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吞咽困难
卒中后吞咽困难
吞咽困难(dysphagia),是指吞咽过程中的异常。
包括卒中在内的多种疾病都可造成吞咽困难。
卒中患者吞咽困难的特征是不能够安全的将食物或者液体从口腔送至胃内,但没有误吸。
它也包括口准备阶段的异常,例如咀嚼和舌运动的异常。
正常的吞咽过程常常分为四个阶段:
口准备阶段、口自主阶段、咽阶段和食管阶段。
与卒中密切相关的是前三个阶段。
口准备阶段是咀嚼食物,形成可吞咽的食团;口自主阶段是指将可吞咽的食团从口腔前部向口腔后部推送,直至咽部;咽阶段是指食物通过咽部的过程。
前三个阶段中,75%的患者系神经系统疾病所引起,其中90%发生于急性脑卒中。
45%的入院卒中患者存在吞咽困难。
它可以严重影响患者的生活质量,甚至导致死亡。
吞咽困难与卒中严重性相关,并可能导致不良预后。
误吸与卒中后肺炎危险增加相关。
营养不良也很常见,入院卒中患者中,15%存在营养不良,在卒中后第一周时可增加至30%。
营养不良与不良预后及恢复缓慢相关。
中医学认为本病属于“中风”、“音痱”、“喉痹”范畴,本病病位多在心、肝、脾经,主要病机是由风、火、痰、瘀、气虚所致脏腑功能紊乱,气血逆乱,瘀血阻滞,痹阻脉络、痰瘀互结、压迫脑髓,以致神明不用。
【西医发病机制】
通常认为卒中后出现吞咽困难可能是由于损伤脑干或双侧皮质-延髓束,但也有文献报道称皮质、皮质下核团、皮质下行传导纤维、小脑等部位的损伤都有可能造成吞咽功能异常。
吞咽功能是多个层次和水平相互调节的一种复杂的生理活动,任何一个层次或者水平的损伤都可能造成整个调节网络的破坏,从而造成吞咽困难。
(一)皮质损伤后吞咽困难的机制
皮质病变多损伤咽部吞咽,脑干梗死导致的吞咽困难主要是吞咽过程中的咽阶段(食物通过咽部的过程)延长。
有动物实验研究表明,损伤皮质吞咽中枢能产生最大程度的吞咽障碍,原因可能是吞咽中枢破坏后不能调整吞咽持续时间和强度,不能协调面肌、舌肌、咀嚼肌的相互运动。
1、单侧皮质损伤后吞咽困难的机制
单侧皮质损伤由于参与吞咽的后组颅神经有双侧上运动神经元支配,吞咽困难并不局限于以往有卒中病史,短暂性脑缺血发作、高血压等容易导致小的腔隙性梗塞或皮质延髓束变性等疾病的患者,一侧半球损伤导致一侧皮质损伤或它们与脑干联系纤维的损伤均能导致吞咽困难。
目前对于单侧半球卒中导致吞咽困难的理论解释主要倾向于下列两种观点。
1、皮层中的咽投射区在双侧半球是不对称的,存在“优势”吞咽半球,即该半球吞咽中枢的作用占主要地位。
如果损伤了该优势吞咽中枢,正常吞咽就不能由健侧半球的非优势咽中枢维系,出现吞咽困难。
但该“优势”半球在人类并不像语言中枢那样单侧化于某一个特异半球,哪一侧半球损伤对误吸的预测价值不大。
还有一种类似的说法是有关皮质吞咽代表区神经元数量。
研究中,刺激部分无吞咽困难患者的患侧半球后,不能引起咽的反应,而刺激部分有吞咽困难患者的患侧半球后可引起咽部的反应。
似乎正常吞咽不需要双侧皮质吞咽中枢支配脑干,而主要是决定于支配脑干吞咽中枢的皮质内支配咽部的神经元的数量。
2、双侧皮质损伤后吞咽困难的机制
也有研究认为吞咽功能需要双侧通路维持。
单侧半球卒中之所以导致吞咽困难是因为单侧半球的吞咽通路不足以单独控制吞咽动作。
吞咽的中枢通路与语言通路不同,是双侧的。
