C3重点部门检查表文档.docx

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C3重点部门检查表文档

叙永县叙永镇卫生院关键环节及重点部门监管记录表

科室：

急诊科检查时间：

检查科室：

医务科

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

抢救车管理

交接班清楚有登记

定点放置

清洁完整，无尘无血迹

各种器械功能良好

无菌物品消毒日期清楚并有效

各种标签清楚

每二周护士长检查一次有记录

抢救物品

喉镜、手电筒功能完好，有备用电池

气管插管型号齐全、有管芯

开口器、拉舌钳清洁有套

压舌板、牙垫、口咽通气管齐全

简易人工呼吸皮囊完好无血迹

各类注射器、留置针齐全

血管钳、胶布、电极片齐全

抢救仪器

除颤仪功能完好，保持充电状态

吸氧装置齐全完好

负压装置齐全完好

监护仪功能完好

抢救操作

熟悉抢救车内的药物

熟悉抢救车内的物品及位置

熟悉抢救程序

无护理并发症（褥疮、烫伤、坠床）

做治疗护理时应使用窗帘（保护隐私）

及时解决病人的各种问题

儿童、昏迷、老年、精神失常病人有安全措施

其他

制度落实

护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施

科室质量控制会议1次/月有记录（包括安全医疗讨论内容）

按规定建立患者病历、执行急诊患者院前急救制度、急诊患者评估、治疗制度及流程

各类急救物品清点并记录

消毒、无菌物品无过期

医疗仪器按规定检查，并有记录

危险物品贮藏和使用符合要求

急救病人按标准预防要求处理，医护人员职业防护用品使用正确规范

科室负责人签字年月日

叙永县叙永镇卫生院关键环节及重点部门监管记录表

科室：

手术室检查时间：

检查科室：

医务科

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

科室管理

科室业务学习2次/月有记录

科内物资请领有计划并保持管理有序

制度和操作规程保持有效并定点放置

意外事件登记、讨论、记录并及时上报

有员工档案并包括：

1）工作职责

2）继续教育和岗前培训完成情况

3）试用期、年度和临时工作评价

4）部门内培训记录

5）岗位所需的特定资格证书

设施管理

有麻醉设备检查并记录

使用经政府管理部门许可的麻醉仪器、物品和药物

麻醉设备定期检查、维护、预防性保养并有记录

仪器设备外观洁净无尘

新设备使用前须监测并培训员工

各种医用气体标识清楚

根据院感规定处理各种麻醉后用物

对已知传染病人根据院感规定作好消毒处理

污染物品与清洁物品分开放置

无菌物品包装规范、完整，无过期物品

冰箱清洁无霜、无过期药品

医用冰箱无私人物品

药物冰箱有温度记录每班一次

制度和工作流程手册

部门安全计划

突然紧急事件处理预案

化学危险品安全使用手册

感染控制程序

手术患者身份确认制度

手术部位标志

手术患者术前、术后交接程序

麻醉复苏室管理规程

手术安全核查制度

中、深度镇静管理程序及制度

患者术后自控镇痛泵管理

消防安全

所在部门有紧急时间疏散预案

安全疏散路线图张贴于醒目、合适的位置

储存物品堆放高度至少低于消防喷淋50厘米

走廊通道和防火门无任何障碍物阻挡，走廊门和防火门都能关紧

紧急出口标志清晰完好、无任何障碍物遮挡

灭火器、消防栓、报警装置处无障碍物堆放

灭火器定位放置并有效

有害物质处理

盛放有害物质的容器标识清楚，不同废物分开放置

锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4

危险物品储存和使用符合要求

质量改进活动

员工具有质量改进活动的基本知识

员工知道科内正在开展的质量改进活动

科内有定期开展的质量改进活动

科室负责人签字：

年月日

叙永县叙永镇卫生院关键环节及重点部门监管记录表

科室：

内窥镜室检查时间：

检查科室：

医务科

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

科室管理

隔离病人安置妥当

消毒、无菌物品无过期

活检钳、镜子消毒符合要求

使用后活检钳数量与病人活检人次相匹配

锐利容器放置妥当，内容物不超过3/4

不同种类的废物按规定分开放置

医疗仪器按规定检查，并有记录

内镜清洗、消毒、贮藏和使用符合要求

药品管理

急救药品定位、定量、加锁并登记，每天清点

急救药品定位、定量、加锁并登记，每天清点

病房环境

灭火器定位放置并有效

走廊通道和防火门无障碍物，走廊的门能自动关闭

水电供应正常，无渗漏

喷淋装置下方50cm内无遮挡物

物品不可以直接放在地板上

护士素质

护士知道紧急情况下自己的角色

护士知道怎样处理和报告意外事件

护士知道怎样查阅制度和操作规程

护士知道火灾发生时的角色

护士知道停电情况下的应急处理

护士理解病人的姓名、诊断、检查部位和过敏史

护士掌握镇静病人的管理

护士明确术中配合，能做出应急处理

熟悉抢救车内的药物

熟悉抢救车内的物品及位置

护理技术操作（无菌操作、急救技术等）

其它

病人护理

病人隐私得到保护

检查前按照要求评估病人

检查前向病人/家属做好术前教育

镇静病人按要求进行监护

操作前、后拉起床栏

用药后有记录

卧位舒适、安全

标本信息完整（病人姓名、病历号）

标本送检有签收记录

不安全隐患

科室负责人签字：

年月日

