普通外科常见病病历书写及病程记录范例.docx
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普通外科常见病病历书写及病程记录范例
普通外科常见病病历书写及病程记录范例
(一)
1、急性阑尾炎
主?
诉?
转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
现病史
该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛,初表现为上腹部隐痛,4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定,无腰背部及会阴部放散痛,呈阵发性发作,伴有恶心、呕吐数次,呕吐物为胃内容物,量共约200毫升,未经任何诊治,今因腹痛不缓解前来我院就诊,门诊以“腹痛待查”收入院。
病程中患者无咳嗽、咳痰,无心悸、气短,无呼吸困难,无腹胀、腹泻,无尿频、尿急、尿痛及血尿,患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。
2、病程记录
何冰,女,30岁,该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。
该病例特点:
1、青年女性,起病急,病程短。
2、该患者以腹部疼痛为主症,呈转移性右下腹部疼痛,伴有恶心、呕吐。
3、既往:
无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史,无药物过敏史及手术史。
4、查体:
体温℃,脉搏80次/min,呼吸19次/min,血压110/70mmHg。
一般状态良好,自动体位,全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整,无杂音。
专科情况:
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,右下腹麦氏点压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张。
莫菲氏征阴性,腹部未触及包块,肝脾均未触及。
全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肺盰界位于右锁骨中线第五肋间,肝肾区叩击痛阴性。
听诊肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声,结肠充气试验阳性,腰大肌试验阴性,闭孔肌试验阴性。
5、辅助检查:
血常规(2008-06-11):
白细胞:
?
×109/L,中性粒细胞:
%。
病情分析及鉴别诊断:
本病人诊断为急性阑尾炎,但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔:
病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征,但以上腹部为主,腹部X线检查可见膈下游离气体,腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。
2、右侧输尿管结石:
多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部、外生殖器放散,伴肾区叩痛阳性,尿中可见多量红细胞。
B超及X线下在输尿管走行部可见结石阴影。
3、妇科疾病:
异位妊娠破裂:
可有月经期延迟,下腹痛,查体:
下腹部压痛、反跳痛阳性等表现,腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血,超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。
初步诊断:
急性阑尾炎
治疗计划
1、二级护理,禁食水。
2、急检血常规、尿常规、血凝、血生化、床头心电图(2小时内完成)。
3、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术(6小时内完成)。
4、抗感染治疗。
2008-06-11?
主任医师查房
张东宝主任医师查看患者,病人一般状况尚可,查体:
心肺查体未见异常,右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音3-5次/分。
结肠充气试验阳性,血常规提示白细胞:
?
×109/L,中性粒细胞百分比%。
看过患者后指示:
根据病史及查体,该患者急性阑尾炎的诊断可以明确,应行急诊手术治疗,积极完善各项术前准备。
已按指示执行。
临床诊断:
急性阑尾炎
诊断依据:
1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。
2、查体:
右下腹压痛阳性,反跳痛阳性,无肌紧张,肠鸣音3-5次/分。
结肠充气试验阳性。
3、辅助检查:
血常规(2008-06-11):
白细胞:
?
×109/L,中性粒细胞:
%。
治疗计划:
1、急诊硬膜外麻醉下行阑尾切除术。
2、抗感染治疗。
2008-06-1201:
00?
术?
后小结
患者今日急诊在硬膜外麻醉下阑尾切除术,术中见阑尾粗大,直径约25px,长约175px,充血、水肿,附有脓苔,无穿孔,腹腔内约有渗液50ml,术中诊断:
急性阑尾炎,行阑尾切除术,术中顺利,切除物给家属看过后送病理检查。
术后安返病房。
给予二级护理、禁食水,抗感染及补液治疗。
2008-06-1308:
00?
主任医师查房
张东宝主任医师查房,查看患者后指出:
术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。
无寒战、发热,无恶心、呕吐。
无腹痛、腹胀,未排气、排便。
查体:
右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。
切口敷料整洁。
指示继续禁食水、补液、抗感染治疗。
鼓励患者下床活动,促进胃肠蠕动。
2008-06-13
今日为术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。
无寒战、发热,无恶心、呕吐,无腹痛、腹胀,未排气、排便。
查体:
右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。
今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。
2008-06-1408:
00?