外周来的传入投射到达双侧初级感觉皮质,再到初级运动皮质(也许在此之前先经过运动前区皮质),最后由双侧皮质延髓束传出。
单侧皮质不足以控制吞咽。
但是少数患者以口部吞咽困难为主,而咽部吞咽困难不明显,推测其可能是口肌在皮质的分布对称,而咽部在皮质的代表区不对称,其吞咽困难的发生机制与上述机制不完全相同。
(二)皮质下行投射纤维损伤致吞咽困难的机制
1、皮质下行投射纤维在吞咽中的作用
研究表明,刺激卒中患者患侧半球后,不论有吞咽困难还是无吞咽困难,在咽肌、下颌舌骨肌、鱼际肌能够记录到反应电位幅度下降。
损伤皮质下白质区域前部使关键的皮质吞咽区域和对侧皮质、皮质下投射的联系中断,即干扰了双侧吞咽皮质之间的联系,也干扰了皮质向下的投射,导致吞咽困难和误吸。
说明皮质向低位运动神经元的下行投射也可造成中枢性吞咽困难。
2、皮质延髓束在吞咽中的作用
皮质延髓束参与主动吞咽的触发,并对延髓吞咽中枢有易化作用。
损伤之后会导致吞咽的咽阶段延长,如果进一步损伤会导致主动吞咽不能,即主动吞咽启动不能,尽管这时反射性吞咽尚存在。
另外皮质延髓束损伤会影响抑制性神经元环路,使延髓中枢失去高位抑制,出现环咽肌的高反射性,表现为环咽肌放松不能。
这一点类似于其他脑干反射的释放,如掌颌反射、下颌反射、吸吮反射等。
3、皮质和皮质下损伤与吞咽困难
一个水平的损伤,如皮质损伤或皮质下损伤,会产生轻微的吞咽困难,吞咽功能相对保存。
两个水平的损伤,即皮质和皮质下均损伤,会产生严重的吞咽困难,使吞咽功能受损,误吸危险增加。
吞咽困难和误吸共同出现并非是特定部位皮质损伤所致,而可能是由于延髓上水平的损伤导致脑干吞咽中枢达到阈下兴奋的水平降低。
也可间接证明皮质中枢的作用是激活延髓的吞咽运动神经元。
4、延髓吞咽中枢与疑核损伤导致吞咽困难
(1)延髓吞咽中枢病变
主要导致咽阶段延长,与皮质中枢导致的咽吞咽触发困难不同。
因为延髓内吞咽中枢的中间神经元控制咽阶段,所以不难理解延髓损伤后咽阶段异常。
脑干卒中致延髓损伤的患者有80%发生误吸。
若双侧延髓吞咽中枢损伤将导致吞咽反应消失,当延髓吞咽中枢与周围联系中断时,会导致咽括约肌麻痹,使咽运动紊乱,滞留食物溢出而发生误吸。
由于每侧延髓吞咽中枢都可以控制或协调吞咽的咽阶段及食管阶段,所以单侧延髓吞咽中枢损伤应该仅损伤一侧的咽喉肌,导致吞咽困难应该不是非常严重。
研究发现这种单侧延髓中枢损伤导致双侧咽肌功能障碍仅见于单侧延髓急性损伤,但单侧延髓卒中患者往往也会出现吞咽困难,而且常常比较严重,持续时间也较长,尽管对侧的延髓中枢未受损伤,但双侧咽肌功能都受到了影响,因此,有学者推测两侧的脑干吞咽中枢作为一个整体共同起作用,当这个中枢的一部分因梗死损伤之后就足以导致整个中枢的功能障碍,使吞咽受损。
也就是说延髓背侧的吞咽中枢与对侧的中枢联系中断,中枢模式发生器不能指挥双侧咽部肌肉发生顺序收缩,或者双侧肌肉活动失去协调,使得咽阶段延长,以后随着时间的推移,同侧未受损的中枢神经元与对侧的吞咽中枢开始逐渐发挥作用,可使吞咽功能有所改善。
比如WS综合征(Wallenberg'ssyndrome)患者在相当一段时间内双侧咽肌功能障碍而吞咽困难严重,WS综合征患者咽阶段显著延长,但随后逐渐出现吞咽情况好转。
还有学者研究表明,单纯延髓损伤并不导致长期吞咽困难或误吸,而且这一类型吞咽困难恢复很快,大多数患者病后两个月就可恢复经口进食。
文献报道恢复很慢的吞咽困难可能是由于皮质-皮质下损伤伴随脑干损伤或多发脑干损伤所致。
