5）非常满意

22.若是不满意，请问原因是？

__________

（1）利息太高

（2）从其他借款渠道更容易获得借款（3）申请手续太复杂

（4）贷款附加的条件太多（5）银行工作人员服务态度不好（6）贷款审批手续时间太长

（7）贷款额度太小不能满足需要（8）其他（请说明）__________

23.您对小额信贷产品申请和使用的便利性评价？

__________

（1）非常不满意

（2）比较不满意（3）一般满意（4）比较满意（5）非常满意

24.若是不满意，请问原因是？

__________

（1）申请手续太复杂

（2）贷款附加的条件太多（3）银行工作人员服务态度不好（4）贷款审批手续时间太长（5）贷款额度太小不能满足需要（6）其他（请说明）__________

25.您对小额信贷产品审批的及时性评价？

__________

（1）非常不满意

（2）比较不满意（3）一般满意（4）比较满意（5）非常满意

26.若是不满意，请问原因是？

__________

（1）申请手续太复杂

（2）贷款附加的条件太多（3）银行工作人员服务态度不好（4）贷款审批手续时间太长（5）贷款额度太小不能满足需要（6）其他（请说明）__________

27.您是否认为银行提供的贷款和政府给的补贴是一样的？

是__________否__________

28.如果遇到经济来源不足，但是需要到期还款的情况，您首先考虑的第一还款对象是__________，第二还款对象__________，第三还款对象__________，第四__________

