甲状腺疾病超声诊断彭玉兰.docx
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甲状腺疾病超声诊断彭玉兰
四川大学华西医院彭玉兰
写在课前的话
本课件介绍了甲状腺的解剖与生理、甲状腺的超声检查方式,重点论述了各类甲状腺疾病的超声图像,每种类型疾病都配有大量图片,内容翔实,有助于学员的学习。
T3和T4哪一种激素的生理作用更强?
一、甲状腺的解剖与生理
1.甲状腺的解剖
甲状腺位于颈前区,呈蝴蝶形,由双侧叶和峡部组成,部份有椎叶。
2.甲状腺的血供
甲状腺的动脉有甲状腺上动脉和下动脉。
甲状腺上动脉来自颈外动脉起始部,甲状腺下动脉发自手手下动脉的甲状颈干,从下级的背侧进入。
甲状腺动脉的血流频谱,最大流速15-45cm/s,甲状腺的动脉是低阻力动脉,阻力指数在到。
3.甲状腺的生理
甲状腺主要产生甲状腺激素T3和T4甲状腺激素(T3,、T4)。
T3、T4与甲状腺球蛋白结合,贮存在甲状腺滤泡的胶体中;经蛋白水解酶作用释放入血,血液中T3占10%,T4占90%,T3生理作用较T4高4~5倍.
甲状腺激素影响能量代谢和物质代谢。
增高时表现为甲亢:
代谢增强,消瘦、多汗、心率快;减低时表现为甲低:
代谢降低,水积蓄,粘液水肿。
甲状腺超声的检查包括哪些内容?
二、甲状腺超声检查方式及正常声像图
1.甲状腺超声检查方式
卧位、头部后仰,充分暴露颈前区和颈侧区。
做甲状腺双侧叶的横断面的滑动扫查和纵断面的滑动扫查,和两颈侧区淋巴结的检查。
正常参考值上下径40-55mm,横径20-25mm,前后径10-15mm,峡部的前后径<4mm。
正常声像图见下图。
2.检查目的
患者多因颈前部肿大、声嘶、疼痛等症状就医。
检查目的包括:
(1)肯定有无异样。
(2)发觉微小病灶。
(3)肯定颈部肿物是不是位于甲状腺内。
(4)肯定肿物大小和囊实性,单发/多发。
(5)判断肿瘤良恶性(内部、边界、血流、淋巴结)。
(6)随访甲状腺疾病的医治效果。
3.检查内容
(1)甲状腺:
①大小,形态,回声,血流;②有无结节,物理诊断(囊性、实性、混合性);③推断(良恶性?
临床,病理);④辨别:
是不是来自甲状腺。
(2)颈部是不是有肿大淋巴结?
若是有,判断是不是来自同侧甲状腺病变。
甲亢超声检查时可有“火海征”的存在,“火海征”与哪个因素有关?
窗体顶端
A.结节
B.血流
窗体底端
A.结节
%
B.血流
%
正确答案:
B
解析:
甲亢时小血管增多、扩张,流速加速,血流信号明显增多,彩色B超检查时表现为“火海征”。
甲亢时甲状腺弥漫性增大,没有明显结节。
甲状腺微小癌病变的超声图像共同特征是什么?