(2)疑核损伤
疑核损伤会使其控制的软腭、舌基部、咽、喉的横纹肌活动障碍,而软腭和舌根协同起来有活塞作用,可增加食团压力使其通过咽部,不仅通过会厌谷,而且通过食管上括约肌。
5、锥体外系在吞咽困难中的作用
小脑和锥体外系异常也会干扰吞咽功能。
例如,帕金森病患者也可以产生吞咽困难,提示锥体外系损害可能导致咽阶段延长。
6、感觉损伤在吞咽困难中的作用
研究表明,一侧幕上卒中导致对侧黏膜感觉减退,双侧幕上卒中导致双侧黏膜感觉减退,单侧幕下卒中导致同侧黏膜感觉减退,说明咽喉部感觉传导通路在脑干发生交叉。
卒中患者咽喉部感觉减退可能是病灶和局部黏膜之间出现休克反应(strikingcorrespondence),使咽喉黏膜感觉信息向间脑和皮质传导的上行投射通路中断所致。
会厌以上部位和咽部感觉减退可导致吞咽困难和误吸,咽肌运动障碍导致吞咽肌运动起始延迟和减慢。
由于喉咽部感觉减退(该部位的感觉由迷走神经支配,与咽反射不同),不能感觉到进入喉咽部的分泌物及食物碎屑,使得正常的喉咽气道保护反射不能恰当地启动,这些异物就会进入气管树而导致肺炎发生。
7、颅神经损伤在吞咽困难中的作用
吞咽启动的传人纤维有三叉神经、舌咽神经、迷走神经。
与吞咽有关的颅神经损伤之后,主要导致咽阶段紊乱,咽阶段延长,表现为咽肌推进力弱,喉关闭不全,环咽肌功能障碍,而吞咽触发障碍较少。
①迷走神经在吞咽困难中的作用
迷走神经损伤可以对吞咽功能造成破坏性影响。
因为它可损伤多个方面,可造成咽缩肌麻痹、声带麻痹、吞咽时声门关闭不全、咳嗽减弱等。
迷走神经损伤之后,其支配的杓状软骨肌功能异常,导致喉麻痹,出现喉关闭不全和误吸。
喉返神经在咽丛分支的功能异常导致食管上括约肌顺应性下降,出现吞咽困难。
但有研究发现单侧Ⅸ、Ⅹ颅神经麻痹患者吞咽的咽阶段仍可保持在正常范围之内。
舌根部和会厌感觉减弱会导致食团溢出而误吸。
②三叉神经在吞咽困难中的作用
刺激三叉神经运动核能诱发吞咽,三叉神经运动核损伤后导致其支配的下颌舌骨肌、二腹肌前腹,中翼状肌等口肌群力弱,使咽阶段延长。
三叉神经运动核的背侧是网状结构,接收来自咽部的感觉传入并向上传入丘脑。
其腹侧区域是吞咽皮质-皮质下通路的一部分,所以三叉神经核及其周围的区域更多的作用是中继信息。
损伤后会导致吞咽的皮质下通路中断,产生吞咽困难。
如果三叉神经脊束核及脊束受损,则口腔、口底、牙龈、舌、软腭的黏膜感觉减弱,导致食团进入咽部却不能触发吞咽,使误吸危险增加。
③舌下神经在吞咽困难中的作用
舌在吞咽中十分重要。
舌在口阶段起主要作用,其推进力也是咽阶段的功能性成分。
所以损伤后舌不能将食物维持在口腔内而提前溢入咽喉部,产生误吸,或者流出口腔,影响食团在咽部的清除。
④面神经在吞咽困难中的作用
唇或面肌功能障碍会导致口准备阶段及口阶段受损。
唇不能将食物维持在口中,导致食物流出或流涎。
面颊部不能与舌的活动相协调,影响食团在口腔内的推进。
【中医病机】
其基本病机总属阴阳失调,气血逆乱,病位在心脑,与肝肾密切相关。
脑为元神之府,神明为心脑所主。
正如《金匮要略·中风历节病》载:
“邪入于脏,舌即难言,口吐涎。
”病理基础为肝肾阴虚,肝肾不足,气血衰少,因肝肾之阴下虚,肝阳易于上亢,或因情志不遂,忧思恼怒,或饮酒暴食,或外邪侵袭为诱因,导致气血上冲于脑,神窍阻塞而发病。
病理因素主要为风、火、痰、气、瘀血等,其形成于脏腑功能失调有关。
