老年人能力评估标准样本.docx
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老年人能力评估标准样本
老年人能力评估原则
【讨论稿】
1范畴
本原则规定了老年人能力评估评估对象、评估指标、评估实行及评估成果。
本原则合用于需要接受养老服务老年人。
12术语和定义
2.1老年人olderadults
六十周岁以上公民。
2.2能力ability
个体顺利完毕某一活动所必须主观条件。
2.3寻常生活活动activityofdailyliving
个体为独立生活而每天必要重复进行、最基本、具备共同性身体动作群,即进行衣、食、住、行、个人卫生等寻常活动基本动作和技巧。
2.4精神状态mentalstatus
个体在认知功能、行为、情绪等方面外在体现。
2.5感知觉与沟通sensoryandcommunication
个体在乎识水平、视力、听力、沟通交流等方面主观条件。
2.6社会参加socialinvolvement
个体与周边人群和环境联系与交流状况。
23评估对象
需要接受养老服务老年人。
34评估指标
4.1一级指标共5个,涉及寻常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参加、年龄。
4.2二级指标共26个,参见表1。
寻常生活活动采用Barthel指数分级)进行评估,涉及10个二级指标;精神状态涉及3个二级指标;感知觉与沟通涉及4个二级指标;社会参加采用“成人智残评估量表”进行评估,涉及5个二级指标;年龄涉及四个年龄阶段。
各项指标评分原则参见附录A“老年人能力评估表”。
老年人能力评估指标
一级指标
二级指标
寻常生活活动
进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
精神状态
认知功能、袭击行为、抑郁症状
感知觉与沟通
意识水平、视力、听力、沟通交流
社会参加
生活能力、工作能力、时间/空间定向、人物定向、社会交往能力
年龄
60-69周岁、70-79周岁、80-89周岁,90周岁以上
45评估实行
55.1评估环境
评估环境应清洁、安静、宽敞、光线明亮、空气清新、温度适当,至少有三把椅子和一张诊桌、4-5个台阶,以供评估使用。
65.2评估时间
在申请人提出申请30日内完毕评估。
对评估成果有疑问者,在提出复评申请7日内进行再次评估。
75.3评估提供方
5.3.1评估机构应获得民政部门资格认证或委托,负责委派或指定评估员对老年人进行评估。
5.3.2评估员应为通过专门培训并获得资格认证专业人员,受评估机构委派,对老年人进行评估。
85.4评估办法
5.4.1评估员应佩戴资格证,在指定地点对老年人进行评估,每次评估应由两名评估员同步进行。
5.4.2评估员通过询问被评估者或重要照顾者,按照附录A“老年人能力评估表”进行逐项评估,并填写每个二级指标评分。
5.4.3评估员依照各个一级指标分级原则,拟定各一级指标分级,填写在“老年人能力评估表”中。
5.4.4评估员依照4个一级指标分级,使用附录B“老年人能力级别成果鉴定卡”,最后拟定老年人能力级别,填写在“老年人能力评估表”“A.6老年人能力评估报告”中,经两名评估员进行确认并签名。
5.4.5评估双方对评估成果有疑问时,提交评估机构进行裁定。
96评估成果
106.1各一级指标分级
6.1.1寻常生活活动通过对10个二级指标评估,将其得分相加得到总分;总分划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个级别,分级原则参见表2。
寻常生活活动分级原则
分级
分级名称
分级原则
0
能力完好
Barthel指数总分为100分
1
轻度受损
Barthel指数总分为65~95分
2
中度受损
Barthel指数总分为45~60分
3
重度受损
Barthel指数总分为≤40分
6.1.2精神状态通过对3个二级指标评估,将其得分相加得到总分;总分划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个级别,分级原则参见表3。
精神状态分级原则
分级
分级名称
分级原则
0
能力完好
精神状态总分为0分
1
轻度受损
精神状态总分为1分
2
中度受损
精神状态总分为2~3分
3
重度受损
精神状态总分为4~6分
6.1.3感知觉与沟通通过对4个二级指标评估,划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个级别,分级原则参见表4。