主治医师查房
今日杜向阳主治医师查房,指出术后第2日,一般状态良好,已排气,未排便,无发热,无腹痛、腹胀,下床活动自如。
查体:
心肺听诊无异常,右下腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。
指示:
今日停禁食水,改为全流食,继续抗感染治疗。
切口换药。
2008-06-14
患者术后第2天,自述睡眠好,无腹痛、腹胀,无咳嗽、咳痰。
已排气,进全流食后无不适。
给予切口换药,切口愈合佳,无红肿及渗出。
消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者术后第3天,一般状况良好,无腹痛、腹胀,无恶心、呕吐,无寒战、发热,排便、排气良好,活动直如,进食无不适。
查体:
全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,听诊肠鸣音活跃。
切口愈合佳,无红肿及渗出。
2008-05-23
患者一般状态良好,进食后无腹痛、腹胀,排气、排便正常。
查体:
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。
切口处愈合良好,给予常规换药。
患者要求提前出院。
劝阻无效,予以办理出院手续。
3.手术记录
患者硬膜外麻醉生效后,取仰卧位,术区常规强力碘消毒,铺无菌单。
取右侧麦氏切口,依次切开皮肤、皮下组织,剪开腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌、腹横肌,剪开腹横筋膜,打开腹膜,进入腹腔,见腹腔有少许脓性渗出液。
沿结肠带找到阑尾,见阑尾于盲肠下位,长约150px,粗约,充血水肿明显,表面附有脓苔。
术中诊断为“急性化脓性阑尾炎”,行阑尾切除术。
提出阑尾,处理系膜,钳夹、切断、结扎阑尾系膜,于阑尾根部距离盲肠厘米处切断阑尾,残端消毒灭活后,荷包缝合盲肠浆肌层包埋阑尾残端。
以无菌纱布擦拭腹腔,未见活动性出血。
清点器械、纱布无误后逐层关腹。
术毕。
切除之阑尾给病人家属看后送病理。
4、术前小结
该患临床诊断基本明确,符合手术指征,可手术治疗。
患者术前检查已基本完善,各项检查回报无手术禁忌,术中及术后可能发生情况已充分考虑,并准备好对策,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。
5、腹腔镜阑尾切除术手术记录
全麻插管,平仰卧位,消毒,铺巾。
三孔操作(如图)
腹腔镜探查所见:
盲肠与侧腹膜大网膜粘连,阑尾张力高,充血呈绛红色,水肿明显,长200px粗25px,近根部50px之粪石隆起,位于盲肠后。
腹腔镜处理:
阑尾系膜经超声刀松解动脉施锁夹1枚,阑尾根部施锁夹1枚,靠夹剪断,阑尾从B孔取出。
腹腔冲洗,查无渗血,放气筋膜缝合、皮下缝合、皮肤缝合术毕。
切除阑尾家属过目后送病理。
二、腹部闭合伤
首次病程记录
该病例具有如下特点特点:
1.患者女性,48岁。
2.主诉:
车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀。
3.现病史:
患者于6小时前因车祸致左上腹部外伤疼痛,右侧肢体肿胀,出现一过性意识障碍,数分钟后清醒。
有轻度口渴,头晕。
腹痛为钝痛,较剧烈,呈持续性,无扩散,且进行性加重。
同时伴恶心,无呕吐,无腹胀、肛门停止排便排气,无便血,排尿一次,无明显肉眼血尿。
急来我院就诊,行简单外固定后,急诊行B超及CT,X线检查,以“腹部闭合伤”收入院。
受伤以来患者无畏寒、发热;无咳嗽、咳痰,无呼吸困难。
伴有右侧肢体活动受限。
4.既往史:
既往体健。
否认传染病史;否认高血压,糖尿病史;否认外伤,手术及输血史;否认药物过敏史。
5.体格检查:
一般情况:
体温℃,脉搏?
次/分,呼吸?
次/分,血压?