病理性质多属本虚标实。
《奇效良方》:
“喑痱之状,舌喑不能语,足废不能用。
”肝阳上亢,引动肝风,风动夹痰,痹阻经络,气血不畅,经脉失养所致。
风痰阻于舌本,则语言謇涩;阻于上焦,气机不利,则吞咽困难,饮水作呛;阻于肢体,则半身麻木不遂。
说明气虚、痰浊、气滞是卒中后吞咽困难的主要病机因素,故认为卒中后吞咽困难病机特点属本虚标实,本虚的主要表现为气虚,标实则以痰浊、气滞为主。
【诊断】
(一)临床特点
1、年龄、性别:
卒中后吞咽困难好发于老年人,男性多于女性。
2、卒中后吞咽困难的临床特征:
(1)继发于脑卒中后,但并非所有患者都会出现;
(2)吞咽困难可导致误吸、营养障碍、脱水等并发症;(3)应及早评估及处理,加强护理;(4)影响患者的功能状态,增加病死率及致残率。
建议:
所有卒中患者在给予食物和液体之前应该进行吞咽困难的筛选,对所有卒中患者进行评估,以明确那些还者有发生这些并发症的危险。
3、卒中后吞咽困难的症状体征与损伤部位的关系:
吞咽皮质损伤通常导致吞咽启动不能,启动吞咽时犹豫表现,有些皮质损伤导致咽肌收缩力减弱或低位食管扩约肌异常。
皮质下行投射纤维损伤、延髓吞咽中枢病变易导致吞咽困难和误吸。
单侧疑核损伤会出现同侧咽肌麻痹、同侧声带麻痹及软腭麻痹,产生吞咽困难。
但这种吞咽困难非常轻微,持续时间也较短。
(1)左侧、右侧半球卒中导致吞咽行为改变
由于口阶段的舌肌、面肌、下颌肌肉活动不协调,使食团内部压力下降,从而延长了咽部通过时间。
①左侧半球卒中可导致口腔失用,使食物在口腔内转移的运送能力降低和不协调,并导致咽通过时间延长。
而右侧皮层卒中可能导致吞咽启动延迟和更多的咽吞咽问题,例如咽部滞留和误吸、穿透的增加。
②半球前部损伤:
半球前部(中央沟之前)损伤较后部损伤容易损伤吞咽功能,并导致误吸;损伤单侧中央前回最下部和额下回后部可导致严重吞咽困难,并不伴有口、舌的失用、言语损伤、局部麻痹。
③辅助运动区皮质损伤:
辅助运动区皮质损伤容易导致误吸。
初级运动区皮质对于导致误吸的意义不大。
运动前区皮质由于既向锥体系投射,又向锥体外系投射,对于选择适当吞咽运动作用很关键,而且可能还综合来自前额叶皮质、基底节、小脑的传入,所以损伤之后会产生复杂的运动缺陷,而肌力减弱则不明显。
其中包括损伤吞咽运动的计划,比口肌麻痹导致的吞咽困难更为重要。
④岛叶损伤:
一侧的岛盖损伤易致“岛盖综合征”,会出现单侧腭肌、咽肌麻痹,使得吞咽不能。
Rousseaux等报道了卒中后单侧内囊局限性损伤导致同样的症状,推断岛叶损伤可能会产生吞咽困难,但并不能预测误吸。
⑤脑干损伤:
脑干损伤最常见的症状和体征是会厌谷滞留以及IX-XII颅神经麻痹导致的咽吞咽失调。
皮层卒中可导致脱水、肺炎和死亡的发病率更高一些。
不论是哪一侧半球损伤还是脑干损伤,损伤部位不能预测吞咽紊乱类型。
无论是哪个部位损伤,往往表现为吞咽反射延迟,咽蠕动减弱,舌控制能力减弱。
只有两个现象似乎表明损伤部位与吞咽类型有关。
一个现象是喉内收不全仅见于脑干卒中;另外一个现象是右半球卒中没有环咽肌的异常。
(2)任何部位脑卒中均可导致吞咽困难:
延髓是吞咽中枢,一侧延髓病变可出现吞咽反射的始发极其延迟,喉上抬和向前运动减退,环咽肌的开放功能减退,食物滞留在一侧的梨状隐窝而导致吞咽困难;桥脑梗死可造成咽期吞咽延迟或消失、单侧痉挛性咽壁瘫痪,以及喉上抬不充分合并环咽肌功能异常而导致吞咽困难;皮层下梗死可造成口、咽期吞咽困难,包括口传递时间稍减慢、咽吞咽始发稍延迟、咽吞咽的神经肌肉时序受损;左半球皮层梗死可造成吞咽失用症、口传递轻度延迟、咽吞咽始发轻度延迟而导致吞咽困难;右半球皮层梗死可因轻度的口传递延迟、咽始发延迟、喉上抬延迟而导致吞咽困难,同时右半球病变可因注意障碍,判断力差,易冲动而使安全吞咽的代偿性能力削弱;多发脑梗死常造成严重的吞咽困难,它既影响了准备期、口腔期,也影响了咽期。
(3)口腔检查及颈部视诊、听诊
口腔的检查可有助于发现有无食物滞留和反流,颈部视诊是观察患者有吞咽动作时,颈部起伏运动的情况,有无呛咳;颈部听诊是将听诊器放于喉的外侧,检查在正常呼吸和吞咽过程中的气流情况。
4、吞咽困难的并发症:
吞咽困难可导致肺炎、营养障碍、脱水等并发症。
(1)误吸(aspiration)是指全部或部分食物、液体进入到真声带以下的气管内,而穿透(penetration)是指食物虽然进入气道,但没有达到真声带水平以下。
以上二种情况在吞咽前、吞咽过程中或吞咽后均可发生。
食物或唾液进入真声带以下,但没有引起咳嗽或者其他试图排出这些物质的反应,称为安静误吸(silentaspiration)。
滞留(residue)是指吞咽活动完成后,仍有部分食物没有被咽下而滞留在口咽部。
反流(regurgitation)是指食物的逆流,可以是食物从食管反流回咽部或从咽部流入鼻腔(鼻反流)。
有吞咽困难的卒中患者大多会发生胸部感染或者吸入性肺炎,尤其是老年患者,其诊断较困难。
误吸不是神经性疾病或者卒中患者发生肺炎的唯一原因,其他一些同时存在的因素也会增加吸入性肺炎的发生率,如胃内食物反流或者存在致病菌的唾液。
(2)营养不良研究表明,16%-49%的卒中患者不论有没有吞咽困难,在入院时就有营养不良。
另外,吞咽困难本身与营养不良有关。
入住卒中康复病房时营养不良的预测因素是:
①管饲饮食;②既往卒中病史;③糖尿病。
卒中后一周时营养不良的危险因素是:
①既往存在营养不良;②吞咽问题;③尿中游离可的松增加。
入院时血浆白蛋白水平低与不良结局显著相关。
营养不良的危险性在入院后48小时内必须建立起来。
营养筛选应该包括①体重指数(BMI);②进食能力;③食欲;④躯体疾病;⑤心理疾病。
(3)脱水:
吞咽困难与托说相关,但还没有发现脱水的临床预测因素的证据。
没有证据表明放射学证实的误吸和经口进食患者脱水之间的关系。
(4)假性球麻痹:
是脑卒中的严重并发症,是由双侧皮质及皮质脑干束损伤而出现的吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍,咽反射尚存的临床症状,易引起误吸导致吸入性肺炎,进食困难导致水、电解质平衡紊乱及营养不良,严重影响卒中患者的康复,延长疗程,增加病死率。
(二)辅助检查
1、筛查试验
咳嗽是异物进入气道的一个表现,但是没有咳嗽并不意味着吞咽是安全的,电视透视检查下,误吸患者有68%在临床上并不咳嗽。
因此首先通过素、筛查试验检查患者:
①是否意识清楚,对言语刺激有反应;②能否直立坐位,维持头部位置;③自主咳嗽能力;④有无流涎;⑤舌的活动范围;⑥有无呼吸困难;⑦有无构音障碍、声音嘶哑、湿性发音;如上述七项指标中出现1项异常,即认为患者未通过吞咽功能评估,存在吞咽困难,如上述指标均无异常,进一步行饮水试验。
建议:
采集临床病史的时候需要考虑并发症及其他危险因素,如是否吸烟或者有无呼吸道疾病,以便明确误吸性肺炎的危险性是否增加。
注意病前是否使用率可导致吞咽困难副作用的药物,例如双磷酸盐或补钾药物。
2、洼田饮水试验
洼田饮水试验是经典的床旁评估方法,评定吞咽困难程度,即杯中温水3Oml,嘱患者在不呛咳的情况下喝下,测定口咽含水至吞咽完的时间(以喉头运动为标准),进行2次测试计最短的时间,I级:
5s内顺利地一次咽下,无呛咳;1I级:
5—108内分2次以上不呛咳地咽下;11级能1次咽下,但有呛咳;1V:
分2次以下咽下,但有呛咳;V级:
频繁呛咳,不解全部咽下,其中Ⅲ、Ⅳ、V级为异常,此方法解够准确发现口咽期的异常问题,但也有报道饮水试验与电视透视检查相比,可能会发生20%一40%的漏诊。
因此,可将饮水试验与氧饱和度测定相结合的方法,测定饮水试验前后血氧含量的变化,饮水后氧饱和度下降20%以上为阳性标准,二者联合检查的准确平高达95%,且无创、无放射损伤、可重复操作,是一种较可靠的吞咽困难误吸的检查方法。
建议:
吞咽困难患者应该在第一周内每天进行吞咽功能的检测,明确是否快速恢复。
结果应该记录在治疗计划中,不能被评估的患者应该每天进行筛选以免拖延全面临床评估。
3、反复唾液吞咽测试
试验是一种观察引发随意性吞咽反射的简易方法,步骤如下:
(1)患者取坐位,卧床患者应采取放松体位;
(2)检查者将食指横置于甲软骨上缘,嘱做吞咽动作,当确认喉头随吞咽动作上抬,越过食指后再下降复位,即判定吞咽完成1次,患者诉口干难以吞咽时,可在其舌上滴少许水,以利吞咽;
(3)嘱尽量快速反交数次吞咽唾液,并记录吞咽次数,观察30s,如果少于3次确认为吞咽困难,老年患者在30s内能达到3次吞咽即可,一般有吞咽困难的患者,即使第一次吞咽动作顺利完成,但接下来的吞咽动作会变得困难,也许喉头尚未充分上抬就已下降,此试验敏感性低,特异性高,误诊为吞咽困难的概率很少。
建议:
一个典型的吞咽筛选方法应该包括:
首先观察患者的意识水平,观察姿势控制程度。
如果患者可主动配合并能在支持下保持直立位置,那么筛选方法的内容应该包括①观察口腔卫生状况;②观察口腔唾液的控制情况;③如果允许,给予饮水实验测试。
4、吞咽造影录像
吞咽是一种瞬间发生的反射动作,应用造影录像可反复观察,分析吞咽活动的经过,有助于对吞咽功能做出全面评估,被称之为诊断吞咽困难的金标准。
改良的吞钡试验(MBS)是采用电视透视检查动态评估口、咽和食管上部吞咽功能的方法。
可以对吞咽功能进行全面评估,并明确患者是否发生误吸及其他原因。
可以试验性吞咽不同结构的食物、采用不同姿势和方法来改善吞咽的安全性和有效性。
不论从诊断还是治疗的角度,MBS都是吞咽困难评估的金标准。
MBS证实的误吸与下呼吸道感染、住院日延长和残疾率增加有关,但其存在一定风险并受设备条件和患者病情的限制,因此,有人认为吞咽困难的床旁评估更为重要。
5、纤维光学内镜吞咽评估(FEES)
该检查在局麻下,纤维内镜经一侧鼻腔、腭帆上方插入口咽部,对吞咽功能及舌、软腭、咽、喉的解剖结构进行评定检查。
其优点是通过直接观察食物进入气管,准确评估误吸的严重程度,对于检测穿透(100%和75%)和误吸(88%和92%)的敏感性和特异性最好,另外,FEES对于观察食团经过下咽部的运动过程和评估气道保护方法的有效性方面也是一个有价值的工具。