（1）政府扶贫贷款

（2）银行个人信用贷款（3）小额贷款公司（4）寺庙

29.若没有申请过小额贷款，请问原因是？

__________（可多选）

（1）不需要贷款

（2）没有人际关系（3）利息太高（4）没有被评为信用户

（5）从其他借款渠道更容易获得借款（6）申请手续太复杂（7）贷款附加的条件太多

（8）距离太远（9）银行工作人员服务态度不好（10）贷款审批手续时间太长

（11）借了担心还不了（12）贷款额度太小不能满足需要（13）对贷款不了解

（14）从其他借款渠道可以获得更低利息的贷款（15）其他（请说明）__________

30.若29题不选择

（1），请问您目前需要借款的额度是__________（元），预期的利息是__________（%，年利息），预期借款的期限是__________（月）。

31.若没有听说过小额贷款，请问您对“小额贷款”必要性评价是？

__________

（1）非常不必要

（2）比较不必要（3）中立（4）比较必要（5）非常必要

（三）小额支付服务

32.2017年，您通常采用以下哪几种方式进行转账/支付/汇款？

（多选题）

（1）现金

（2）银行柜台（3）自动提款机（4）转账电话（5）POS机（6）手机银行

（7）移动支付（支付宝、微信等）（8）网上银行（9）其他（请说明）__________

33.上述转账/支付/汇款方式，您使用最频繁的方式是

34.2017年，您对当前的转账/支付/汇款方式的满意程度评价是__________？

（1）非常不满意

（2）比较不满意（3）一般（4）比较满意（5）非常满意

35.上述转账/支付/汇款方式对您当前的生活以及生产活动是否有较大的改善作用？

（1）改善非常小

（2）改善比较小（3）改善一般（4）改善比较小大（5）改善非常大

（四）涉农保险服务

36.日常生活中，您最担心以下哪些风险：

（多选，请按重要性进行排序）_________。

（1）农业灾害

（2）假种子、假农药（3）农产品价格波动（4）土地经营权变更

（5）房屋、财产丢失或破坏（6）家庭遭受疾病或意外事故（8）养老

37.您认为在农业生产中，遭遇农业灾害损失程度大小，请打分_________。

（1分代表损失的程度非常小，9分代表程度非常大）

（1）1分

（2）3分（3）5分（4）7分（5）9分

38.您有没有采取措施以减轻灾害对产量的影响？

_________

（1）没有

（2）有，采取的主要措施是：

39.灾害发生之后，您将通过何种筹资渠道，来开展第二年的农业生产？

（1）保险理赔

（2）政府救济（3）动用存款（4）向亲朋好友借

（5）银行贷款（6）其他，比如_________

40.您目前参加的涉农保险项目有（可多选）：

_________

（1）农业保险（种植+养殖）

（2）农房保险（3）农机保险（4）其他（5）无

41.您购买过农业保险吗？

（包括种植业保险、养殖业保险；政策性农业保险、商业性农业保险等。

险种包括但不限于农产品保险、生猪保险、牲畜保险、奶牛保险、牦牛保险和藏系羊保险等）_________，如果没有购买，主要原因是（可多选）：

_________。

（1）不知道

（2）国家灾后救济（3）不信任保险公司（4）保费太贵（5）赔付太少

如果有购买，您购买的是哪种农业保险？

_________（种植/养殖，注明具体险种）

每单位保费支出：

种植_________/亩；养殖_________/头。

近5年购买了_______次，平均每年保费支出约________元。

42.您为什么购买农业保险（可多选）_________？

（1）因为了解到农业保险是减少灾害损失的有效方法

（2）因为村里要求统一投保

（3）因为国家提供保费补贴（4）因为相关企业要求投保并垫付部分保费

（5）因为看到别人投保农业险后得到的好处（6）因为经常发生灾害

（7）其他，比如________________

43.您购买农业保险的方式_________？

（1）村里统一购买

（2）通过所参加的合作组织购买（3）保险公司上门推销（4）自行去保险公司购买

44.您今年购买农业保险了吗？

______________

（1）买了

（2）没有买

45.您明年会继续购买吗？

_____________

（1）会

（2）不会

46.您知道农业保险有中央和地方政府的保费补贴么？

（1）明确知道补贴比例

（2）知道但不清楚比例（3）不知道

47.理赔程序是否复杂？

（1）非常复杂

（2）比较复杂（3）一般（4）挺容易（5）非常容易

48.保险公司赔付能弥补多少损失？

（1）10%-30%

（2）30%-50%（3）50%-80%（4）80%以上

49.您对当前农业保险产品保障额度的评价？

（1）满意

（2）一般（3）偏低（4）非常低

对农业保险的需求及负担能力调查（种植问50、51；养殖问52、53）

50.您最需要提供以下哪种保障的种植业保险？

（1）成本

（2）产量（3）收入（4）价格

51.如果交的保费越多，赔付比例越大（即得到的赔款越多），您最多愿意给一亩地交多少钱保费？

（1）10元或以下

（2）10-20元（3）20-30元（4）30元以上

52.您所需要的养殖业保险品种是？

（1）奶牛

（2）能繁母猪（3）育肥猪（4）牦牛（5）藏系羊（6）其他

53.如果交的保费越多，赔付比例越大（即得到的赔款越多），您最多愿意为一头牲畜交多少钱保费？

（1）10元或以下

（2）10-20元（3）20-30元（4）30元以上

（五）金融知识

54.同等条件下，有抵押品的贷款利率是高于还是低于无抵押品的贷款利率？

__________

（1）高于

（2）低于（3）不知道

55.欠银行的钱是否影响个人信用？

________

（1）不会影响个人信用

（2）会影响个人信用（3）不一定（4）不知道

56.下列投资方式中，您认为以下那种投资方式的风险最大？

__________

（1）银行储蓄

（2）股票投资（3）人寿保险（4）房产投资（5）不知道

第五部分健康与医疗保障部分

接下来我们问一些与您健康状况相关的问题

1.您觉得您的健康状况怎么样？

（1）很好

（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好

2.您的身高是________；您的体重是__________

3.您或家里直系亲属是否有残疾？

（如果回答“有”，请回答第4题；否则，跳到第5题）

（1）有

（2）没有【如果是直系亲属，请标注：

】

4.如果有残