205中国互联网医疗发展报告第二版.docx
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205中国互联网医疗发展报告第二版
背景:
2015年7月1日,国务院印发《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》。
《意见》中对互联网与各领域的融合发展做出高屋建瓴式的战略思考。
互联网与传统医疗相融合领域,《意见》认为未来互联网应用更加丰富,社会服务资源配置不断优化,形成网络经济与实体经济协同互动的发展格局。
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由互联网医疗中国会撰写的《reMED2015中国互联网医疗发展报告(第二版)》发布,这是继国务院印发《意见》后的首份互联网医疗领域深度研究报告,从我国医疗服务痛点、美国可借鉴医疗模式、互联网医疗发展方向等方面对中国互联网医疗发展进行多角度深层次的分析与解读。
报告立足于互联网医疗产业链进一步延伸、不同环节上的企业资源合纵连横对传统服务模式进行冲击的背景之下,聚焦于当前产业的大变革与重组,对国内互联网医疗业所面临的挑战和发展机遇进行了探讨和分析,以互联网思维融合医疗服务业,试图探明互联网医疗服务未来在我国的发展趋势。
前言
互联网正以空前的速度改变着我们的世界,驱动着人们的生活方式、企业的商业模式的转变和全球经济的发展。
随着移动互联网的普及和云计算、物联网和大数据等多领域技术的成熟,互联网正使人与人、人与物之间的关系变得前所未有的紧密。
随着线上与线下服务的进一步融合,人们的生活将进入一个智能化的新时代!
健康是人类最基础也是最高的需求,随着经济的发展和人民收入水平的提高,人们健康管理的意识逐渐增强,对医疗服务的需求日益增多,使得传统医疗服务中长期积累的“看病难、看病贵”等痛点日益凸显,成为尖锐的社会问题。
互联网与医疗行业的融合因此应运而生,在技术及社会需求的共同推动下,“互联网+医疗”的大时代正在兴起。
进入2015年,各类创新百花齐放,互联网医疗通过重构就诊流程、医院协同模式、健康管理方式、药品服务形式、保险支付管理结构、治疗诊断方法和数据分析处理能力等方面的服务,将更进一步的重构医疗生态。
从而使就医体验改善,让患者能安心就诊;使医生能专心治病,促进医疗服务效率提高;使医疗费用降低,减少患者和国家医疗支出。
随着互联网对就医各环节的进一步渗透,互联网医疗正以几何速度加速医疗产业的重构。
与此同时,随着互联网医疗产业链的进一步延伸,不同环节上的企业资源开始合纵连横,以更强的态势对传统服务模式进行冲击,医疗产业即将迎来更大的变革!
聚焦于当前的大变革,本报告对国内互联网医疗业所面临的挑战和发展机遇的进行了探讨和分析,以互联网思维融合医疗服务业,试图探明互联网医疗服务未来在我国的发展趋势。
一、我国传统医疗服务痛点多,服务体系亟待升级
1.1.优质医疗资源过度集中,互联网有望提升医疗资源配置效率
2015年01月19日国务院常务会议通过的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》中明确指出,目前我国医疗卫生资源存在布局不够合理,医疗资源分布失衡,各级医疗机构发展的不平衡等客观问题,进而导致了“看病难、看病贵”现象的长期持续。
《纲要》将有效配置医疗资源列为了改革的重点任务和方向,也为互联网医疗行业开启了发展的大门。
我国医疗卫生资源布局不合理的表现之一在于医疗服务资源东西部分布不均,差异大。
在医疗机构数量上来说,东部卫生机构总床位数超过占全国总数的40%,而西部卫生机构则仅为29%,东部较西部多出近42000家医疗机构。
从医生资源的数量上来看,东西部城市的差距则更为明显,一些东部发达城市的医生资源可达到西部城市的3到4倍(如图一)。
医疗服务资源数量上的差异导致了西部总体医疗服务水平的低下,根据复旦版《2013年度中国最佳医院综合排行榜》,上榜的全国百强医院中西部仅有7家。
总体看来,我国医疗服务资源多集中于东部,西部地区医疗卫生资源质量较低,影响了我国医疗卫生服务提供的公平与效率。
图1:
中国2013年东西部每千人口卫生技术人员
数据来源:
卫计委,互联网医疗中国会
医疗资源分布失衡的问题亦反映在医疗机构和医生资源两个层面。
我国优质医疗机构多集中在城市,根据中国2013年各地区医院等级情况统计表示,在约占全国总人口数6.2%的四大直辖市(北京、天津、上海、重庆)中,汇集了全国11.2%的三甲医院资源;在地方各省中,三甲医院则多聚集在其省会城市。