叙永县叙永镇卫生院关键环节及重点部门监管记录表

科室：

产房检查时间：

检查科室：

医务科

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

制度落实

护士长行政查房1次/周，有记录和处理措施

护理查房1次/月有记录

有产房工作制度，助产士岗位职责，护理常规及专业技术规范

有突发事件的应急预案突出专科性，对应急预案有培训

护理人员知晓制度、规范、岗位职责、突发事件的应急预案或流程与职责要求

对科室制度落实成效与突发事件演练效果有评价和持续改进的具体措施

医疗仪器有专人保管、检查，记录

护理人力资源、工作质量及设备管理

产房实施责任制护理，对孕产妇进行基础护理、胎心监护、产程观察、急危重孕妇处理、新生儿处理等，保证母婴健康、安全

对落实产房护理人员配置与能力有评价与持续改进具体措施

护理人员知晓质量与安全管理主要内容与履职要求

有护理专项质量管理考核记录标准、培训及记录安全措施落实到位

有产房护理规范，新生儿窒息复苏护理质量专项考核标准，有相关培训，并进行考核

有新生儿安全管理制度，并培训，与母婴病区、保卫科联合每年进行一次新生丢失应急演练，评价演练效果，并对应急预案及时修订。

与保卫科沟通，保持产房各出口视频监控设备正常运行

100%用腕带识别新生儿身份

科室定期进行自查，对存在的问题有改进措施

按照专项护理质量管理考核标准，有考核评价与持续改进具体措施

有医务人员手卫生规范培训，洗手正确率达100%

有清洁消毒规范，有每月院感科专项细菌培养监测记录

有传染病母儿隔离制度，并且在隔离产房中分娩，高危新生儿和疑似传染

病的新生儿采取隔离措施

护理人员知晓手卫生规范、隔离制度与履职要求，有工作人员手细菌培养监测，并达标

洗手和干手设施完好，护理人员洗手

符合规范要求

有专人负责产房的各项质量监控工作，有监测记录，定期分析和改进，数据准确真实。

对手卫生规范等制度的执行监管，有持续改进的具体措施并记录

万元以上的医疗设备运行保养完好，操作规范，定期保养，及时报修，设备性能正常，无责任性损坏、无丢失

医疗设备使用记录真实、完整

药品管理

备用药限量保存、分类放置、高危药品交接、使用记录齐全

药柜整洁、无过期、无变质药品

基数药品有登记妥善保存，护士长每月检查，药疗班护士每天检查

麻醉药品定位、定量、加锁并登记，每班清点、双签名

新生儿急救物品及药品齐全，急救车上锁，车内物品每月检查一次并记录，车外物品每日检查记录，如抢救使用后随时检查补充

病房环境

产发环境适宜，符合院感护理要求

灭火器定位放置并有效，喷淋装置下方50cm内无遮挡物

走廊通道和防火门无障碍物，走廊的门能自动关闭

水电供应系统运转正常，无渗

人员素质

护理人员通过专业理论与技术培训，考核合格，具备助产技术合格证

护士知道紧急情况下自己的角色

知道怎样处理报告意外事件

护士知道怎样查阅制度和操作规程

护士知道火灾发生时的角色

知道停电情况下的应急处理

护理技术操作（无菌操作、助产技术、新生儿窒息复苏等）

医护人员三基考核合格率达100%

科室负责人签字：

年月日

叙永县叙永镇卫生院关键环节及重点部门监管记录表

所属环节：

急危重症者监管记录检查时间：

检查科室：

医务科

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

严格落实三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度

主管医师下班前将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交接班上，向值班医师以书面及床头两种形式交班。

危重患者的主管医师必须向上级医师汇报，并将上级医师查看患者情况由主管医师或值班医师记录在病历中

临床科室建立危重患者抢救登记本。

按规定观察病人病情，及时发现各种危急情况，及时下达病危（重）通知书，并同时向患者家属重点交代目前病情、诊断，可能导致的严重后果，取得患方理解，并签字。

危重患者的抢救，应由科主任或正（副）主任医师负责组织并主持。

科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科二线班人员。

特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报告医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

急诊抢救病人到院后立即开始处置；院内急会诊10分钟内到位

各种记录及时全面

参加抢救的医护人员明确分工，紧密合作，各司其职，服从抢救工作主持人的安排和医嘱。

参加抢救工作的护理人员应及时执行主持抢救者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。

执行口头医嘱时执行者应复诵一遍，并核对药品后执行，防止发生差错事故。

需跨科或多学科抢救的危重病人，原则上由医务科或业务副院长主持抢救工作。

抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

科室负责人签字：

年月日

叙永县叙永镇卫生院关键环节及重点部门监管记录表

所属环节：

围手术期监管记录检查时间：

检查科室：

医务科

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

是否完善术前准备。