/mmHg,神志清楚,营养良好,被动体位,痛苦病容,平车推入病房,查体可合作。
皮肤、粘膜:
色泽正常,未见皮疹,未见出血点,无肝掌及蜘蛛痣,无溃疡及瘢痕,未及皮下肿块,肢端温暖。
浅表淋巴结:
全身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官:
头面部无畸形,听力粗测正常,结膜正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,左3mm,右3mm,双侧对光反射灵敏,鼻通气顺畅,口腔粘膜完整,颈部:
颈部无抵抗,颈静脉正常,气管位置居中,甲状腺未及肿大,胸部:
胸廓无畸形,肋间隙正常,双侧乳房未及异常。
肺脏:
呼吸运动两侧对称,左肺呼吸音清,右肺呼吸音清,左肺未闻及啰音,右肺未闻及啰音。
心脏:
心率次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理性杂音。
腹部:
腹部平坦,全腹未见外伤痕迹,未见胃型或肠型,未见蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹部无手术瘢痕;全腹柔软,左上腹明显压痛,无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,腹部未及包块;肝、脾、肾区无叩痛,肝浊音界正常,移动性浊音阴性;肠鸣音减弱,3次/分,未闻及血管杂音。
Murphy征阴性。
双侧腹股区未及肿块。
肛门、外生殖器未见异常。
脊柱正常,脊柱棘突无压痛,右上肢,右下肢夹板固定,活动受限。
左侧肢体肌张力正常,肌力5级,左侧膝腱反射正常,Babinski征阴性。
6.辅助检查:
.辅助检查:
B超:
目前腹腔所查脏器超生未见异常
CT?
:
1、左侧额部硬膜下血肿
2、?
脾脏高密度影
3?
、右侧髌骨粉碎骨折
X-RAY:
1、右侧肱骨骨折
2、?
右侧髌骨骨折
3?
、右股骨颈可疑骨折
根据患者的外伤病史、症状、体征,诊断明确,无需鉴别,目前需严密观察腹部情况,明确是否有腹腔内脏损伤,目前不能排除肠道的损伤
入院诊断:
1.腹部闭合伤
2.右上肢骨折,右下肢骨折
3?
硬膜下血肿
诊疗计划:
1.一级护理,禁食水。
2.完善血常规+PT系列,心电图等相关检查。
3.注意生命体征变化,必要时剖腹探查。
4.请上级医生查房。
鉴别诊断
该病人诊断为腹部闭合性损伤,可除外
(1)实质性脏器损伤:
病人以内出血症状为主,早期出现休克,贫血貌,腹痛一般不重,压痛和肌紧张也不明显。
出血量多时可有腹胀和移动性浊音。
超声、CT、腹穿有助于诊断。
(2)空腔脏器损伤:
病人以感染中毒症状为主,腹膜炎体征,肺肝界下移或消失,肠鸣音减弱或消失。
X线、腹穿有助于诊断。
初步诊断
腹部闭合性损伤
治疗计划:
1、二级护理、禁食水。
2、提检血常规,血凝,尿常规,肝功、离子、血糖,免疫常规,床头心电,胸片,CT(2天内完成)。
3、请上级医生会诊。
4、必要时全麻下行剖腹探查术。
主任医师查房
李东杰主任医师查房看过病人:
患者因车祸腹痛车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀4小时为主诉入院。
病史体检及辅助检查无特殊补充。
查房意见:
目前患者有明显的上腹部痛,以左上腹为重,查体左上腹有压痛,不能除外腹腔脏器的损伤,但患者生命体征平稳,腹部没有明显的腹膜炎征象,可以保守治疗,主要是补液,严密观察生命体征及腹部的情况,如果出现休克或腹膜炎加重则急诊手术治疗。
临床诊断:
腹部闭合伤
左额部硬膜下血肿
右侧肱骨干骨折
右侧股骨干骨折
右侧髌骨骨折
诊断依据:
1.病史:
车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀。
2.查体:
全腹柔软,左上腹明显压痛,右上肢,右下肢夹板固定,活动受限。
3.辅助检查:
CT提示左侧额部硬膜下血肿,脾脏高密度影,右侧髌骨粉碎骨折。
X-RAY提示右侧肱骨骨折,右侧髌骨骨折,右股骨颈可以骨折。
诊疗计划:
严密观察生命体征及腹部情况
补液抗感染治疗
必要时急诊手术治疗
病情平稳时转骨科治疗
4?
术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术,术前备皮,禁食水,胃肠减压,留置导尿,备血,术中及术后可能发生情况已充分考虑,并准备好对策,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。
入院日期:
09年9月8日
牟淑华?
女?
48岁
主诉:
车祸致左上腹部外伤疼痛6小时,伴右侧肢体肿胀。
入院情况:
体温?
℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压?
/mmHg,神志清楚,营养良好,被动体位,痛苦病容,平车推入病房,查体可合作。
腹部:
腹部平坦,全腹未见外伤痕迹,未见胃型或肠型,未见蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹部无手术瘢痕;全腹柔软,左上腹明显压痛,无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,腹部未及包块;肝、脾、肾区无叩痛,肝浊音界正常,移动性浊音阴性;肠鸣音减弱,3次/分,未闻及血管杂音。
Murphy征阴性。
双侧腹股区未及肿块。
肛门、外生殖器未见异常。
脊柱正常,脊柱棘突无压痛,右上肢,右下肢夹板固定,活动受限。
入院诊断:
1、腹部闭合伤?
2、右上肢骨折,右下肢骨折?
3、?
硬膜下血肿
诊疗经过:
入院后予补液吸氧监护,抗感染治疗,严密观察生命体征及腹部情况。
患者腹痛明显减轻,进食后无腹痛及腹胀,无发热。
请骨科医生会诊建议转骨科治疗。
目前情况:
体温?
℃,脉搏次/分,呼吸次/分,血压?
/mmHg,神志清楚,营养良好。
腹部平坦,全腹未见外伤痕迹,未见胃型或肠型,未见蠕动波,腹壁静脉无曲张,腹部无手术瘢痕;全腹柔软,无明显压痛,无反跳痛,肝脏肋下未触及,脾脏肋下未触及,腹部未及包块;肝、脾、肾区无叩痛,肝浊音界正常,移动性浊音阴性;肠鸣音减弱,3次/分,未闻及血管杂音。
右上肢,右下肢夹板固定,活动受限。
目前诊断:
1.腹部闭合伤?
2.右上肢骨折,右下肢骨折?
3?
硬膜下血肿
转科目的及注意事项:
为求骨科手术而转出,望骨科医生注意生命体征
腹部闭合伤
三、胆囊结石
主诉及现病史
主诉:
间断性右上腹疼痛2年。
现病史:
该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛,伴右胸背部放散痛,无肩部放散痛,腹痛呈间断性发作,曾予以抗感染治疗(具体药名及剂量不详)后腹痛可缓解。
于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示:
胆囊多发结石,但未经治疗,今为进一步治疗来我院,门诊以胆囊结石收入院。
病程中无寒战、高热,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无黄染。
患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。
专科情况
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。
腹部未触及包块,肝脾均未触及,莫菲氏征阴性。
肺肝界位于右锁骨中线第5肋间。
全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。
病程记录
病?
程?
记?
录
2010-1-2213:
10
孙萍,女,58岁,该患因间断性右上腹疼痛2年于2010年1月22日入院。
该病例特点:
1、老年女性,缓慢起病急,病程长。
2、该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛,伴右胸背部放散痛,无肩部放散痛,腹痛呈间断性发作,曾予以抗感染治疗(具体药名及剂量不详)后腹痛可缓解。
于2010年1月14日在四平市爱龄齐医院行超声检查提示:
胆囊多发结石,但未经治疗,今为进一步治疗来我院,门诊以胆囊结石收入院。
病程中无寒战、高热,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无黄染。
患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。
3、既往:
无结核及肝炎病史,无糖尿病及心脏病、高血压病史,无药物过敏史及手术史。
4、查体:
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。
腹部未触及肿物,肝脾未触及,Murphy征阴性。
全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。
5、辅助检查:
腹部彩超(2008-06-11):
胆囊内见多个结石。
病情分析及鉴别诊断:
本病人诊断为胆囊结石,但应与以下疾病相鉴别?
1、消化性溃疡:
多年胃病史,伴有长期返酸,嗳气,规律性疼痛,周期性发作的特点。
胃镜及钡餐透视有助于诊断。
?