三、甲状腺超声检查病理声像图
1.甲状腺肿大
■毒性甲状腺肿(甲亢)
毒性甲状腺肿(Graves病,原发性甲状腺功能亢进)年轻女性多见,临床表现为眼球后肌肉水肿肥大,突眼。
超声检查:
甲状腺弥漫性、均匀性增大。
内部回声正常,稍强,稍低。
小血管增多、扩张,流速加速,“火海征”。
见下图。
■单纯性甲状腺肿
病因常为缺碘致使甲状腺代偿性增大。
超声检查:
甲状腺弥漫性、均匀性增大;甲状腺内滤泡高度扩张,充满大量胶质,呈弥漫、壁薄。
多发性无回声小结、小暗区,血流信号不增加。
■结节性甲状腺肿
结节性甲状腺肿缺碘引发,女性较多。
表现为甲状腺肿大、增生,病程长,增生、复旧友替,多个增生结节,结节间条状纤维距离。
超声检查:
双侧叶增大,不对称,多发性大小不等结节,结节回声强弱、大小不等,严峻者不能显示正常甲状腺实质;结节周围血流信号无特异性转变。
下图为一结节性甲状腺肿的临床病例。
超声可见甲状腺右叶有比较大的四五个包块,甲状腺左侧叶有多个小结节。
甲状腺和结节间血流丰硕。
下图为结节性甲状腺肿病例,超声可见甲状腺有强回声结节、低回声结节和以囊性为主的混合性结节
■亚急性甲状腺炎
亚急性甲状腺炎病毒感染所致,女性多见,伴有上呼吸道感染、低烧、咽喉痛等;白细胞升高,血沉加速。
病理:
肉芽肿性甲状腺炎。
临床表现为甲状腺轻度肿大,疼痛、压痛。
超声检查:
内呈均质低回声,有散在回声点散布其中;血流增多,无特异性。
见下图。
2.甲状腺囊性病变
甲状腺囊性病变中单纯性囊肿少见,与其他部位囊肿相同,超声检查无回声、壁薄,后壁回声增强,里面呈无回声暗区。
见右图。
甲状腺囊性病变还包括甲状腺囊腺瘤、甲状腺腺瘤囊性变、结甲肿囊性变。
甲状腺的囊性病变要注意与甲舌囊肿、腮裂囊肿、颌下腺腺囊肿相辨别。
■甲舌囊肿
甲舌囊肿是先天发育性疾病。
孕第4-8周甲状腺从舌根盲孔下降至正常位置,此段路径为一中空管道,称为甲状舌骨管道,以后萎縮。
若甲状舌骨管道无法闭锁,在前颈中线形成一囊肿,称为甲状舌骨囊肿。
位置:
舌骨水平颈中线,或中线左侧或右边。
临床表现:
无痛性肿块,随吞咽上下活动。
医治:
外科手术为主。
超声检查:
包块跟舌骨关系紧密,在舌骨平面,见左图。
■腮裂囊肿
腮裂囊肿属先本性疾病,系胚胎发育进程中腮弓和腮裂未能正常融合或闭锁不全所致。
主要症状:
颈侧部的动脉三角区或腮腺区无痛性肿块,大小不定,生长缓慢,常归并有瘘管,继发感染瘘管有脓性分泌物和粘液流出。
超声检查见右图。
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
(1)概述:
慢性淋巴细胞性甲状腺炎是1912日本桥本第一报导,又称桥本甲状腺炎,桥本病,HT(Hashimotoi’SThyroiditis)。
慢性淋巴细胞性甲状腺炎为常见自身免疫性疾病,具有家族遗传性和器官特异性。
女性多见,男/女为1:
10,30~50岁常见。
发病与补碘有关。
(2)临床表现:
1)甲状腺素分泌减少,TSH增高,增生、癌前病变。
2)可伴发其他自身免疫性疾病(SLE、干燥综合征、类风湿关节炎等)。
3)病情进展缓慢,临床表现复杂,还可与Graves病、甲状腺肿瘤、结节性甲状腺肿等并存,给诊断带来专门大难度。
(3)发病机制:
在某一特定条件,产生甲状腺自身抗体,通过甲状腺细胞的溶解作用、致敏淋巴细胞对单核细胞的直接杀伤和抗体依赖性淋巴细胞毒作用,从3个方面损害甲状腺。