感知觉与沟通分级原则
分级
分级名称
分级原则
0
能力完好
意识为苏醒,视力和听力评估为0或1,沟通评估为0
1
轻度受损
意识为苏醒,但视力或听力中至少一项评估为2,或沟通评估为1
2
中度受损
意识为苏醒,但视力或听力中至少一项评估为3,或沟通评估为2;
或意识为嗜睡,视力或听力评估为3及如下,沟通评估为2及如下
3
重度受损
意识为苏醒或嗜睡,视力或听力中至少一项评估为4,或沟通评估为3;
或意识为昏睡或昏迷
6.1.4社会参加通过对5个二级指标评估,将其得分相加得到总分;总分划分为0(能力完好)、1(轻度受损)、2(中度受损)、3(重度受损)4个级别,分级原则参见表5。
社会参加分级原则
分级
分级名称
分级原则
0
能力完好
社会参加总分为0~2分
1
轻度受损
社会参加总分为3~7分
2
中度受损
社会参加总分为8~13分
3
重度受损
社会参加总分为14~20分
6.1.5年龄通过对4个年龄阶段划分,依照各年龄阶段得分划分为0级、1级、2级、3级4个级别,分级原则参见表6。
年龄划分原则
分级
分级原则
0
年龄分为0分
1
年龄分为5分
2
年龄分为8分
3
年龄分为10分
6.2老年人能力级别
6.2.1综合寻常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参加这4个一级指标分级,并结合年龄因素,将老年人能力划分为0(能力完好)、1(轻度失能)、2(中度失能)、3(重度失能)4个级别,能力分级原则参见表6。
老年人能力级别原则
能力级别
级别名称
级别原则
0
能力完好
寻常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参加分级为0或1,年龄分级为0或1。
1
轻度失能
寻常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2,或社会参加分级为2,年龄分级为0或1或2;
或寻常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参加中至少有一项分级为0或1,年龄分级为1或2。
2
中度失能
寻常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参加均为2,或有一项为3,年龄分级为1或2;
或寻常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参加中有1-2项分级为1或2,年龄分级为2或3。
3
重度失能
寻常生活活动分级为3;
或寻常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参加分级均为2,年龄分级为2或3;
或寻常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参加中至少有一项分级为3,年龄分级为3。
处在昏迷状态者,直接评估为重度失能。
有如下状况之一者,在原有能力级别上提高一种级别:
①有认知障碍/痴呆;②有精神疾病;③近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失。
6.2.2老年人能力评估是基本性评估,只提供能力分级。
当“精神状态”中认知功能评估为受损时,宜使用附录C进行专项评估。
对有精神疾病老年人,宜进一步进行专科评估。
附 录 A
(规范性附录)
老年人能力评估
A.1 基本信息
老人姓名________
评估编号______
评估基准日期:
□□□□年□□月□□日
评估因素
1第一次评估2常规评估3状况变化后重新评估4其她_______□
信息提供者
与老人关系
老人性别
1男2女□
出生日期
□□□□年□□月□□日
身份证号
社保卡号
本人电话
联系人姓名
联系人电话
民族
1汉族2少数民族_____□
宗教信奉
0无1有_____□
文化限度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关/党群组织/公司/事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和关于人员
4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运送设备操作人员及关于人员7军人8不便分类其她从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未阐明婚姻状况□
