医院各科临床路径表单.docx
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医院各科临床路径表单.docx
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医院各科临床路径表单
医院各科临床路径表单
短暂性脑缺血发作临床路径表单
适用对象:
第一诊断为短暂性脑缺血发作:
椎基底动脉综合征(ICD-10:
G45.0),颈动脉综合征(大脑半球)(ICD-10:
G45.1)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
5-7天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史,体格检查
□查看既往辅助检查:
头颅CT或MRI
□初步诊断,确定药物治疗方案
□向患者及家属交待病情
□开化验单及相关检查单
□ABCD评价
□神经功能状态评价
□完成首次病程记录和病历记录
□上级医师查房,完成上级医师查房记录
□评估辅助检查结果,分析病因
□向患者及家属介绍病情
□根据病情调整治疗方案
□评价神经功能状态
□必要时相应科室会诊
□上级医师查房,完成上级医师查房记录
□根据患者病情调整诊断和治疗方案
□评价神经功能状态
□根据患者病情及辅助检查结果等,决定是否请外科或介入科会诊
□记录会诊意见
□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□神经科护理常规
□一级护理
□饮食
□既往基础用药
□抗凝药物或抗血小板药物
临时医嘱:
□血常规、尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病筛查
□抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C
□胸片、心电图、头颅MRI或CT,颈动脉血管超声
□根据情况可选择:
超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶Ⅲ,TCD,CTA、MRA或DSA,CT灌注或功能MRI
长期医嘱:
□神经科护理常规
□一级护理
□饮食
□既往基础用药
□抗凝药物或抗血小板药
临时医嘱:
□必要时复查异常的检查
□如果使用华法令,每日测PT/INR;若使用普通肝素,每日监测APTT
□根据特殊病史选择相应检查
□相关科室会诊
长期医嘱:
□神经科护理常规
□一级护理
□饮食
□既往基础用药
□抗凝药物或抗血小板药
临时医嘱:
□必要时复查异常的检查
□如果使用华法令,每日测PT/INR,若使用普通肝素,每日监测APTT
□依据病情需要下达
主要
护理
工作
□入院宣教及护理评估
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-6天
住院第5-7天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□三级医生查房
□评估辅助检查结果,评价神经功能状态
□有手术指征者转科治疗
□通知患者及其家属明天出院
□向患者交待出院后注意事项,预约复诊日期
□如果患者不能出院,在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案。
□再次向患者及家属介绍病出院后注意事项
□患者办理出院手续,出院
□转科病人办理转科手续
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□神经科护理常规
□一~二级护理
□饮食
□既往基础用药
□抗凝药物或抗血小板药
临时医嘱:
□如果使用华法令,每日测PT/INR,若使用普通肝素,每日监测APTT
□明日出院或转科
出院医嘱:
□出院带药
主要
护理
工作
□正确执行医嘱
□观察患者病情变化
□出院带药服用指导
□特殊护理指导
□告知复诊时间和地点
□交待常见的药物不良反应,嘱其定期门诊复诊
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
自发性气胸(内科版)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为自发性气胸(ICD-10:
J93.0-J93.1)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
6-10天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□住院医师完成常规病情记录书写
□观察患者呼吸情况,肺部体征,有无皮下气肿及进展
□观察水封瓶水柱波动情况,必要时复查胸片,了解气胸的吸收或进展
□根据肺复张情况,确定是否负压吸引或夹管
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□自发性气胸护理常规
□一~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
□卧床休息
临时医嘱:
□血常规、尿常规、便常规
□肝肾功能、电解质、凝血功能
□胸部正侧位片、心电图
□胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D-二聚体等(必要时)
□镇咳(选一种):
咳必清10mLtid口服羧甲司坦颗粒0.5gtid冲服(必要时)
□通便(选一种):
便乃通冲剂1包qd冲服或开塞露20ml塞肛(必要时)
□胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术
长期医嘱:
□自发性气胸护理常规
□二~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
临时医嘱:
□胸片检查(必要时)
□通便(选一种):
便乃通冲剂1包qd冲服开塞露20ml塞肛(必要时)
□镇咳(选一种):
咳必清10mLtid口服或羧甲司坦颗粒0.5gtid冲服(必要时)
□更换敷料
□负压吸引(必要时)
□适时夹管
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估,护理计划
□观察患者情况
□静脉取血
□用药指导
□进行健康教育
□协助患者完成实验室检查及辅助检查
□观察患者病情变化及疗效
□观察水封瓶情况
□疾病相关健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第6-10天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□完成上级医师查房纪录
□根据情况拔出引流管
□确定出院后治疗方案
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□自发性气胸护理常规
□二~三级护理(根据病情)
□吸氧(必要时)
临时医嘱:
□拔出引流管
□更换敷料
□根据需要,复查有关检查
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