术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生素的预防性应用，是否按照文件规范执行。

是否严格按照手术分级管理制度实施手术。

手术前手术者及麻醉医师查看情况，告知情况，协议书签字情况。

手术是否提前通知手术室，术前护理工作是否完善，特殊器械是否备好，有不利手术的疾患是否会诊。

患者身份识别及手术部位标识、校对

术前准备情况

手术人员术前准备情况

手术过程中术者及助手的责任

术中出现异常情况应及时与患者家属沟通

检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息及有效期、条码贴麻醉单背面。

术中切除的病理标本的送检情况

术中严格执行各项医疗技术操作常规

无菌技术监督

严格进行手术前后清点

术后密切观察病情变化及拔出引流管和填塞物情况

术后手术者应认真查看病人并做好记录

术后抗生素应用规范。

术后麻醉医师查看病人情况

手术前后医嘱。

特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品应用。

科室负责人签字：

年月日

叙永县叙永镇卫生院关键环节及重点部门监管记录表

所属环节：

输血监管记录检查时间：

检查科室：

医务科

检查项目

存在问题

原因分析

整改措施

评估

有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度，服务项目经卫生行政部门核准。

血液的出入库记录完整率为 100%。

供、受血者血型复查率为 100%。

血液有效期内使用率为 100%。

用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。

使用检测技术为核准可适用的检测技术。

医务人员对输血相关制度知晓率≥95%。

有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。

按照要求规范开展输血前检验项目：

血型交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。

血液发出后，受血者和献血血标本于2～6℃保存至少7天。

医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

（1）有紧急用血的应对预案文件。

（2）有关键设备故障的应急措施。

有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

有计算机管理设施用于血液管理；有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整。

使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。

血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。

血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。

输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。

由两名工作人员来核对。

明确规定从发血到输血结束的最长时限。

制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作规范与流程。

若使用血液复温系统在温度超出允许范围时，要用报警来提醒使用

明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。

为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。

输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。

输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。

有输血科接到临床输血不良反应报告后的处理流程，输血科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

相关人员知晓本岗位的履职要求，科室能按照制度和流程检查落实情况，持续改进

有控制输血感染的方案：

（1）有落实控制输血感染方案的执行记录。

（2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。

（3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。

（4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。

（5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%（输血前乙肝两对半 传染四项）

（6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。

（7）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。

还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。

科室负责人签字：

年月日

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