医保科工作心得体会.docx

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医保科工作心得体会

2021医保科工作心得体会

2021年在医院的医保科工作积极的做好自己的工作应用理论结合实际。

下面是WTT范文网wtt为大家收集整理的2021医保科工作心得体会欢迎大家阅读。

2021医保科工作心得体会ƪ1

今年以来我县的医疗保险工作在县委、县政府和上级主管部门的领导下坚持三个代表重要思想和科学发展观为指导认真贯彻落实上级有关医疗保险的文件精神以时俱进开拓创新努力构筑多层次的医疗保障体系以完善制度、扩大覆盖面为重点以强化管理、优化服务为手段为保障广大参保人员的医疗待遇维护社会稳定促进-

我县各项事业的全面、协调、快速发展取得了一定的成效。

一、医疗保险政策宣传力度进一步加大

为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围我局充分利用五一前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周走上街头采取咨询、宣传单、标语等多种形式就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传发放宣传单2000多份、《健康之路》刊物3000多份同时还通过上门服务、电话联系、实地走访以及召开座谈会等形式进行宣传取得了较好的效果;截止11月底全县医疗保险参保单位210个参保人数7472人完成市政府下达任务的104其中：

企、事业和条块管理参保单位39个参保人员1211人。

二、坚持以人为本多层次的医疗保障体系基本建立

我县坚持以人为本的科学发展观加大工作力度已初步构筑了多层次的医疗保障体系：

一是从2021年7月起全面启动了我县行政事业单位的基本医疗保险全县行政事业单位人员的医疗待遇有了明显提高;二是出台了《_县城镇职工住院医疗保险管理办法》从根本上解决了困难企业职工、已改制企业职工、失地农民、灵活就业人员等人员的医疗保险问题;三是为彻底解决农村户籍重点优抚对象的医疗保险问题在全市创新地出台了《_县重点优抚对象医疗保障实施办法》（试行）对农村户籍的重点优抚对象在办理了新型农村合作医疗保险的基础上、再办理住院医疗保险、团体补充医疗保险手续使他们享受了三重保险;城镇户籍的重点优抚对象按基本医疗保险的有关规定办理337名重点优抚对象均已办理了参保手续。

三、完善政策、强化管理不断提高医保管理水平

我县基本医疗保险基金总量小参保人员少只有在完善制度、强化管理、优化服务上下功夫才能确保基金的安全运行：

一是建立了定点机构信用等级评议制度出台了我县医疗保险定点机构信用等级管理暂行办法客观公正地对定点机构实行信用等级管理建立了准入退出机制引导其恪守诚信、规范运作;二是加强了医疗费用的报销管理出台了《关于加强医保患者门诊及出院康复期用药量管理的若干规定》同时规范了住院医疗费用报帐的操作流程;三是通过建立四项制度做好五项服务等措施强化了医疗保险服务意识转变了机关和定点服务机构工作人员的工作作风切实提高了医疗保险工作管理水平。

四项制度是：

社会监督员制度聘请人大、总工会、劳动和社会保障局、离退休干部担任监督员进行明察暗访主要监督贯彻医保政策、两个定点机构及经办机构的服务质量是否违规等;定期通报制度在醒目地段定期公布各网点主要药品价格、住院人均费用、药品费用、自费费用等;定点机构联系会议制度召开定点机构座谈会定期通报医保信息采取各种方式加强沟通保证参保人员的切身利益;审计公开制度定期请审计、财政部门对前期财务进行审计发现问题及时纠正保障医保基金的正常运行。

五项服务是：

即时服务公开医保政策咨询电话、个人账户查询电话、开通触摸屏做到随时查询各项数据;上门服务对有意参保单位、个人和定点医疗机构将上门做好各项工作;异地服务通过医疗保险网络的服务功能采用灵活的方式对参保人员实行异地托管等方便参保人员就近就诊;日常查访服务不定期进行住院查访服务把各种医保政策向住院患者宣传纠正违规行为;监督服务通过医保网络观察住院患者的用药情况实行适时监控发现问题及时纠正。

四、离休干部、副县级以上待遇领导干部的医疗待遇得到保障

按照建立离休干部医药费两个机制的要求已把全县78名离休干部和70多名副县以上待遇人员的医药费实行了单独统筹、单独核算、专户管理、台帐登记确保了他们的医疗待遇;同时积极为离休干部提供优质服务今年五月上旬组织全县的离休干部进行免费身体健康体检并建立了《_县离休干部健康档案》及时向他们反馈体检的结果受到了离休干部的一致称赞;1-11月离休干部医药费单独统筹基金收入

