病史采集考核与评价消化部分1.docx
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病史采集考核与评价消化部分1.docx
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病史采集考核与评价消化部分1
第一章病史采集考核与评价
十、恶心与呕吐
简要病史:
男,46岁,饮酒后出现中上腹剧痛1小时,伴恶心、呕吐、发热半1小时。
肥胖,既往有胆结石病史,该病人最可能的诊断是什么?
请根据简要病史,采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价
项目
内容
采集要点
赋分
得分
最可能诊断
急性胰腺炎
5
自我介绍与沟通
介绍姓名、职称并解释自己的职责
与病人进行良好的沟通,告知病人采集病史的目的
4
一般情况
病人的姓名、年龄、职业、住址、联系方式等
1
现
病
史
起病情况与患病时间
①呕吐时间:
是晨起时还是晚上、夜间,是否乘车船;
②与进食的关系:
饭前还是饭后,与食用食物性质是否相关。
什么时间发病?
10
主要症状特点
①呕吐的特点:
呕吐前是否有恶心,呕吐后是否减轻;餐后马上呕吐还是餐后较久后呕吐;呕吐是否伴有腹泻。
②呕吐物的形状:
呕吐物是否有酸臭味、粪臭味、酸味或呈咖啡样。
③缓解或加剧的因素:
有无缓解、缓解的因素,包括禁食、保温和体位等。
15
(每项5分)
病因与诱因
有无其它消化系统疾病和肝胆疾病;是否有咽部疾病;有无其他全身疾病。
有无不洁饮食、受寒环境变化、情绪改变、饮食失调等诱因
10
病情的发展与演变
主要症状的变化,有无新的症状出现,如恶心、呕吐是否逐渐加重还是缓解,如果呕吐间隔时间缩短,发作频率增加,同时伴有其他症状,提示病情加重;反之则缓解。
10
伴随症状
询问在主要症状基础上有无伴随其他症状,如发热、寒战,黄疸,腹痛,休克,腹泻等;以及具有鉴别诊断意义的阴性症状。
10
诊治经过
①是否到医院就诊?
做过哪些检查?
如血液、大小便检查,肝胆影像学、胃肠等检查。
②治疗和用药情况,疗效如何,是否使用过抗生素?
疗效如何?
5
病程中的一般情况
患病后病人的精神、体力状态、食欲与食量的改变,睡眠与大小便的情况等。
5
相关病史
既往史
既往健康状况和曾经所患疾病,外伤手术史、预防接种史、输血史、过敏史等。
8
其他病史
①有无与该病相关的病史,既往有无类似发作,如消化性溃疡、肝胆道疾病。
②有无烟酒嗜好。
③简要的家族史。
6
总结与安排
讨论初步诊断,安排下一步检查并给出处理意见
2
沟通
再次与病人进行沟通,并感谢病人的合作。
5
问诊技巧
①条理性强,层次清晰
②提问规范(无诱导性、连续性、责难性及暗示性提问)
③注意倾听,举止亲切友好
④及时核实病人提供的信息,恰当使用过渡性语言及结束语
4
合计得分
十一、吞咽困难
简要病史:
男,57岁,进行性吞咽困难1月,体重下降明显。
该病人最可能的诊断是什么?
请根据简要病史,采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价
项目
内容
采集要点
赋分
得分
最可能诊断
食管癌
5
自我介绍与沟通
介绍姓名、职称并解释自己的职责
与病人进行良好的沟通,告知病人采集病史的目的
4
一般情况
病人的姓名、年龄、职业、住址、联系方式等
1
现
病
史
起病情况与患病时间
①是进行性发病还是间断性起病?
10
主要症状特点
①部伴随症状:
是否有烧心、反酸、胸骨后隐痛,有无后背或胸部放射痛(牵扯痛),有无转移性腹痛。
②性质与程度:
进行性还是间断性,是否伴有吞咽时胸骨后钝痛或隐痛。
③有无体重明显下降?
