医务人员吸烟状况调查表_精品文档.doc
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医务人员吸烟状况调查表
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wys更新时间:
2009-5-27阅览:
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【填表说明:
十分感谢你填写此表,请选择适当答案填写。
此调查意在了解各位对吸烟和戒烟的看法和立场,调查结果提供的信息可作为医院推动控烟工作的重要参考,相关信息将为您保密。
多谢您的合作!
】
一、基本资料
姓名:
性别:
①男;②女□年龄:
□□岁
单位:
职称:
您目前是否吸烟:
①是②否□
如果您选择“是”,请您回答1~8题,如果您选择“否”,请您回答9~19题,
二、吸烟状况及相关知识态度
1、开始吸烟的年龄为多少岁?
□□
2、目前每天大约吸烟多少支?
□□
以往吸烟最高量曾达每天多少支。
□□
3、以往是否曾经尝试戒烟?
①是②否□
如果曾经尝试,持续时间大约为多少天?
□□□
再次吸烟是因为。
5、家人里希望和鼓励我戒烟的是:
①父母②岳父母③配偶④儿女□□□□
6、一般说来,我对有效戒烟方法:
①很了解②了解③不了解□
7、我对协助戒烟的辅助药品及代用品:
①很了解②了解③不了解□
8、我深知吸烟有害,但尚未戒烟,主要理由为:
(可多选)□□□□□□□
①我烟瘾不大,以后随时可戒,目前不谈;
②到现在为止,我还没有吸烟致病的情况发生;
③我别无不良嗜好,只有吸烟,无妨保留;
④戒烟由我自主,别人劝戒和加压,引起我反感;
⑤工作很忙,要靠吸烟提神和放松;
⑥日常交际,会吸烟有许多方便;
⑦医院控烟不严,吸烟可行,无需戒烟;
⑧戒烟要等到特殊情况发生,例如害病,妻子怀孕等;
⑨吸烟长寿者大有人在,我也可能是类似的幸运者;
⑩想戒烟,但不会戒,不敢戒,怕失败,怕反复;
二、非吸烟者的相关态度行为①②③④
9、您以前是否吸烟①是②否□
如果选“是”那您戒烟的原因是什么?
10、本人对吸烟行为:
①十分反对②反对③无所谓④赞同□
11、对身边吸烟者:
①理解接受②勉强接受③听其自然④难以接受□
12、看到患者或探病者在院内吸烟:
①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问
13、看到医院人员在院内吸烟:
①一定劝阻②偶尔劝阻③不加过问
14、对本院推动控烟情况:
①很满意②满意③不满意④很不满意
15、加入控烟行动的意愿:
①很强②一般③很弱
16、估计本院吸烟者比例达百分之多少?
□□□
17、如本院领导率先戒烟,您将:
①十分支持②支持③不支持□
18、如全院员工普遍推动戒烟,您将:
①十分支持②支持③不支持□
19、戒烟领域
①劝阻患者戒烟,我:
①经常做②偶尔做③绝少做□
②劝阻患者戒烟的成效:
①很好②一般③很□
③劝阻家人亲友戒烟:
①经常做②偶尔做③绝少做□
④劝阻病人亲友戒烟的成效:
①很好②一般③很差□
⑤对戒烟有效方法的掌握:
①很够②一般③不够□
⑥对尼古丁替代疗法(NRT)的运用:
①很熟悉②听说过③不知道□
⑦学习助人戒烟方法:
①很有兴趣②有兴趣③不考虑□
⑧要戒烟成功,下决心就行:
①对②不对③不肯定□
⑨戒烟有好方法和外援,成功率:
①大增②略增③不变□
⑩一般老烟民的戒烟意愿:
①较高②一般③较低□
11吸烟者不肯戒烟的常见理由是:
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