4

2、45万元专项基金支出

4

4、15万元

五、加强征缴、健全制度医保基金收支基本趋于平衡

一年来在基金管理方面进一步加强了医保基金的预算、分析、控制和决算工作建立健全了基金会计统计制度、内部控制制度、报表上报制度和基金预决算制度同时还建立了审计公开制度主动邀请财政、审计部门对基金进行审核确保了基金的合理规范使用;在基金征缴方面主要是采取电话催缴、下发催缴֪ͨ单、上门催缴以及提供灵活多样的缴费方式如现金、转帐、托收、不管是按年缴纳、按季缴纳还是按月缴纳都能最大程度的满足要求。

通过这一系列的措施今年1-11月医疗保险基金收入380万元当期征缴率达

9

9、5较上年增加75万元增长19;基金支出310万元当期统筹基金结余和个人帐户积累分别为30万元和40万元;统筹基金累计结余59万元个人帐户累计结累145万元。

六、强化学习、规范管理自身建设进一步加强

首先是进一步完善了学习制度每周五定期组织干部职工进行政治理论、劳动保障政策法规和医疗保险业务知识学习要求做好学习笔记实行不定期检查并着重按照劳动保障部门要提高五种能力的要求严格管理、规范程序、创新机制使干部职工的政治思想、业务水平和各项能力得到了加强;二是建立健全了各项工作制度全面实行目标管理工作责任制年初结合《2021年全市医疗保险经办工作目标管理考评办法》对各项工作作出了详细安排责任到人任务到人规范了各项操作流程并制定了相应的奖惩措施确保了全年各项目标任务的完成;三是完善了医保计算机网络建设提高了管理科学化、规范化水平。

我县的医保计算机网络管理系统已与全县14家定点机构联网运行今年五月一日开始全县所有参保人员可凭医保ic卡在全市范围内的定点服务机构进行刷卡就诊和购药简称医保一卡通广大参保人员都能享受到网络化管理方便、快捷的服务;四是紧紧围绕医疗保险工作加强了信息报道加大了对外宣传的力度1-11月份在市级以上信息用稿数达15篇其中：

市级9篇、省级3篇、国家级3篇;五是积极参与县委、县政府的中心工作根据安排今年我局新农村建设的建设点是在金坑乡元田村上坳口在人员偏少的情况下仍然派出一名干部专抓此项工作除按规定上交了新农村建设的费用还从紧张的办公经费中挤出资金支持建设点的新农村建设较好的完成了新农村建设的各项工作任务。

七、存在问题

1、医疗保险政策的宣传力度不够大形式单一不够新颖覆盖面小基金总量不大抗风险能力不强。

2、离休干部和副县级以上待遇人员的医药费单独统筹机制虽已建立但统筹基金的正常超支缺乏有力的保障机制。

3、进一步加强对两个定点的监督管理和医、保、患三者关系的协调加大定点机构、参保单位的信息交流力度保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通更好地为参保人员服务确保他们的医疗待遇。

20_______年工作思路

1、加大宣传力度全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程使医保政策不断深入人心为医保扩面工作营造良好的外部环境。

2、千方百计扩大医保覆盖面重点是中央、省、市驻县单位和外资、民营企业同时在灵活就业人员、农民工和城镇居民参保上要有新的突破。

全年参保人数达到9000人力争9500人。

3、充分运用我县多层次的医疗保障体系把握灵活的参保原则采取分类指导、区别对待、降低门槛、逐步吸纳的方式切实解决失地农民、进城务工人员、城镇居民、困难企业人员的医疗保险问题。

4、进一步完善定点机构考核指标体系和准入制度做好定点协议服务管理督促定点机构严格执行三个目录为参保患者提供优质服务;同时充分发挥医保义务监督员的作用以监督定点机构的服务行为降低不合理费用的支出维护参保人员的切身利益不断理顺医、保、患三者的关系。

5、进一步完善医疗保险费用结算办法建立健全基金预算、决算制度加强医保基金的预算、分析、控制、决算和稽核、检查工作确保基金的安全运行。

6、充分发挥我县医疗保险计算机网络的作用加强对两个定点的管理和基金的监控真正发挥计算机网络日常经办、协助监管、帮助决策的功能使管理更加科学化、规范化。

7、做好工伤、生育保险经办工作加大工伤、生育保险的扩面力度建立健全工伤、生育经办流程规范待遇审核支付工作。

8、不断加强干部队伍建设紧密结合工作实际切实提高干部的创新能力、综合分析能力、经办能力、组织能力和协调能力真正做到内部管理规范有序对外服务高效便捷树立医保经办机构的新形象。