锁骨骨折临床路径表单
适用对象:
第一诊断为闭合性锁骨骨折(ICD-10:
S42.001)
行锁骨骨折内固定术(ICD-9-CM-3:
78.51017/78.51018/78.51019)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
门诊号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-6天
(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查检验单
□完成必要的相关科室会诊
□行患肢制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科常规护理
□二级护理
□饮食
□患肢制动
临时医嘱:
□血常规、血型、尿常规
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□传染性疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□根据病情:
肺功能、超声心动图、血气分析
□锁骨正侧位(包括邻近关节)
长期医嘱:
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检查和化验单
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱
□明日在臂丛神经阻滞或全麻下行锁骨骨折内固定术
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试
□术前留置导尿管(全麻)
□术区备皮
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院介绍
□入院护理评估
□观察患肢制动情况及护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7天
(手术日)
住院第8天
(术后第1日)
住院第9天
(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管,伤口换药
□指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行锁骨骨折内固定术
□心电监护、吸氧(根据病情需要)
□补液
□胃粘膜保护剂(酌情)
□止吐、止痛、消肿等对症处理
□急查血常规
□输血(根据病情需要)
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规(酌情)
□输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要)
□换药
□镇痛、消肿等对症处理(酌情)
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药,拔引流管
□止痛、消肿等对症处理
主要护理工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录。
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
髌骨骨折临床路径表单
适用对象:
第一诊断为髌骨骨折(ICD-10:
S82.001)
行髌骨骨折内固定术(ICD-9-CM-3:
78.56/79.1901/79.3901/)
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
时间
住院第1天
住院第0-2天
住院第0-4天(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开具检查检验单
□完成必要的相关科室会诊
□行患肢牵引或制动
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房,术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书(患者本人不能签字时)、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨伤科常规护理
□二级护理
□饮食
□患肢石膏(支具)固定
□口服中药(必要时)
临时医嘱:
□血常规
□凝血功能
□电解质、肝功能、肾功能
□感染性疾病筛查
□胸部X线平片、心电图
□骨科X线检查
□根据病情:
下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析
□其他检查
长期医嘱:
□骨伤科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
□口服中药(必要时)
临时医嘱:
□根据会诊科室要求安排检查检验
□镇痛等对症处理
长期医嘱:
同前
临时医嘱:
□术前医嘱
□明日在椎管内麻醉和/或全麻下行髌骨骨折内固定术
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试
□术前留置导尿管
□术区备皮
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院介绍(病房环境、设施等)
□入院护理评估
□观察患肢牵引、制动情况及护理
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1-5天
(手术日)
住院第2-6天
(术后第1日)
住院第3-7天
(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理
□上级医师查房
□完成病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管,伤口换药
□指导患者功能锻炼
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□今日在椎管内麻醉或全麻下行髌骨骨折内固定术
□心电监护、吸氧(根据病情需要)
□补液
□止吐、止痛等对症处理(酌情)
□急查血常规
□输血(根据病情需要)
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□口服中药(必要时)
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规
□输血及/或补晶体、胶体液(根据病情需要)
□换药
□镇痛等对症处理(酌情)
长期医嘱:
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□患肢抬高
□抗菌药物:
如体温正常,伤口情况良好,无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□口服中药(必要时)
□其他特殊医嘱
临时医嘱:
□复查血常规(必要时)
□输血及或补晶体、胶体液(必要时)
□换药,拔引流管
□止痛等对症处理(酌情)