15
(每项5分)
病因与诱因
有无食管外伤、烧伤病史;有无喜欢辛辣刺激性饮食、吃饭快等习惯;是否情绪易改变、有无咽炎、甲状腺肿大等诱因
10
病情的发展与演变
主要症状的变化,对症处理后是否缓解,如未见明显好转或加重,同时伴有其他症状,提示病情加重;反之则缓解。
10
伴随症状
询问在主要症状基础上有无伴随其他症状,如贫血、颈部淋巴结肿大、有无呼吸困难、是否伴有声音嘶哑、饮水呛咳;伴有烧心、呃逆,多提示支持诊断。
10
诊治经过
①是否到医院就诊?
做过哪些检查?
如上消化道钡餐、胃镜,胸部CT或胸片等像学检查等。
②治疗和用药情况,疗效如何,使用PPI后疗效如何?
5
病程中的一般情况
患病后体重是否明显下降、病人的精神、体力状态、食欲与食量的改变,睡眠与大小便的情况等。
5
相关病史
既往史
既往健康状况和曾经所患疾病,外伤手术史、预防接种史、输血史、过敏史等。
父母有无癌症病史
8
其他病史
①有无与该病相关的病史,既往有无类似发作,如食管炎、贲门失弛缓症、消化性溃疡、胆道疾病。
②有无烟酒嗜好、辛辣刺激性食物食用史。
③简要的家族史。
6
总结与安排
讨论初步诊断,安排下一步检查并给出处理意见
2
沟通
再次与病人进行沟通,并感谢病人的合作。
5
问诊技巧
①条理性强,层次清晰
②提问规范(无诱导性、连续性、责难性及暗示性提问)
③注意倾听,举止亲切友好
④及时核实病人提供的信息,恰当使用过渡性语言及结束语
4
合计得分
十二、呕血与黑便
简要病史:
男,29岁,服用感冒药后1天出现左上腹痛疼8小时,呕吐咖啡色胃内容物5小时,大便变黑1小时。
既往有胃炎病史,该病人最可能的诊断是什么?
请根据简要病史,采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价
项目
内容
采集要点
赋分
得分
最可能诊断
急性阑尾炎
5
自我介绍与沟通
介绍姓名、职称并解释自己的职责
与病人进行良好的沟通,告知病人采集病史的目的
4
一般情况
病人的姓名、年龄、职业、住址、联系方式等
1
现
病
史
起病情况与患病时间
①是急性发病还是缓慢起病:
急性发病者要特别注意各种急腹症的鉴别;缓慢起病者要考虑功能性与器质性病变。
②什么时间发病?
10
主要症状特点
①部位:
是全腹痛还是局部痛,什么部位最明显,有无放射痛(牵扯痛),有无转移性腹痛。
②性质与程度:
是阵发性绞痛还是持续性胀痛,是剧烈刀割样还是持续性钝痛或隐痛。
③缓解或加剧的因素:
有无缓解、缓解的因素,包括禁食、保温和体位等。
15
(每项5分)
病因与诱因
有无外伤、中毒、感染的病因,有无不洁饮食、受寒环境变化、情绪改变、饮食失调等诱因
10
病情的发展与演变
主要症状的变化,有无新的症状出现,如腹痛是逐渐加重还是缓解,是阵发性还是持续性。
如果疼痛的间隔时间缩短,发作频率增加,疼痛加重,同时伴有其他症状,提示病情加重;反之则缓解。
10
伴随症状
询问在主要症状基础上有无伴随其他症状,如发热、寒战,黄疸,呕吐,休克,腹泻,血尿等;以及具有鉴别诊断意义的阴性症状。
10
诊治经过
①是否到医院就诊?
做过哪些检查?
如血液检查,影像学检查等。
②治疗和用药情况,疗效如何,是否使用过抗生素?
疗效如何?