医疗费用
支付方式
1城乡职工基本医疗保险2城乡居民基本医疗保险3新型农村合伙医疗
4贫困救济5商业医疗保险6全公费7全自费8其她□/□/□
居住状况
1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住
6与其她亲属居住7与非亲属关系人居住8养老机构□
经济来源
1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其她补贴□/□/□/□
疾病诊断
痴呆
0无1轻度2中度3重度□
精神疾病
0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍
5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍□
其她
近30天内意外事件
跌倒
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
走失
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
噎食
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
自杀
0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□
其她
A.2 寻常生活活动
A.2.1进食:
指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程
□分
10分,可独立进食(在合理时间内独立进食准备好食物)
5分,需某些协助(进食过程中需要一定协助,如协助把持餐具)
0分,需极大协助或完全依赖她人,或有留置胃管
A.2.2洗澡
□分
5分,准备好洗澡水后,可自己独立完毕洗澡过程
0分,在洗澡过程中需她人协助
A.2.3修饰:
指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
□分
5分,可自己独立完毕
0分,需她人协助
A.2.4穿衣:
指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带
□分
10分,可独立完毕
5分,需某些协助(能自己穿脱,但需她人协助整顿衣物、系扣/鞋带、拉拉链)
0分,需极大协助或完全依赖她人
A.2.5
大便控制
□分
10分,可控制大便
5分,偶尔失控(每周<1次),或需要她人提示
0分,完全失控
A.2.6
小便控制
□分
10分,可控制小便
5分,偶尔失控(每天<1次,但每周>1次),或需要她人提示
0分,完全失控,或留置导尿管
A.2.7如厕:
涉及去厕所、解开衣裤、擦净、整顿衣裤、冲水
□分
10分,可独立完毕
5分,需某些协助(需她人搀扶去厕所、需她人帮忙冲水或整顿衣裤等)
0分,需极大协助或完全依赖她人
A.2.8
床椅转移
□分
15分,可独立完毕
10分,需某些协助(需她人搀扶或使用拐杖)
5分,需极大协助(较大限度上依赖她人搀扶和协助)
0分,完全依赖她人
A.2.9
平地行走
□分
15分,可独立在平地上行走45m
10分,需某些协助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在一定限度上需她人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用品)
5分,需极大协助(因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题,在较大限度上依赖她人搀扶,或坐在轮椅上自行移动)
0分,完全依赖她人
A.2.10
上下楼梯
□分
10分,可独立上下楼梯(持续上下10-15个台阶)
5分,需某些协助(需扶着楼梯、她人搀扶,或使用拐杖等)
0分,需极大协助或完全依赖她人
寻常生活活动
总分
□分
分级:
□级
0能力完好:
总分100分
1轻度受损:
总分61-99分
2中度受损:
总分41-60分
3重度受损:
总分≤40分
A.3 精神状态
A.3.1
认知功能
测验
“我说三样东西,请重复一遍,并记住,一会儿会问您”:
苹果、手表、国旗
(1)画钟测验:
“请在这儿画一种圆形时钟,在时钟上标出10点45分”
(2)回忆词语:
“当前请您告诉我,刚才我要您记住三样东西是什么?
”
答:
_______、________、________(不必按顺序)
评分
□分
0分,画钟对的(画出一种闭锁圆,指针位置精确),且能回忆出2-3个词