(4)桥本病的超声分型:
1)单纯桥本:
①典型;②不典型:
结节型,回声稍粗型,局限型。
2)归并其它:
①归并乳头状腺癌、滤泡性腺癌;②归并结甲;③归并淋巴瘤;④归并腺瘤。
(5)典型桥本病的超声表现及病理基础。
1)甲状腺肿大,峡部明显。
2)回声弥漫性不均匀减低(不同程度的滤泡变性、淋巴及浆细胞弥漫浸润)。
3)细条状及不规则网格状改变,桥本甲状腺炎特征性表现(不同程度的纤维组织增生)。
4)血流丰硕(TSH增高,刺激甲状腺组织增生、血供增多)。
下图为例桥本病局灶性回声减低、呈网状改变的病例。
(6)不典型桥本病的超声表现及病理基础
A.超声表现:
1)甲状腺体积不大,或不对称长大。
2)无明显线条状及网格状强回声。
3)单个或多个结节,结节无特异性,血流丰硕。
4)实质回声增粗不均匀。
B.病理
1)病变程度及病变时刻不同,不规则的纤维包裹。
2)先有结甲后有桥本病。
下图为桥本病结节超声表现的各类类型。
第一行第一幅图表现为低回声;第二幅图稍低回声伴浅淡影;第三幅图多结节状,后面能够看到甲状腺结节有强回声,能够是单结节,也能够是多结节,可是边界常常表现不清楚。
桥本病能够归并甲状腺任何其他的病例类型,其超声表现见下图。
4.甲状腺恶性淋巴瘤
(1)概述。
甲状腺恶性淋巴瘤是涉及甲状腺的淋巴细胞组成的一种恶性肿瘤,以甲状腺为主要或唯一累及部位。
NHL多见,HD少见。
甲状腺恶性淋巴瘤占甲状腺恶性肿瘤的5-8%。
病因:
可能与桥本甲状腺炎和免疫缺点有关
病理:
典型的鱼肉样外观,B细胞源性。
(2)淋巴瘤临床分期和医治临床分期:
1971,将淋巴瘤临床分期分为4期(AnnArbor会议):
Ⅰ:
伴或不伴周围软组织侵犯;
Ⅱ:
侵及同侧纵隔淋巴结;
Ⅲ:
侵及纵隔双侧淋巴结/脾;
Ⅳ:
播散至其他结外部位。
临床表现:
女性多见,≥60岁多见,甲状腺肿块,质硬,可声嘶,吞咽和呼吸困难,声带局部麻痹。
医治:
全身化疗及局部放疗是主要医治手腕,病变局限在腺体内者,可手术完全切除病变。
■非霍奇金淋巴瘤,弥漫性大B细胞型(WHO,侵袭性)
患者,女,69岁。
US:
甲状腺不均匀改变,右叶及峡部实性占位,血流信号较丰硕,右叶钙化灶。
见下图。
病理:
<右甲状腺>非霍奇金淋巴瘤,弥漫性大B细胞型(WHO,侵袭性),多系由粘膜相关淋巴瘤转化而来。
■甲状腺恶性淋巴瘤伴桥本氏病
患者,女,69岁。
US:
甲状腺长大,形态失常,甲状腺实质回声减弱、不均匀,内查见多个弱回声结节及团块,形态不规则,边界不清楚,回声不均匀,血流信号丰硕。
见下图。
病理:
甲状腺MALT恶性淋巴瘤伴桥本氏病。
■非霍奇金淋巴瘤伴桥本氏甲状腺炎
患者,女,48岁。
US:
甲状腺不对称长大,回声减弱,未见确切占位。
见下图。
CT:
双侧甲状腺占位,Ca?
术中:
见甲状腺呈鱼肉状,行甲状腺癌根治术。
病理:
非霍奇金淋巴瘤,弥漫大B细胞性(WHO,侵袭性)。
伴桥本氏甲状腺炎。
■桥本病伴非霍奇金恶性淋巴瘤
患者,女,48岁。
US:
甲状腺右边叶和峡部体积增大,右边叶形态失常,部份实质回声明显减弱,以右边叶较明显,散布不均匀,未见确切的团块回声。
腺体内血流信号不丰硕。
右边颈部查见数个长大的淋巴结,左侧颈部未见长大淋巴结。
见下图。
提示:
①甲状腺回声减弱伴不均匀改变,右边叶和峡部长大(乔甲炎?