2021医保科工作心得体会篇2

20_______年在我院领导高度重视下按照医保局安排的工作计划遵循着把握精神吃透政策大力宣传稳步推进狠抓落实的总体思路认真开展各项工作经过全院医务人员的共同努力我院的医保、新农合工作取得了一定的成效现将我院医保科工作总结如下：

一、领导重视宣传力度大

为规范诊疗行为控制医疗费用的不合理增长以低廉的价格优质的服务保障医疗管理健康持续发展我院领导班子高度重视统一思想明确目标加强了组织领导。

成立了由一把手负总责的医院医保管理委员会。

业务院长具体抓的医保工作领导小组。

各临床科室相应成立了以科主任为组长护士长为副组长的工作小组来负责本科医保、农合工作的全面管理重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握我们进行了广泛的宣传教育和学习活动一是召开全院职工大会、中层干部会议等讲解新的医保政策利用会议形式加深大家对医保工作的认识。

二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。

三是加强医院信息化管理在医院信息中心帮助下通过医保软件管理能更规范、更便捷。

大大减少了差错的发生。

四是通过电视专辑来宣传医保政策让广大医保人员城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处了解二医院的运作模式积极投身到医保活动中来。

二、措施得力规章制度严

为使医保、农合病人清清楚楚就医明明白白消费我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图医保、农合病人住院须知使参保病人一目了然。

并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。

二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏将收费项目、收费标准、药品价格公布于众接受群从监督。

三是全面推行住院病人费用一日清单制并要求病人或病人家属在清单上签字并对医保帐目实行公开公示制度自觉接受监督。

使住院病人明明白白消费。

在省领导及市物价局领导来院检查时得到了充分的肯定。

四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例每季度召开医院医保管理委员会总结分析近期工作中存在的问题把各项政策措施落到实处。

为进一步强化责任规范医疗服务行为从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为严格实行责任追究从严处理有关责任人。

五是医院职工开展星级服务刷卡制度以文明礼貌优质服务过硬技术受到病人好评。

为将医保工作抓紧抓实医院结合工作实际一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划并定期进行考评制定改进措施。

二是加强病房管理经常巡视病房进行病床边政策宣传征求病友意见及时解决问题查有无挂床现象查有无冒名顶替的现象查住院病人有无二证一卡对不符合住院要求的病人医保科一律不予审批。

加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理督促检查及时严肃处理并予以通报和曝光。

今年我科未出现大的差错事故全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战正因为对于医保工作有了一个正确的认识全院干部职工都积极投身于此项工作中任劳任怨各司其职各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容了解临床医务人员对医保制度的想法及时沟通协调并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务规范诊疗过程做到合理检查合理用药杜绝乱检查大处方人情方等不规范行为发生并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

通过狠抓医疗质量管理、规范运作净化了医疗不合理的收费行为提高了医务人员的管理、医保的意识提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传讲解医疗保险的有关规定新农合的有关政策各项补助措施认真解答提出的各种提问努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。

始终把为参保患者提供优质高效的服务放在重中之重。

医保运行过程中广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。

本着便民、高效、廉洁、规范的服务宗旨我科工作人员严格把关友情操作实行一站式服务当场兑现医疗补助费用大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力认真工作诚心为患者服务圆满完成了年初既定各项任务。

20_______年收治医保、居民医保住院病人余人总费用万余元。

接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人伤残军人人。

20_______年我院农合病人人总费用万元发生直补款万元大大减轻了群众看病负担。

今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：

;做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。

在20_______年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足如：

因新农合实施规定的具体细则不够明确软件系统不够成熟问题琐碎人员紧张导致我们在工作中比较被动沟通协调阻力偏大;全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中需严把政策关从细节入手认真总结经验不断完善各项制度认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系规范业务经办流程简化手续努力更多更好地为医保农合人员服务力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。

五、下一步工作要点

1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序方便于民取信于民。

2、做好与医保局的协调工作。

3、加强对医院医务人员的医保政策宣传定期对医务人员进行医保工作反馈。

2021医保科工作心得体会篇3

20__年上半年在县人力社保局的领导下我中心紧紧围绕20_______年中央、市、县医疗保险工作重点贯彻落实医疗保险市级统筹工作任务不断完善医疗保险政策进一步提高医疗保险待遇水平加强基金监管提高医疗保险管理服务水平促进医疗保险健康持续发展。