5
病程中的一般情况
患病后病人的精神、体力状态、食欲与食量的改变,睡眠与大小便的情况等。
5
相关病史
既往史
既往健康状况和曾经所患疾病,外伤手术史、预防接种史、输血史、过敏史等。
8
其他病史
①有无与该病相关的病史,既往有无类似发作,如消化性溃疡、胆道疾病。
②有无烟酒嗜好。
③简要的家族史。
6
总结与安排
讨论初步诊断,安排下一步检查并给出处理意见
2
沟通
再次与病人进行沟通,并感谢病人的合作。
5
问诊技巧
①条理性强,层次清晰
②提问规范(无诱导性、连续性、责难性及暗示性提问)
③注意倾听,举止亲切友好
④及时核实病人提供的信息,恰当使用过渡性语言及结束语
4
合计得分
十四、腹痛
简要病史:
男,22岁,右下腹部疼痛8小时,伴恶心呕吐1小时。
该病人最可能的诊断是什么?
请根据简要病史,采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价
项目
内容
采集要点
赋分
得分
最可能诊断
急性阑尾炎
5
自我介绍与沟通
介绍姓名、职称并解释自己的职责
与病人进行良好的沟通,告知病人采集病史的目的
4
一般情况
病人的姓名、年龄、职业、住址、联系方式等
1
现
病
史
起病情况与患病时间
①是急性发病还是缓慢起病:
急性发病者要特别注意各种急腹症的鉴别;缓慢起病者要考虑功能性与器质性病变。
②什么时间发病?
10
主要症状特点
①部位:
是全腹痛还是局部痛,什么部位最明显,有无放射痛(牵扯痛),有无转移性腹痛。
②性质与程度:
是阵发性绞痛还是持续性胀痛,是剧烈刀割样还是持续性钝痛或隐痛。
③缓解或加剧的因素:
有无缓解、缓解的因素,包括禁食、保温和体位等。
15
(每项5分)
病因与诱因
有无外伤、中毒、感染的病因,有无不洁饮食、受寒环境变化、情绪改变、饮食失调等诱因
10
病情的发展与演变
主要症状的变化,有无新的症状出现,如腹痛是逐渐加重还是缓解,是阵发性还是持续性。
如果疼痛的间隔时间缩短,发作频率增加,疼痛加重,同时伴有其他症状,提示病情加重;反之则缓解。
10
伴随症状
询问在主要症状基础上有无伴随其他症状,如发热、寒战,黄疸,呕吐,休克,腹泻,血尿等;以及具有鉴别诊断意义的阴性症状。
10
诊治经过
①是否到医院就诊?
做过哪些检查?
如血液检查,影像学检查等。
②治疗和用药情况,疗效如何,是否使用过抗生素?
疗效如何?
5
病程中的一般情况
患病后病人的精神、体力状态、食欲与食量的改变,睡眠与大小便的情况等。
5
相关病史
既往史
既往健康状况和曾经所患疾病,外伤手术史、预防接种史、输血史、过敏史等。
8
其他病史
①有无与该病相关的病史,既往有无类似发作,如消化性溃疡、胆道疾病。
②有无烟酒嗜好。
③简要的家族史。
6
总结与安排
讨论初步诊断,安排下一步检查并给出处理意见
2
沟通
再次与病人进行沟通,并感谢病人的合作。
5
问诊技巧
①条理性强,层次清晰
②提问规范(无诱导性、连续性、责难性及暗示性提问)
③注意倾听,举止亲切友好
④及时核实病人提供的信息,恰当使用过渡性语言及结束语
4
合计得分
十五、腹泻
简要病史:
女,30岁,反复腹痛、腹泻6年,腹痛为隐痛,腹泻为糊状,伴有粘液和脓血,伴有消瘦,睡眠差,无恶心、呕吐。
该病人最可能的诊断是什么?
