PEP3心理教育量表评估报告.docx

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PEP3心理教育量表评估报告

PEP心理教育量表--评估报告

儿童姓名：

出生日期：

实际年龄：

发展年龄：

范围

项目总分

已有能力（P分）

部分能力

（E分）

简要评价

功能发展

模仿

16

强处:

知觉

13

小肌肉

16

大肌肉

18

手眼协调

15

弱处：

认知理解

26

认知表达

27

评分合计

131

行为

表

现

R情感关系

12

评分：

AMS

M游戏及兴趣

8

评分：

AMS

S感觉反应

12

评分：

AMS

L语言异常

11

评分：

AMS

教育训练纲要：

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

受试者合作程度：

测试人：

测试日期：

PEP心理教育量表--评估总结

儿童姓名：

评估日期：

评估者_____________

范围

已有能力（P分）

部分能力

（E分）

未达到的能力

（F分）

功

能

发

展

模仿I

知觉P

小肌肉GM

大肌肉FA

手眼协调EH

认知理解CP

认知表达CV

行

为

表

现

R情感关系

M游戏及兴趣

S感觉反应

L语言异常

家庭养育环境及家长期望:

__________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

PEP心理教育量表—测试项目

测试员发展评分：

第一页

姓名：

项目

R

M

S

L

项

I

P

FM

GM

EH

CP

CV

出生日期：

总分

12

8

12

11

总

16

13

16

18

15

26

27

测试时间：

A

P

性别：

M

E

年龄：

S

F

偏用：

利眼利手利足合计:

A____M____S____合计：

PEF

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

R

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

S

语言异常

L

项目编号

模仿

I

知觉

P

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

泡泡瓶

1.拧开泡泡瓶盖

1

2.吹泡泡

2

3.目光追随泡泡移动

3

4.目光追视跨越中线

4

三个触摸块

5.不适当的考察（无/轻/重）

5

万花筒

6.操作万花筒

6

7.表现出使用惯用眼：

右左无

7

手按铃

8.按两次:

第一次____第二次_____

8

胶泥及竹棒

9.手指插入胶泥

9

10.抓握竹棒（若12=P,给P）

10

11.搓胶泥

11

12.用胶泥做碗

12

手偶及动物叫声

13.操作手偶

13

14.模仿动物叫声

14

15.利用物件模仿做动作（3）:

喂食___饮水___刷牙___抹鼻___

15

16.指出手偶的身体部位（3）：

眼___耳___鼻___嘴____

16

17.指出自己的身体部位（3）

眼___耳___鼻___嘴____

17

图例

R

M

S

L

I

P

FM

GM

EH

CP

CV

得分小计：

A

P

得分小计：

M

E

得分小计：

S

F

PEP心理教育量表—测试项目第二页

行为表现能力发展

材料及任务

关系情感

R

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

S

语言异常

L

项目编号

模仿

I

知觉

P

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

18.与手偶作复杂的交往游戏（若13=F,给F）

18

几何形状拼版

19.指出拼板位置（3）:

圆形_方形_三角形__

19

20.完成拼板（3）:

圆形__正方形__三角形__

20

21.说出形状名称3）:

圆形__正方形__三角形

21

22.挑选形状（3）:

园形__正方形___三角形__

22

四件式拼板

23.拼出图形（4）:

小鸡__雨伞__蝴蝶__梨子

23

24.跨越中线，取拼块（>1）

24

大小拼板:

手模型

25.指示出拼块的正确位置（3）:

大__中__小__

25

26.完成拼板（3）:

大__中__小__

26

27.说出物件大小（4）:

第1次:

大___小___

27

第2次:

大___小___

28.挑选大小物件（4）第1次：

大小

28

第2次：

大小

[相连拼图：

猫]

29.指示出拼块应放的位置（4）*自行/示范,

29

完成块数：

（若23=F，给F）

30.紧扣拼块（4）:

紧扣块（若23=F，给F）

30

[6块拼图：

牛]

31、完成拼图（6）*自行/需示范

31

（若23=F，给F）完成块数：

[颜色碟及积木]

32.在碟上将颜色积木配对（5）

32

红黄蓝白绿不明白指示？

示范？

33.说出颜色名称（5）

33

红黄：

蓝：

白：

绿：

（积木）

34、挑选颜色（5）

34

红黄蓝白绿（纸碟）

[响板]