现将我县20_______年上半年医疗保险工作总结如下。

一、基本运行情况

（一）参保扩面情况

截至6月底全县参加城乡居民医保人数461843人（农村414648人、城镇47195人）参保率为

9

5、18%。

其中参保人员中普通居民424886人城乡低保对象21494人残疾人7608人（含农村1-4级残疾人7263人、城镇1-2级重度残疾人345人）农村五保对象1231人在乡重点优抚对象1990人农村计划生育扶助对象4634人;职工医保参保人数27586人完成市下达扩面任务26994人的10

2、19%;生育保险参保人数5432人完成市下达扩面任务5900人的

9

2、07%。

（二）基金筹集情况

截至6月底城乡居民医保已筹基金

2

1、21万元占当年应筹基金134

1

9、16万元的

7

5、42%;职工医保已筹基金28

1

5、79万元完成征收计划5000万元的

5

6、32%;生育保险已筹基金

3

7、93万元完成征收计划60万元的

6

3、22%。

（三）基金支出情况

今年1-6月城乡居民医保基金支出62

5

1、81万元占当年应筹基金总额134

1

9、16万元的

4

6、59%。

其中住院补偿支出500

2、68万元占基金支出的

80、02%;门诊补偿支出120

4、04万元占基金支出的

1

9、26%;儿童大病补偿支出

4

5、08万元占基金支出的0、72%。

职工医疗保险县内基金支出14

2

5、54万元占当年已筹基金28

1

5、79万元的

50、63%。

生育保险基金支出

8、89万元占当年已筹基金

3

7、93万元的

2

3、44%。

四、参保患者受益情况

今年1-6月城乡居民医保共有

2

3、45万人、

6

4、68万人次就医补偿补偿人数、人次分别占参保人数的

50、78%、1

40、06%;人均住院补偿1402元比去年同期1144元增加258元增长

2

2、55%;住院实际补偿比例为

4

9、60%比去年同期

4

6、78%提高了

2、82个百分点;在二级及以下医疗机构政策范围内的住院费用报销比例为

6

6、45%。

职工医保共有1785人次住院人均住院补偿7986元县内住院实际补偿比例为68%在二级及以下医疗机构政策范围内的住院报销比例为72%。

二、主要工作

（一）积极准备加快市级统筹推进步伐

1、开展考察调研。

了解开展城乡居民医保市级统筹的政策衔接、网络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。

2、做好统一规划。

制定我县城乡居民医保纳入市级统筹的实施方案和工作计划主动与市级有关部门沟通了解市级统筹的具体要求反映我县的实际情况。

3、开展了城乡居民社会保障卡信息数据的采集、上报、比对工作召开了社会保障卡信息修改培训会目前各乡镇正在进行数据修正和补采照片工作。

4、及时处理职工医保市级统筹遗留问题。

按照职工医保市级统筹的有关要求对我县存在的问题进行了认真梳理积极与市局相关处室多次衔接部分遗留问题得到了解决。

办理破产、关闭企业退休人员和个人身份参保348人换发信息错误等社会保障卡624张。

（二）完善协议加强两定机构管理

1、经多次讨论、认真分析、征求意见修订完善了定点医疗服务协议条款。

2、对定点医疗机构的服务行为、服务质量作了严格的要求重点加强了住院病人的管理制定了公开、透明的考核指标切实加强住院费用的控制。

3、对20__年的服务协议内容进行了培训对两定机构的服务协议实行集中、统一签定与228个定点医疗机构和39个定点零售药店签订了《服务协议》明确了双方的权力、义务和违约责任。

4、定期对《服务协议》执行情况进行督促检查。

今年1-6月下路镇中心卫生院、万朝镇卫生院等6个定点医疗机构未严格执行《服务协议》相关内容存在未给患者提供日清单、在院率差、挂床住院等问题按《服务协议》规定共扣取违约金27800元。

（三）指标考核控制费用不合理增长

对住院费用符合补偿比例、实际补偿比例、次均住院费用、平均床日费用和门诊一般诊疗费用等重点指标进行定期考核政策指标由中心直接确定控制性指标依据前三年数据与定点医疗机构协商一致确定以共同规范医疗服务行为控制医药费用的不合理增长。