1分,画钟错误(画圆不闭锁,或指针位置不精确),或只回忆出0-1个词
2分,已确诊为认知障碍,如老年痴呆
A.3.2
袭击行为
□分
0分,无身体袭击行为(如打/踢/推/咬/抓/摔东西)和语言袭击行为(如骂人、语言威胁、尖叫)
1分,每月有几次身体袭击行为,或每周有几次语言袭击行为
2分,每周有几次身体袭击行为,或每日有语言袭击行为
A.3.3
抑郁症状
□分
0分,无
1分,情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动
2分,有自杀念头或自杀行为
精神状态总分
□分
分级:
□级
0能力完好:
总分为0分
1轻度受损:
总分为1分
2中度受损:
总分2-3分
3重度受损:
总分4-6分
A.4 感知觉与沟通
A.4.1
意识水平
□分
0分,神志苏醒,对周边环境警觉
1分,嗜睡,体现为睡眠状态过度延长。
当呼唤或推动患者肢体时可唤醒,并能进行对的交谈或执行指令,停止刺激后又继续入睡
2分,昏睡,普通外界刺激不能使其觉醒,予以较强烈刺激时可有短时意识苏醒,醒后可简短回答提问,当刺激削弱后又不久进入睡眠状态
3分,昏迷,处在浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情;处在深昏迷时对刺激无反映(若评估为昏迷,直接评估为重度失能,可不进行如下项目评估)
A.4.2视力:
若平日带老花镜或近视镜,应在佩戴眼镜状况下评估
□分
0分,能看清书报上原则字体
1分,能看清晰大字体,但看不清书报上原则字体
2分,视力有限,看不清报纸大标题,但能辨认物体
3分,辨认物体有困难,但眼睛能跟随物体移动,只能看到光、颜色和形状
4分,没有视力,眼睛不能跟随物体移动
A.4.3听力:
若平时佩戴助听器,应在佩戴助听器状况下评估
__分
0分,可正常交谈,能听到电视、电话、门铃声音
1分,在轻声说话或说话距离超过2米时听不清
2分,正常交流有些困难,需在安静环静或大声说话才干听到
3分,发言者大声说话或说话很慢,才干某些听见
4分,完全听不见
A.4.4
沟通交流:
涉及非语言沟通
□分
0分,无困难,能与她人正常沟通和交流
1分,可以表达自己需要及理解别人话,但需要增长时间或予以协助
2分,表达需要或理解有困难,需频繁重复或简化口头表达
3分,不能表达需要或理解她人话
分级:
□级
0能力完好:
意识苏醒,且视力和听力评为0或1,沟通评为0
1轻度受损:
意识苏醒,但视力或听力中至少一项评为2,或沟通评为1
2中度受损:
意识苏醒,但视力或听力中至少一项评为3,或沟通评为2;
或嗜睡,视力或听力评估为3及如下,沟通评估为2及如下
3重度受损:
意识苏醒或嗜睡,但视力或听力中至少一项评为4,或沟通评为3;或昏睡/昏迷
A.5 社会参加
A.5.1
生活能力
□分
0分,除个人生活自理外(如饮食、洗漱、穿戴、二便),能料理家务(如做饭、洗衣)或当家管理事务
1分,除个人生活自理外,能做家务,但欠好,家庭事务安排欠条理
2分,个人生活能自理;只有在她人协助下才干做些家务,但质量不好
3分,个人基本生活事务能自理(如饮食、二便),在督促下可洗漱
4分,个人基本生活事务(如饮食、二便)需要某些协助或完全依赖她人协助
A.5.2
工作能力
□分
0分,本来纯熟脑力工作或体力技巧性工作可照常进行
1分,本来纯熟脑力工作或体力技巧性工作能力有所下降
2分,本来纯熟脑力工作或体力技巧性工作明显不如以往,某些遗忘
3分,对纯熟工作只有某些片段保存,技能所有遗忘
4分,对以往知识或技能所有磨灭
A.5.3
时间/空间定向
□分
0分,时间观念(年、月、日、时)清晰;可单独出远门,能不久掌握新环境方位
1分,时间观念有些下降,年、月、日清晰,但有时相差几天;可单独来往于近街,懂得现住地名称和方位,但不知回家路线
2分,时间观念较差,年、月、日不清晰,可知上半年或下半年;只能单独在家附近行动,对现住地只知名称,不懂得方位
3分,时间观念很差,年、月、日不清晰,可知上午或下午;只能在左邻右舍间串门,对现住地不知名称和方位
4分,无时间观念;不能单独外出
A.5.4
人物定向
□分
0分,懂得周边人们关系,懂得祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓意义;可辨别陌生人大体年龄和身份,可用恰当称呼
1分,只知家中密切近亲关系,不会辨别陌生人大体年龄,不能称呼陌生人
2分,只能称呼家中人,或只能照样称呼,不知其关系,不辨辈分