请根据简要病史,采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价
项目
内容
采集要点
赋分
得分
最可能诊断
溃疡性结肠炎
5
自我介绍与沟通
介绍姓名、职称并解释自己的职责
与病人进行良好的沟通,告知病人采集病史的目的
4
一般情况
病人的姓名、年龄、职业、住址、联系方式等
1
现
病
史
起病情况与患病时间
①是急性发病还是缓慢起病:
有无发作期与缓解期交替出现;是否与饮食、精神刺激有关。
②什么时间发病?
10
主要症状特点
①腹泻性质与程度:
是否粘液脓血便,每天次数,量的多少。
②伴随症状:
便时是否腹痛、胀痛,是否与大便有关。
③缓解或加剧的因素:
饮食不洁、辛辣刺激性饮食、感染是否加重。
15
(每项5分)
病因与诱因
有无不洁饮食、受寒环境变化、情绪改变、饮食失调等诱因
10
病情的发展与演变
主要症状的变化,服用抗生素是否缓解,如果不见缓解或短期缓解后又加重,提示诊病情加重;反之则缓解。
10
伴随症状
询问在主要症状基础上有无伴随其他症状,如发热、寒战,黄疸,呕吐,休克,腹泻,血尿等;以及具有鉴别诊断意义的阴性症状。
10
诊治经过
①是否到医院就诊?
做过哪些检查?
如大便常规、血常规、血糖、甲功能、钡灌肠、结肠镜检查,下腹部CT等影像学检查等。
②治疗和用药情况,疗效如何,是否使用过抗生素?
疗效如何?
5
病程中的一般情况
患病后病人的精神、体力状态、食欲与食量的改变,睡眠与大小便的情况等。
5
相关病史
既往史
既往健康状况和曾经所患疾病,外伤手术史、预防接种史、输血史、过敏史等。
8
其他病史
①有无与该病相关的病史,既往有无类似发作,如消化性溃疡、胆道疾病。
②有无烟酒嗜好。
③简要的家族史。
6
总结与安排
讨论初步诊断,安排下一步检查并给出处理意见
2
沟通
再次与病人进行沟通,并感谢病人的合作。
5
问诊技巧
①条理性强,层次清晰
②提问规范(无诱导性、连续性、责难性及暗示性提问)
③注意倾听,举止亲切友好
④及时核实病人提供的信息,恰当使用过渡性语言及结束语
4
合计得分
十六、便秘
简要病史:
女,22岁,反复大便困难、干结4年,一般4-5天一次,无粘液脓血,无恶心、呕吐,无体重下降,长期服用通便药物,大便常规未见明显异常。
该病人最可能的诊断是什么?
请根据简要病史,采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价
项目
内容
采集要点
赋分
得分
最可能诊断
急性阑尾炎
5
自我介绍与沟通
介绍姓名、职称并解释自己的职责
与病人进行良好的沟通,告知病人采集病史的目的
4
一般情况
病人的姓名、年龄、职业、住址、联系方式等
1
现
病
史
起病情况与患病年龄
1年轻者大便困难、干结,而且缓慢起病,多考虑功能性便秘;如伴有全身症状多考虑器质性病变。
10
症状特点
急性便秘多有腹痛、腹胀,甚至恶心、呕吐,多考虑肠梗阻。
慢性便秘,如患者全身状况较好,缺乏运动、经常饮食缺乏纤维素、滥用药物,多考虑功能性便秘;如伴有直肠肛门病变,多考虑痔疮、肛裂、直肠炎;如突发便秘伴有痛疼、消瘦、全身状况差,腹部有包块,要考虑结肠完全或不完全梗阻;如伴有全身其他系统疾病,多考虑并发症引起;如长期使用吗啡类、镇静、抑郁药物要考虑药物的副作用。
15
(每项5分)
病情的发展与演变
主要症状的变化,如便秘是逐渐加重还是反复发作,如果进行性加重,考虑肿瘤压迫、全身性疾病伴发;如果间断性出现,多考虑功能性。
10
伴随症状
询问在主要症状基础上有无伴随其他症状,如肛门痛疼、腹泻、呕吐、腹胀、肠绞痛、腹部包块、全身疾病等;以及具有鉴别诊断意义的阴性症状。
10
诊治经过
1是否到医院就诊?