其不足是对吞咽的口阶段异常及吞咽过程中食团的运动情况难以辨认,目前有一种方法将纤维内镜吞咽评估法与咽喉部感觉辨别检查联合应用,评估吞咽感觉和运动两方面,检查误吸更为可靠的方法。
建议:
改良的吞钡试验和纤维光学内镜评估都是评估吞咽困难的有效方法。
临床医生应该考虑在不同的医学中心和不同的晃着群体,哪一种方法最为合适。
6、其他
可通过观察患者的进食情况及口腔功能做出吞咽困难口腔期的评估。
对咽部及以下的异常,包括安静误吸的正确评定则更有赖于吞咽造影录像,纤维内镜吞咽检查。
(三)吞咽困难的评估
评估的最终目的是对吞咽困难的症状和体征进行“定性和定量”分析。
行为学方法、手法和行为学治疗的原理
行为学方法相关原理
姿势调整直立位利用重力诱导食团下降
拱垂位将食团推入消化道
侧卧位使未能咽下的食团停留在咽侧壁,防止吞咽后误吸下颌回缩在吞咽延迟或者食团提前漏入咽部时保护气道
转头闭合咽肌麻痹侧的咽腔
头的姿势头歪向一侧诱导食团从健侧口腔和(或)咽部通过
颈部前伸促进食团通过口腔
联合应用上述方法
声门上吞咽促进声门闭合
上声门上吞咽促进声门上闭合及声门闭合
门德尔松法促进喉垂直向前运动,增加环咽肌打开宽度和时间用力吞咽增强舌根向后运动程度
操作法Shaker方法促进食管上括约肌打开和加强舌骨上肌群的肌力
Masako方法促进后咽壁的肌力
Showa方法促进气道闭合
Falsetto方法促进喉提升和声带闭合
清嗓,咳嗽减少滞留
听觉强化和指导患者
生物反馈视觉
联合应用联合应用姿势、头姿势和操作法
注:
UES:
食管上括约肌
【鉴别诊断】
非卒中后吞咽困难多见于食管癌患者,在卒中前即有吞咽困难,进行性加重的吞咽困难。
癌细胞侵犯食管,癌组织聚集成团使管腔缩小,表现为食管阶段的吞咽困难,即患者或可有咀嚼及吞咽功能,但有咽下困难,食物滞留于食道上段(食管癌好发于食道中、下段,食管第二狭窄处)。
【治疗方案】
一、中医中药治疗
(一)辨证论治
1、痰瘀互结,阻滞脉络证
[症状]咽下困难、饮水呛咳,语言蹇涩、肢体麻木,胸脘痞闷,或卒然半身不遂,舌质暗,苔白腻或黄厚腻,脉滑数或涩。
[治法]通利咽喉,活血理气,祛痰开窍。
[方药]会厌逐瘀汤加减。
桃仁10g,红花6g,甘草6g,桔梗6g,生地15g,当归10g,玄参10g,柴胡10g,枳壳10g,赤芍10g,石菖蒲10g。
[加减]气虚者加黄芪、白术,痰盛者加瓜蒌皮、法夏、陈皮,火盛者加栀子夏枯草、大青叶、板蓝根。
2.气虚血瘀,脉络瘀阻证
[症状]头晕目眩,动则加剧,言语謇涩,或一侧肢体软弱无力,渐觉不遂,偶有肢体掣动,口角流涎,舌质暗淡,或有瘀点,苔白,脉沉细无力或涩。
[治法]补气养血,活血通络。
[方药]补阳还五汤加减。
黄芪60-120g,川芎10g,当归10g,地龙10g,赤芍10g,桃仁10g,红花6g,鸡血藤20g,全蝎6g,牛膝15g,桑枝15g。
[加减]血压偏高者加珍珠母、石决明、磁石、牛膝,黄芪用量宜少;血压偏低者黄芪宜加量;血脂高者加山楂、大黄;失眠者加知母、茯神、酸枣仁;眩晕者加菊花、蔓荆子、白芷、延胡索。
3、肝肾亏虚,腑气不通证
[症状]平素头晕头痛,烦躁易怒,因情绪过于激动而突感头晕加剧,偏侧肢体麻木,口舌謇涩,片刻消失
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- 吞咽困难
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