3分,只结识常同住亲人,可称呼子女或孙子女,可辨熟人和生人
4分,只结识保护人,不辨熟人和生人
A.5.5
社会交往能力
□分
0分,参加社会,在社会环境有一定适应能力,待人接物恰当
1分,能适应单纯环境,积极接触人,初会面时难让人发现智力问题,不能理解隐喻语
2分,脱离社会,可被动接触,不会积极待人,谈话中诸多不适词句,容易上当被骗
3分,勉强可与人交往,谈吐内容不清晰,表情不恰当
4分,难以与人接触
社会参加总分
□分
分级:
□级
0能力完好:
总分0-2分
1轻度受损:
总分3-7分
2中度受损:
总分8-13分
3重度受损:
总分14-20分
A.6 年龄
年龄
得分
60-69周岁
0分
70-79周岁
5分
80-89周岁
8分
90周岁以上
10分
A.7 老年人能力评估报告
一级指标分级
寻常生活活动:
□
精神状态:
□
感知觉与沟通:
□
社会参加:
□
老年人能力
级别原则
0能力完好:
寻常生活活动、精神状态、感知觉与沟通分级均为0,社会参加分级为0或1,年龄分级为0或1。
1轻度失能:
寻常生活活动分级为0,但精神状态、感知觉与沟通中至少一项分级为1或2,或社会参加分级为2,年龄分级为0或1或2;
或寻常生活活动分级为1,精神状态、感知觉与沟通、社会参加中至少有一项分级为0或1,年龄分级为0或1或2。
2中度失能:
寻常生活活动分级为1,但精神状态、感知觉与沟通、社会参加均为2,或有一项为3,年龄分级为0或1或2;
或寻常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参加中有1-2项分级为1或2,年龄分级为0或1或2。
3重度失能:
寻常生活活动分级为3;
或寻常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参加分级均为2,年龄分级为0或1或2;
或寻常生活活动分级为2,且精神状态、感知觉与沟通、社会参加中至少有一项分级为3,年龄分级为0或1或2;
或年龄分级为3。
特殊状况阐明
1有认知症/痴呆、精神疾病者,在原有能力级别上提高一种级别
2近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、走失者,在原有能力级别上提高一种级别
3处在昏迷状态者,直接评估为重度失能□
老年人能力
级别
0能力完好1轻度失能2中度失能3重度失能□
评估员签名______、_______日期_____年___月___日
信息提供者签名________日期_____年___月___日
附 录 B
(资料性附录)
老年人能力级别成果鉴定卡
能力级别
寻常生活活动
精神认知
感知觉与沟通
社会适应
年龄
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
能力完好
0
1
2
3
1
轻度失能
0
1
2
3
2
中度失能
0
1
2*
3
3
重度失能
0
1
2*
3
若寻常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参加均为2,则鉴定为重度失能。
附 录 C
(资料性附录)
简易智能状态速检表(Mini-MentalStateEvaluation,MMSE)
C.1 直接询问老人或让老人做,在横线上填写患者实际回答,并在相应评分上划“√”。
请回答下列问题:
对
错或未做
C.1.1今年年份?
________
1
0
C.1.2当前是什么季节?
_______
1
0
C.1.3今天是几号?
_______
1
0
C.1.4今天是星期几?
_______
1
0
C.1.5当前是几月份?
_______
1
0
C.1.6当前咱们在哪个省、市?
__________
1
0
C.1.7您住在什么区(县)?
___________________
1
0
C.1.8您住在什么街道?
_____________________
1
0
C.1.9咱们当前是几楼?
____________
1
0
C.1.10这儿是什么地方?
____________________
1
0
C.2 当前我要说三样东西名称,在我讲完之后,请您重复说一遍,请您记住这三样东西,过一会儿要再问您这三样东西名称。
“皮球”、“国旗”、“树木”。
请您把这三样东西重复一遍。
项目
对
错或未做
C.2.1皮球
1
0
C.2.2国旗
1
0
C.2.
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- 老年人 能力 评估 标准 样本