2、胆总管结石:
多表现为剑突下剧烈疼痛,可放散至右肩部。
伴寒战、发热、黄疸,病情加重时可出现休克和精神症状。
腹部超声、CT、MRCP可明确诊断。
3、胆囊癌:
右上腹痛,可放散至肩背部,胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊。
常伴有腹胀、体重减轻或消瘦、食欲差、贫血、肝大,甚至出现黄疸、腹水、全身衰竭。
CEA、CA19-9、CA125常可以升高,彩超、CT或MRI有助于诊断。
4、胆道蛔虫症:
剧烈的腹部绞痛与腹部体征轻微的不相称是本病的特点,结合超声和ERCP检查可明确诊断。
初步诊断:
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊疗计划
1、三级护理,低脂饮食。
2、检血常规,尿常规,血凝,肝功、离子、血糖,免疫常规,胸片、床头心电图(48小时内完成)。
3、全麻下行腹腔镜胆囊切除术(3天内完成)。
4、请上级医生会诊。
2008-06-118:
00?
主任医师查房
李东杰主任医师查房,听取病历汇报,详查患者后指出:
病人一般状况尚可,老年女性,缓慢起病,病程长。
该患缘于2年前无明显诱因开始出现右上腹部隐痛,伴右胸背部放散痛,无肩部放散痛,腹痛呈间断性发作,曾予以抗感染治疗(具体药名及剂量不详)后腹痛可缓解。
病程中无寒战、高热,无反酸、嗳气,无恶心、呕吐,无呕血、黑便,无黄染。
患病以来,睡眠不良,食欲欠佳,大小便正常。
查体:
生命体征平稳。
一般状态良好,自动体位,全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清。
心律整,无杂音。
专科情况:
腹平坦,未见胃肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张。
腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。
腹部未触及肿物,肝脾未触及,Murphy征阴性。
全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝肾区叩击痛阴性,肠鸣音3-5次/分,未闻及气过水声。
辅助检查:
腹部彩超(2008-06-11):
胆囊内见多个结石。
指示:
病人诊断明确,为手术适应症,无手术禁忌症,术式以腹腔镜胆囊切除术为宜,行术前准备。
临床诊断:
胆囊结石
慢性胆囊炎
诊断依据:
1、间断性右上腹疼痛2年。
2、查体:
腹软,右上腹深压痛阳性,无反跳痛及肌紧张。
3、辅助检查:
超声:
胆囊内见多个结石。
治疗计划:
全麻下行腹腔镜胆囊切除术。
术?
后小?
结
2008-06-1201:
00
患者今日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,术中诊断为胆囊结石、慢性胆囊炎,行胆囊切除术,术中顺利,下腹腔引流管1枚,切除物给家属看过后送病理检查。
术后安返病房。
给予一级护理、禁食水,中流量吸氧、监护,预防感染及补液治疗。
2008-06-1308:
00?
主任医师查房
李东杰主任医师查房指示:
术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。
无寒战、发热,无恶心、呕吐。
无腹泻、腹胀,未排气、排便。
查体:
无巩膜黄染,腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分,腹腔引流管引出血性液10毫升。
切口敷料整洁。
指示:
继续禁食水,补液、抗感染治疗,改为二级护理,拔除腹腔引流管。
鼓励患者下床活动,促进胃肠蠕动。
2008-06-13
术后第1日,患者一般状态可,切口疼痛可耐受。
无寒战、发热,无恶心、呕吐。
无腹泻、腹胀,未排气、排便。
查体:
无巩膜黄染,腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。
今日继续禁食水、补液、抗感染治疗。
2008-06-1408:
00?
主治医师查房
杜向阳主治医师查房指示:
术后第2日,一般状态良好,已排气,未排便,无寒战、发热,无腹痛、腹泻,下床活动自如。
查体:
无巩膜黄染,心肺听诊无异常,腹部切口处压痛阳性,余无压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音2-3次/分。
指示:
今日停禁食水,改为全流食,继续抗感染治疗,切口定期换药。
2008-06-14
术后第2天,自述睡眠好,无腹痛、腹泻,无咳嗽、咳痰,已排气,进全流食后无不适,无巩膜黄染。
给予切口换药,切口愈合可,无红肿及渗出。
消毒后予以敷料包扎固定。
2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除术后第3天,一般状态良好,进食无腹痛、腹胀,排气、排便如常。
查体:
腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音4次/分。
切口处愈合良好,给予常规换药。
继续抗感染治疗。
2008-06-15
患者腹腔镜胆囊切除术后第4天,一般状态良好,进食无腹痛、腹胀,排气、排便如常。
查体:
心肺无异常,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音5次/分。
患者要求出院,经劝阻无效后给与办理。
嘱患者按时拆线,及出院注意事项。
4?