主要护理工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
急性肾小球肾炎的诊断临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性肾小球肾炎(ICD-10:
N00+B95.5)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
7–12天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□及时处理各种临床危重情况(如高血压、严重水、电解质、酸碱失衡等)
□初步确定是否需要肾脏替代,并制订诊疗方案
□向患方交待病情
□上级医师查房
□完成必要的相关科室会诊
□签署各种必要的知情同意书
□观察病情变化,及时与患方沟通
□对症支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一/二级护理,卧床休息
□低盐(0.5克/天)饮食
□记出入液量
临时医嘱:
□急查肾功能和电解质
□血常规,尿常规、大便常规
□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标
□24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相
□超声、胸片、心电图
□双肾超声检查
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一/二级护理
□记出入量
□药物治疗
临时医嘱:
□监测肾功能、电解质
□其他医嘱:
感染相关指标
□可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超
主要护理
工作
□入院宣教
□介绍病房环境、设施和设备
□入院护理评估
□宣教
病情变异记录
□无□有,原因:
□无□有,原因:
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3–6天
住院第7–12天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□继续对症支持治疗
□必要时肾脏穿刺
□必要时使用其他药物等
□必要时继续肾脏替代治疗,每次治疗前后评估是否可停止
□肾外合并症、并发症的治疗
□上级医师查房,评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况,明确是否出院
□病情稳定后可出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□向患者交代出院后的注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□肾脏病护理常规
□一/二级护理
□记出入液量
□药物治疗
临时医嘱:
□监测电解质、肾功能
□其他特殊医嘱
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊(肾脏专科门诊)
主要护理工作
□观察患者病情变化
□心理与生活护理
□指导患者办理出院手续
病情变异记录
□无□有,原因:
□无,□有,原因:
护士
签名
医师
签名
急性菌痢临床路径表单
适用对象:
第一诊断为菌痢(A03、802)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准入院日:
7-12天
日期
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断,决定诊治方案
□完善入院检查
□完成病历书写
□上级医师查房
□评估辅助检查的结果
□注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、全身中毒症状、中毒性脑病的变化
□病情评估,根据患者病情变化调整治疗方案
□观察药物不良反应
□住院医师书写病程记录
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□传染科护理常规
□一/二/三级护理常规(根据病情)
□抗菌药物
□保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药
□中毒型菌痢:
1、休克型:
注意积极抗体克治疗:
①扩充血容量及纠正酸中毒:
低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水,5%碳酸氢钠。
②血管活性药:
山莨菪碱,多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。
③注意保护重要脏器功能,有心力衰竭者用西地兰。
④短期应用肾上腺皮质激素。
2、脑型:
①脑水肿使用20%甘露醇。
及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。
亦可用肾上腺皮质激素。
②防治呼吸衰竭:
吸氧、保持呼吸道通畅,如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱,盐酸钠络酮,必要时行气管切开及应用人口呼吸机,以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱:
□血常规,粪常规,粪病原学检查+药敏,粪疫检,尿常规
□电解质,肝肾功能,心肌酶,血气分析
□心电图,胸部前后位平片
□必要时乙状结肠镜检查
长期医嘱:
□传染科护理常规
□一/二/三级护理常规(根据病情)
□根据病情调整抗生素
□保证足够水分、电解质及酸碱平衡
□对症:
高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药
□中毒型菌痢:
①扩充血容量及纠正酸中毒:
低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水,5%碳酸氢钠。
②血管活性药:
山莨菪碱,多巴胺酚妥拉明或阿拉明。
③注意保护重要脏器功能,有心力衰竭者用西地兰。
④短期应用肾上腺皮质激素。
2、脑型:
①脑水肿使用20%甘露醇。
及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。
亦可用肾上皮质激素。
③防治呼吸衰竭:
吸氧、保持呼吸道通畅,如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱,盐酸钠络酮,必要时行气管切开及应用人口呼吸机,以保证足够有效的氧交换。
临时医嘱:
□复查血常规,粪常规
□病原学检夯(必要时)
□复奄电解质、心肌酶,肝肾功能,血气分析
□复查心电图
主
要
护
理
工
作
□介绍病房环境,设施设备
□实施消化道隔离
□正确护理评估,制定护理计划
□观察患者情况,对症护理
□给予患者指导及饮食指导
□指导正确留取大便标本,协助患者完成实验室及辅助检查
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