做过哪些检查?
如大便、血液检查,结肠镜、影像学检查等。
②治疗和用药情况,疗效如何?
5
病程中的一般情况
患病后病人的精神、体力状态、食欲与食量的改变,睡眠与大小便的情况等。
5
相关病史
既往史
既往健康状况和曾经所患疾病,外伤手术史、预防接种史、输血史、过敏史、糖尿病、精神病史等。
8
其他病史
1有无与该病相关的病史
②有无烟酒嗜好。
③简要的家族史。
6
总结与安排
讨论初步诊断,安排下一步检查并给出处理意见
2
沟通
再次与病人进行沟通,并感谢病人的合作。
5
问诊技巧
①条理性强,层次清晰
②提问规范(无诱导性、连续性、责难性及暗示性提问)
③注意倾听,举止亲切友好
④及时核实病人提供的信息,恰当使用过渡性语言及结束语
4
合计得分
十七、黄疸
简要病史:
男,56岁,腹胀12天,伴恶心、呕吐1小时。
查体:
慢肝面容,皮肤巩膜轻度黄染,腹澎隆,肝肋下未及,脾肋下3CM,移动性浊音阳性,双下肢水肿。
该病人最可能的诊断是什么?
请根据简要病史,采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价
项目
内容
采集要点
赋分
得分
最可能诊断
急性阑尾炎
5
自我介绍与沟通
介绍姓名、职称并解释自己的职责
与病人进行良好的沟通,告知病人采集病史的目的
4
一般情况
病人的姓名、年龄、职业、住址、联系方式等
1
现
病
史
起病情况与患病时间
1是急性发病还是缓慢起病:
急性发病者要特别注意各种溶血、病毒性肝炎的鉴别;缓慢起病者要考虑梗阻性黄疸。
10
主要症状特点
1部位:
性质与程度:
是急性进行性还是慢性反复发作性;黄疸的程度
2缓解或加剧的因素:
有无缓解、缓解的因素。
15
(每项5分)
病因与诱因
有无输血、使用药物史、严重中毒、感染的病因;有无病毒性肝炎等诱因
10
病情的发展与演变
主要症状的变化,治疗后是否减轻,如无减轻或进行性加重,应考虑胆汁淤积性黄疸可能性大;如经对症处理后或停止接触某些药物后症状减轻,多考虑肝细胞性或溶血性黄疸。
10
伴随症状
询问在主要症状基础上有无伴随其他症状,如发热、寒战,恶心,呕吐,尿黄等;以及具有鉴别诊断意义的阴性症状。
10
诊治经过
1是否到医院就诊?
做过哪些检查?
如肝功、大小便检查,影像学检查等。
②治疗和用药情况,疗效如何,是否使用过保肝药?
疗效如何?
5
病程中的一般情况
患病后病人的精神、体力状态、食欲与食量的改变,睡眠与大小便的情况等。
5
相关病史
既往史
既往健康状况和曾经所患疾病,如病毒性肝炎,预防接种史、输血史、过敏史等。
8
其他病史
1有无与该病相关的病史,既往有无类似发作
2有无烟酒嗜好。
③简要的家族史。
6
总结与安排
讨论初步诊断,安排下一步检查并给出处理意见
2
沟通
再次与病人进行沟通,并感谢病人的合作。
5
问诊技巧
①条理性强,层次清晰
②提问规范(无诱导性、连续性、责难性及暗示性提问)
③注意倾听,举止亲切友好
④及时核实病人提供的信息,恰当使用过渡性语言及结束语
4
合计得分
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