35、聆听及转向响板声

35

36、对响板声的反应:

*无反应/怪异反应

36

图例

R

M

S

L

I

P

FM

GM

EH

CP

CV

得分小计：

A

P

得分小计：

M

E

得分小计：

S

F

PEP心理教育量表—测试项目第三页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

R

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

S

语言异常

L

项目编号

模仿

I

知觉

P

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[体能活动]

37、单独步行

37

38、拍手

38

39、单脚站立（若23=F，给F）

39

40、双脚离地跳跃（若37=F或E，给F）

40

41、模仿大肌肉动作（3）

41

举单手：

摸鼻：

举手+摸鼻

42、有次序地以拇指接触同一双手的其他手指动作（3）

42

[球]

43、接球（1/3）第1次第2次第3次

43

44、抛球（1/3）第1次第2次第3次

44

45、踢球（1/3）第1次第2次第3次

45

46、表现出使用惯用脚;惯用脚

46

47、持球（4步）（若37=F，给F）

47

48、推球（4步）（若44=P，给P）

48

[梯级]

49、双脚交替地上梯级（若37=F，给F）

49

[儿童椅子]

50、坐上椅子

50

[四轮车]

51、用脚在地上推动四轮车

51

[杯子或毛巾及喜爱的玩具]

52、婴儿社交游戏（若18=P，给P）

52

53、找寻隐藏的物件（若108=P，给P）

53

[镜子]

54、对镜中自己影像的反应*拒绝/过分兴奋

54

[身体接触]

55、对身体接触的反应*拒绝/过分抗拒

55

[搔痒]

56、对被搔痒的反应*拒绝/过分反应

56

（A/M/S）

图例

R

M

S

L

I

P

FM

GM

EH

CP

CV

得分小计：

A

P

得分小计：

M

E

得分小计：

S

F

PEP心理教育量表—测试项目第四页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

R

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

S

语言异常

L

项目编号

模仿

I

知觉

P

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[哨子]

57、聆听及转向哨子声

57

58、对哨子声的反应:

*轻微/无反应

58

[手势]

59、对手势的反应:

叫名字+招手

59

坐下拿走积木交回颜色笔其他：

[杯子及果汁]

60

60、用杯子喝饮品

[罐及喜爱的物件]

61、示意求助

61

[珠子、绳子及纺锤]

62、对绳子的反应*无兴趣/怪异反应

62

63、用绳子串珠子

（1）完成粒

63

64、摆动串上珠子的绳子

64

65、拿走包绒织线上的珠粒（6）完成粒

65

66.使用纺锤串珠子（3）完成粒（若63=P,给P）

66

67.协调地运用双手

67

68.将物件由一手交到另一手

68

[识别自己]

69.你是谁?

儿童答案:

69

70.你是男孩还是女孩儿童答案:

70

[书写簿]

71.自发地涂写

71

72.表现出使用惯用手惯用手:

72

73.仿写垂直线（1/3）（若71=F,给F）

73

74.仿书圆形（1/3）（若71=F,给F）惯用手:

74

75.仿写正方形（1/3）（若73=F,给F）

75

76.仿写三角形（1/3）（若73=F,给F）

76

77.仿写菱形（1/3）（若73=F,给F）

77

78.界内着色（若71=F,给F）

78

79.沿线描书圆形（若74-77=P或E,给P）

79

圆形:

正方形三角形:

菱形

R

M

S

L

I

P

FM

GM

EH

CP

CV

得分小计：

A

P

得分小计：

M

E

得分小计：

S

F

PEP心理教育量表—测试项目第五页

行为表现能力发展

项目及任务

关系情感

R

游品

戏喜

及好

物M

感觉反应

S

语言异常

L

项目编号

模仿

I

知觉

P

细动作

FM

粗动作

GM

手眼协调

EH

认知表现

CP

口语认知

CV

[字卡]

80.生字配对（9）

80

人口上山刀天火手田

81.说出生字（9）

81

人口上山刀天火手田

82.辨别生字（9）

82

人口上山刀天火手田

[书写簿]

83.抄写字母（7）（若73=F,给F）