手术自愿书签字
中转开腹手术。
腹腔内残留钛夹、塑料夹。
手术后腹腔内出血、胆汁漏二次手术。
术后胆道结石再次形成,术后三个月来我院复查超声。
5?
腹腔镜手术记录(急性胆囊炎)
患者平卧位,全麻气管插管,术区消毒,铺无菌巾。
脐上缘纵切口约,无损伤气腹针穿刺CO2气腹,至CO2气腹压达12mmHg,放置10mm套管及腹腔镜,观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。
改头高右高位,查看肝脏表面有粘连,胆囊大小约300px*100px*75px,胆囊壁厚,充血,部分被大网膜包裹,胆囊三角肥厚,胆囊张力较大,胃肠道及腹膜未见明显异常改变。
腹腔镜处理;于胆囊体部电烧一小孔,吸出胆汁减张,提起胆囊壶腹部,电钩切开胆囊三角前后浆膜,显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管,胆囊管短,直径约,胆囊动脉为主干型,直径约5px,胆总管直径约,胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断,残留端为锁夹,胆囊动脉锁夹夹闭后切断,逆行将胆囊从肝床剥离下来,扩大剑突下切口取出体外,电凝肝床止血,冲洗腹腔,肝下留置引流管一根,从右侧切口引出,缝合切口,术毕。
术中特殊情况处理:
病人胆囊炎症重,结石较大者夹碎取出,创面易出血,故留置引流管一根。
刨开胆囊,有黄色多枚结石,病人家属过目后送病理。
6?
腹腔镜手术记录(慢性胆囊炎)
患者平卧位,全麻气管插管,术区消毒,辅无菌巾。
脐上缘横切口约,无损伤气腹针穿刺CO2气腹,至CO2气腹压达12mmHg,放置10mm套管及腹腔镜,观察无副损伤后于剑突下和右肋缘下腹直肌外侧放置另外二个套管。
改头高右高位,查看肝脏表面小结节样改变,胆囊大小约200px×75px×75px,胆囊壁厚,轻度充血,胆囊三角肥厚,胆囊与周围组织无粘连,胃肠道及腹膜未见明显异常改变。
腹腔镜处理:
提起胆囊壶腹部,电钩切开胆囊三角前后浆膜,显露出胆囊管、胆囊动脉、胆总管,胆囊管短,直径约,胆囊动脉为主干型,直径约5px,胆总管直径约,胆囊管用钛夹和锁夹夹闭后切断,残留端为锁夹,胆囊动脉锁夹夹闭后切断,顺行将胆囊从肝床剥离下来取出体外,电凝肝床止血,冲洗腹腔,肝下留置引流管一根,从右侧切口引出,缝合切口,术毕。
术中特殊情况处理:
病人患有肝病,创面易出血,故留置引流管一根。
剖开胆囊,有黄色多枚结石,病人家属过目后送病理。
7?
术前小结
该患拟明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术,该患临床诊断基本明确,符合手术指征,可手术治疗。
患者术前检查已基本完善,各项检查回报无手术禁忌,术中及术后可能发生情况已充分考虑,并准备好对策,术前行备皮,禁食水,胃肠减压等术前准备,并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份,待术。
四、腹股沟斜疝
1?
主诉及现病史
主诉:
右侧腹股沟区可复性肿物4年。
现病史
该患缘于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物,约“乒乓球”大小,站立、行走、腹压增加时肿物突出明显,平卧后肿物消失,无腹胀、腹痛,无恶心、呕吐,未在意。
之后肿物间断出现,并逐渐增大,现约“鸡卵”大小,时可降入阴囊,现为求诊治而来我院,门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。
病程中患者无发热,无咳嗽、咳痰,无尿频、尿急、尿痛,饮食佳,睡眠可,大小便正常,体重无明显变化。
2?
专科情况
增加腹压后右侧腹股沟区可见一约150px×150px大小肿物,肿物周围无红肿,无波动感,质软,无压痛,平卧后肿物消失,以手指压迫内环口肿物不出现,嘱病人咳嗽,指尖有冲击感,透光试验阴性。
左侧腹股沟区未触及异常,双侧睾丸、附睾未见异常。
腹软,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,全腹叩诊呈鼓音,听诊肠鸣音3-5次/分。
3?
病程记录
病程?
记?
录
2008-
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