);②右边颈部淋巴结长大。
病理:
桥本病伴粘膜相关非霍奇金恶性淋巴瘤,伴有转化,并累及送检的部份区域。
■非霍奇金淋巴瘤
患者,女,50岁。
US:
左侧甲状腺形态失常,中下分内探及低回声团块,边界清楚,形态欠规则,内部回声不均匀,团块周边血流信号不丰硕。
右边甲状腺回声不均匀,可见减弱回声结节,内部未见血流信号。
见下图。
病理:
右甲状腺非霍奇金淋巴瘤,弥漫大B细胞性(WHO,侵袭性),系由MALToma转化而来;归并桥本氏甲状腺炎。
■非霍奇金淋巴瘤
患者,女,54岁。
US:
右边甲状腺体积长大,形态失常,右叶中下份及右边峡部实质内查见弱回声团块,边界清楚,形态较规则,内部可见条索状强回声。
团块内血流信号较丰硕。
左侧甲状腺未见团块回声,实质内查见多个弱回声团块边界清楚,形态较规则,内部可见条索状强回声,团块内血流信号较丰硕。
见下图。
病理:
桥本氏甲状腺炎基础上继发
■桥本氏甲状腺炎伴B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)
患者,女,55岁。
US:
甲状腺实质回声不均匀,左右边叶中份及峡部查见弱回声团,边界欠清楚,形态欠规则,内部回声不均匀,呈网状改变。
血流信号未见明显异样,弱回声团内及周边可见点线状血流信号,较丰硕。
见下图。
病理:
桥本氏甲状腺炎伴结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT淋巴瘤)。
■非霍奇金淋巴瘤
患者,男,72岁。
US:
甲状腺形态失常,不对称,左侧显著长大,甲状腺实质回声减低,不均匀,内见网状回声,未见确切占位。
腺体内血流信号稍增粗,稍显丰硕。
见下图。
病理:
左甲状腺:
冻后石蜡报告:
非霍奇金淋巴瘤,系粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(WHO,惰性)。
■非霍奇金淋巴瘤
患者,女,76岁。
US:
甲状腺右边叶形态未见异样,右边叶和峡部实质回声减弱,散布不均匀,未见团块回声。
左侧叶区域未见正常组织回声,查见一个弱回声团块,边界清楚,形态规则,内部回声不均匀。
左侧叶团块的血流信号不丰硕。
左侧颈部查见多个长大的淋巴结,部份髓质结构消失。
右边颈部未见长大的淋巴结。
见下图。
病理:
粘膜相关淋巴瘤(B源性),“峡部淋巴结”及“其它淋巴结”淋巴瘤细胞浸润。
淋巴瘤的超声表现,以桥本氏甲状腺炎的背景,团块能够单发,也能够多发;边界不清楚;以低回声肿块为主;部份能够是局灶性的网状的低回声;没有声晕;血流信号通常比较丰硕;能够累及单侧的整个甲状腺,表现为单侧甲状腺肿大,回声减低,也能够累及整个甲状腺,整个甲状腺弥漫性长大,回声减低,这种情形若是累及整个甲状腺容易漏诊。
5.甲状腺腺瘤
甲状腺腺瘤分为滤泡状腺瘤和乳头状腺瘤,常见于女性,中青年多见,生长缓慢,多数无自觉症状。
超声检查:
圆形、椭圆形,低回声,界面清楚、滑腻、有包膜;可囊性变。
肿瘤周边声晕处丰硕的血流信号环状散布,肿瘤侧甲状腺上动脉峰值流速高于健侧,见右图。
甲状腺腺瘤约20%为高功能性,可引发甲亢。
6.甲状腺腺癌
甲状腺腺癌女性多见,乳头状癌占50%~80%,30~40岁为易发年龄,十年存活达80%~90%;滤泡状癌占10%~20%,顶峰年龄50岁,血行散播,十年存活率50%左右;髓样癌,各年龄发病,如归并肾上腺嗜铬细胞瘤,则为多发性内分泌肿瘤的一种。
超声检查:
癌瘤的边界不整,界限不清,不滑腻;癌瘤内部常为低回声,不均质;癌瘤内可出现微小钙化灶,具有特异性,但敏感性较差;肿瘤较大时可坏死液化;血流丰硕;淋巴结可肿大;浸犯喉返神经可声音沙哑。
■甲状腺乳头状癌
超声表现:
边界模糊不清,回声不均匀,血流信号极为丰硕,像一团火一样。
见下图。
甲状腺左侧叶局部低回声肿块,边界不清楚,不规则,伴钙化,见右图。
病理:
〈甲状腺左叶〉甲状腺乳头状癌
7.甲状腺微小癌ThyroidMicrocarcinoma(TMC)
WHO(1998年)将甲状腺结节直径小于或等于1.0cm的癌称为甲状腺微小癌。
临床特征:
大体无临床症状、病灶小、进展缓慢、可有淋巴结转移、诊断较为困难、预后较好。
影像学检查:
超声检查是目前唯一有效的检查方式。
甲状腺微小癌的典型超声表现:
低回声结节,边界模糊,能够伴有微小的钙化。
见右图。
下图为甲状腺微小癌的一系列病例,最上面一排可见:
第一个病例病变,有钙化;第二个病例为低回声结节,有钙化;第三个病例是低回声结节伴囊性变,有钙化。
见下图。
病例的一路特征是低回声结节,边界欠清楚、模糊,部份结节血流丰硕。
8.甲状腺癌归并症
下图为甲状腺癌—颈淋巴结转移超声图,可见颈部淋巴结肿大。
下图为甲状腺癌—颈内静脉栓塞超声图。
颈部淋巴结肿大时需要和神经鞘膜瘤辨别。
神经鞘膜瘤也是颈侧区低回声结节,但纵断面能够看到上下和鼻唇的神经相连,能够辨别。
9.颈部淋巴结疾病
颈部淋巴结可分为六区:
Ⅰ:
颏下和颌下淋巴结群
Ⅱ:
颈内静脉淋巴结上群
Ⅲ:
颈内静脉淋巴结中群
Ⅳ:
颈内静脉淋巴结下群(三区分界限在舌骨与甲状软骨下缘)
Ⅴ:
颈后三角淋巴结群
Ⅵ:
颈前间隙淋巴结群,包括甲状腺周围淋巴结、气管旁淋巴结、喉返神经淋巴结和喉前淋巴结。
■颈部淋巴结非霍奇金淋巴瘤
常表现为多个成串淋巴结肿大,血流丰富,髓质强回声消失,呈低回声结节,可能伴发有其他部位如腹膜后淋巴结或腹股沟淋巴结肿大等。
见右图。
■颈部淋巴结化脓性炎症
超声检查:
双侧颈部查见多个淋巴结,左侧颌下杂乱回声团,内部以无回声及低弱回声为主,可见流动感。
见左图。
小结:
弥漫性肿大的辨别诊断:
均质,中等回声,边界滑腻整齐,对称,火海征,考虑甲亢;不均质,低回声,边界稍模糊,考虑甲状腺炎;如有低烧,局部疼痛,病毒感染史,为亚急性甲状腺炎;如有免疫障碍,考虑慢性甲状腺炎;如有多个分隔的无回声,考虑单纯性甲状腺肿,注意有无甲低。
甲状腺结节样改变的辨别诊断:
多发结节:
多发,不均匀,不对称,考虑结节性甲状腺肿;单发结节:
边界清楚,内部部份无回声,有包膜,囊实性,考虑腺瘤囊性变;内部无回声,囊肿;边界完整,有包膜,均匀,考虑腺瘤;生长迅速,考虑恶性;缺乏边界,边界不清,内部低回声,后方衰减,考虑甲状腺癌。
甲状腺良恶性结节的辨别诊断:
囊性病变多为良性;强回声多为良性,低回声多为恶性,多发结节无淋巴结肿大者多为良性;微粒钙化灶多系恶性;团块状、条状、狐形钙化灶多为良性;良性结节血流转变不明显;恶性结节周边和内部出现高速动脉血流。
诊断和辨别诊断有困难,能够超声引导下穿刺细胞学检查,对大的包块可行穿刺组织学检查,那个病例,甲状腺针吸,诊断为桥本氏甲状腺炎。
甲状腺超声检查重点是结节的诊断与鉴别诊断。
超声结果的准确判断必须结合临床表现等进行综合分析。
超声介入下的穿刺活检对于甲状腺的确诊具有重要意义。
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