据统计今年1-6月城乡居民医保县内定点医疗机构住院费用符合补偿比例为

9

2、27%比去年同期的

8

9、87%提高

2、4个百分点;县内住院实际补偿比例为

5

4、48%比去年同期的

5

2、29%提高了

2、19个百分点;县内次均住院费用为2163元比去年同期的2254元降低91元;县内平均床日费用为264元比去年同期的285元降低了21元。

但还有马武镇中心卫生院、中益乡卫生院等21个定点医疗机构未达到规定考核指标共扣减定点医疗机构补偿资金65913元。

（四）强化监管严肃查处违规行为

1、定期开展住院病历评定。

城乡居民医保医疗服务行为评定专家组每季度对审核人员抽取的有争议的住院病历进行评定主要查病历资料是否齐全内容是否完整辅助检查、临床用药、治疗和收费是否合理。

今年一季度评定住院病历250份其中有138份病历存在滥用辅助检查、不合理用药和不合理收费现象占病历的

5

5、2%。

有28个定点医疗机构均存在不同程度的违规行为共扣减违规费用27388元同时按《协议》规定承担1倍的违约金27388元。

2、加强病人回访。

采取日常和定期回访相结合的方式日常回访是审核人员根据每月的报账资料通过电话随机抽查回访;定期回访是由乡镇合管办和村组干部定期负责对每季度就诊的住院病人进回访同时医保中心根据回访情况进行抽查。

今年1-6月共回访住院病人、发生费用较大的慢性病病人1239人次回访过程中查获大歇镇卫生院协助2名患者冒名顶替发现1名患者冒用同姓名骗取补偿共追回补偿金207

90、60元同时扣大歇镇卫生院10倍违约金24532元。

3、注重日常审核。

定点医疗机构在每月提供报账材料时还必须提供住院病历资料审核人员通过查看报账资料和核对网上信息相结合的审核方式对报账资料的真实性、准确性和完整性等进行审核。

今年1-6月抽查县内报账资料8443份抽查住院病历5762份审核县外住院报账资料2886份。

在日常审核中共查处过度使用辅助检查、滥用中医服务项目、乱收费等问题共追回违规补偿资金254

3

2、77元。

（五）积极探索开展城乡居民医保支付方式改革

1、开展了城乡居民医保住院按床日付费试点。

根据不同类别疾病在治疗过程中的病情进展规律对医药费用进行分段并包干各段床日费用给医疗机构病人与定点医疗机构按实际发生费用结算补偿而定点医疗机构与经办机构则按实际住院天数和包干费用来结算补偿的一种付费机制。

按床日付费后试点医疗机构的业务总收入虽略有下降但纯收入却有所增加参保患者的住院医药费用明显下降实现了医疗机构支持、老百姓认可的双赢效果。

试点医疗机构的次均住院费用453元较同类非试点医疗机构的797元减少344元降低了

4

3、16%;试点医疗机构的平均床日费用为74元较同类非试点医疗机构的115元减少41元降低了

3

6、65%;试点医疗机构的住院实际补偿率为

7

4、4%较同类非试点医疗机构的

7

1、08%提高了

3、32个百分点。

2、开展了门诊一般诊疗费用实行总额支付。

根据各乡镇当年的参保人数、门诊发病率和各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构上年度的门诊就诊人数及人次等情况进行综合分析后核定各乡镇辖区内所有基层定点医疗机构的一般诊疗费的补助限额。

补助原则：

总额预算、限额使用、据实支付、超支不补。

三、存在的主要问题

（一）工作量大现有工作人员严重不足

医保中心现有在编在岗人员13名管理各类参保人员51万人管理县内定点医疗机构、定点零售药店351个人均管理参保人员

3、92万人人均管理两定机构27个。

由于服务监管对象多工作面宽量大现有人员工作任务繁重单位参公后医疗相关专业人员招不进来影响了工作有效开展。

（二）无办公用房群众办事极不方便

医保中心由于没有办公用房现分别在县卫生局和县工商银行两处租用房屋办公并且在县卫生局租用的办公用房属D级危房。

由于一个单位分两个场地办公而且场地狭窄、办公设施落后这不仅给单位工作和管理带来不便也给老百姓办事带来很大不便。

（三）医疗服务行为有待进一步规范

目前实行国家基本药物零差率销售后定点医疗机构获取更大的利润出现了一些不良医疗服务行为如过渡使用辅助检查、滥用中医服务项目等违规行为医保中心虽然出台了相应的管理措施但对医务人员服务行为的监管依然困难。

（四）住院医药费用的增长较快

由于我县未开展门诊统筹导致门诊病人住院化现象突出加重了住院医药费用的增长。

今年年1-6月全县城乡居民保险共发生住院医药费用总额为1050

9、90万元比去年同期的68

4

8、20万元增加36

6

1、70万元增长了

5

3、47%远超过我县农民人均纯收入的增长幅度。

四、下半年工作重点

（一）按照城乡居民医保市级统筹办公室安排加强城乡居民医保市级统筹的组织领导明确任务责任制定实施方案精心组织加强培训广泛宣传积极稳妥推进城乡