而医生资源的分布失衡则体现为优质医生资源向三级医院的过度集中。
如图二所示,在我国被调查的医院中,三级医院中级以上职称医生人数占到其总数的55.7%;而在非三级医院中,中级以上职称的医生比例仅为19.8%。
医生的临床职称反应了医生的技术水平,根据调查结果,我国三级医院及三级以下医院医生质量差别较大,优质医生资源多集中在三级医院。
图2:
2014年三级医院及三级以下医院职称情况差异大
数据来源:
中国医院协会信息管理专业委员会,互联网医疗中国会
各级医疗机构发展的不平衡主要体现在优质医疗资源过度集中于大城市、大医院等方面,促使病人集中流向三级医院。
不合理的病人流向一方面使基层医疗机构的资源利用率和技术水平下降,另一方面也使大医院的资源得不到合理利用。
总体来说,当前医疗卫生资源分配的失衡是导致医疗服务中“看病难、看病贵”等问题的关键,重组优化医疗资源配置是未来医疗改革的主要方向和核心诉求。
随着云计算、物联网、移动互联网、大数据等信息化技术的相继成熟,互联网医疗在医疗资源重塑方面具备了条件和能力。
借助互联网超越物理时空的特性,互联网医疗必将推动医疗卫生服务模式和管理模式的深刻转变,在重构医疗新秩序方面发挥巨大作用。
国务院《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》中已经明确指出,要积极推动移动互联网、远程医疗服务等的发展,应用信息化技术推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务。
《纲要》提出,要用5年时间完成覆盖全国的人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库的建立和信息动态更新,实现各级医疗服务、医疗保障与公共卫生服务的信息共享与业务协同。
这为互联网医疗业带来了广阔的机会空间,并开启了发展的大门。
1.2.分级诊疗推行效率低,互联网或将助力国家分级诊疗体系
改革开放以来,我国采用《医院分级管理办法》对医疗机构实行行政化的管理。
根据《办法》,医院按功能和任务的不同划分为三级十等,一级医院负责直接向社区提供预防,医疗、保健、康复服务,主要为初级医疗服务机构,而三级医院则定义为提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的医疗机构。
《办法》的初衷是建立起一套完善的分级诊疗体系,实现医疗系统的标准化管理和目标管理,然而在实践中却出现了许多问题。
在医疗资源分配上,旧模式将所有与医疗相关的资源,包括人员编制、经费投入、卫生政策偏向根据医院级别进行分配,高等级的医院因而拥有资源的优先分配权,很自然的促使了优质医疗资源过度集中、三甲医院垄断医疗资源的现象的出现。
其次,《办法》中将医院等级与医院床位、建筑等规模挂钩的做法,使得部分医院为了提高医院等级和市场盈利,盲目追求规模扩张,形成了医疗资源上的“抽水机现象”和大量医疗资源的浪费。
针对这种情况,新医改提出逐步建立分级诊疗制度来对体制进行完善。
分级诊疗制度是我国新医改中完善当前医疗管理体制并提升医疗卫生资源配置的一个关键环节,也是解决“看病难、看病贵”现象的重要措施。
分级诊疗模式实施的核心是双向转诊制度的建立和完善,让患者的健康和诊疗信息能够在各个医疗机构之间及时流动,建立起互相协作的医疗服务体系。
双向转诊制度是社区首诊制度的保障,也是上下联动协作的必须,推进双向转诊制度的建设,就能带动起整个分级诊疗模式的发展。
然而,新医改实行至今已有七年,分级诊疗制度的建设仍未见明显效果,“抽水机现象”愈演愈烈,“看病难、看病贵”等问题长期得不到解决。
其中,最为突出的问题就反应在双向转诊的推广和实践上。
双向转诊在我国面临社会基本医疗保险导向性差、机构转诊制度缺失、管理割裂和区域卫生规划不合理等困难。
同时,一些大医院近年来急剧扩张,伴随而来的虹吸效应吸收了许多基层医疗机构的优秀人才,更加剧了基层医疗服务资源的匮乏。
作为基层医疗服务的提供者,我国各地区当前都出现了全科医生数量严重不足的情况(图3),这也大大提高了双向转诊制度实施的难度。
图3:
2013年我国每万人口医生数城市分布图
数据来源:
卫计委,互联网医疗中国会
我国传统管理模式下医疗服务业存在相当的市场竞争,区域医疗服务分工协作的体系的推动一直滞后,医疗卫生服务体系碎片化严重,使得医疗机构缺乏主动进行双向转诊的动力。
特别是在“抽水机效应”的作用下,我国基层医疗机构人才流失严重,总体水平较低(图4),“向下转诊”无法维持医疗服务质量,更加大了实行分级诊疗管理制度的难度。
图4:
三级医院与非三级医院医务人员学历比较
数据来源:
中国医院协会信息管理专业委员会,互联网医疗中国会
如何能够打破旧模式下所形成的行业壁垒、部门利益、行政区划和专业局限,对各类医疗资源进行重组优化,已成为新一轮医疗卫生体制改革推进过程中最迫切的需求。
互联网具有流程透明、交流方便、超越空间限制和碎片资源利用率高等特点,对应我国当前医疗卫生服务体系碎片化的局面,在医疗资源重构方面具有相当的针对性。
在操作上来说,我国手机普及率已达到94.5%,智能手机普及率在去年也已超过70%,借助移动互联网和智能终端进行医疗服务的时机也已经成熟。
我国目前已经开启了多个网上医院分级导诊模式、互联网医联体和借助互联网的社区健康管理、慢性病管理平台的试点,以互联网医疗助推国家分级诊疗体制的发展已成为大势所趋。
1.3.以药养医积重难返,互联网驱动医药服务新生态
80年代医疗改革提出医院自负盈亏,同时允许公立医院以药养医增加医院收入。
我国医院分为三级十等,根据医院等级制定医疗服务费用标准,医疗服务费用相对较低;院内药品按照15%加成销售,加成所得作为医院与医生收入;实施医保项目付费制,医疗和药品费用按项目总额给予医保支付。
目前,医院医疗服务费用低,但是药价虚高和过度使用医疗资源导致医保负担仍然较重,其中药品收入占医院收入总额的45%。
2013年,有关部门提出通过医药分开的方式改变以药养医现状,引入分级诊疗就医模式引导患者选择就医机构合理使用医疗资源。
2015年国务院发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,意见指出公立医院到2017年药品收入占医院收入比例不超过30%,取消医院药品加成,药品500元以下医院收取不超过15%的加成,500元以上加成总额不能超过75元,提高医疗服务收费标准以补贴药品收入减少对医院收入的影响。
分级诊疗有助于调整各级医院就医流量,合理使用医疗资源。
患者在医联体内就医时,先在基层医院就医,基层医院无法治疗时可以转诊到医联体内的三甲医院进行治疗,通过三甲医院治疗后的患者再转诊到基层医院提供护理和康复服务。
同时,医保实施“总额预算、超支分担、结余奖励”总额预付制,超过医保的支出由医院自筹资金,医院的收入就不能随服务量的增长而增长,一旦出现亏损,保险机构不再追加支付,亏损部分由医院自负。
从以药养医到医药分开,医疗服务费相应提高,基层医院可能更需要增强医疗服务能力以吸引更多患者就医,公立医院可能需要控制大处方和过度医疗,推动医院信息化管理降低运营成本。
互联网介入医药新生态,医药电商重构药品供应链,PBM提供医疗福利管理,可穿戴设备与随之产生的大数据分析提升医疗服务能力,远程医疗与在线健康咨询有助于合理使用医疗资源。
我国药品流通需要经过药厂、药品代理公司、各层次的分销商、药店和医院药房,这些环节层层加价导致了药价虚高。
医药电商经营者整合药品上下游资源重构药品供应链,推出药品在线交易平台为消费者提供在线购药服务,通过ERP系统提高药品流通效率,加入药店联盟与上游药厂协商药价。
目前,部分省份试点医保支付与医药电商接轨,未来随着处方药能在线销售和在线医保支付,医药电商有可能成为处方药销售的重要渠道。
PBM提供医疗福利管理,在不降低医疗服务质量的前提下,帮助医保监督与药企、医疗机构行为,通过影响医生和药剂师的处方行为,达到控制药品费用增长的目的。
PBM公司引进处方数据库和医保机构的药品参保目录,系统审核医生出具的处方是否有过度医疗行为,以及是否存在将药品调换为低价药品的可能,有助于降低药品的医保支出。
医保总额预付制提出,医院医保支出低于医保总额会有奖励,超过了则需要医院自筹资金,PBM控制药品的医保支出一定程度下能够帮助医院提高利润。
可穿戴设备助力于慢病管理,设备不受时间地点的限制采集慢病患者的体征数据,同步到云端储存形成大数据平台。
分析患者的用药数据与体征数据,有助于患者进行自我慢病管理。
同时,患者的在线健康档案,帮助医生更好的掌握病人健康状况为患者提供更好的医疗服务。
同时通过对患者健康数据的分析,平台也可以为患者提供线下就医的建议,为线下专科医院提供患者导流。
远程医疗和在线健康咨询服务能够提高医疗资源的利用效率。
一方面利用医生的碎片化时间为患者提供医疗服务,扩大了医生执业半径,还能相应的提高医生收入。
另一方面远程医疗和在线健康咨询能够起到在线分诊的作用,在线轻问诊为患者提供解决方案节省就医成本,对于不能通过轻问诊解决的患者,平台会给出患者线下就医医院的建议,为线下医院导流。
1.4.国家医保存系统性风险,互联网有助于改善收支结构
目前,医保行业存在着一些结构性问题,政府医保基本覆盖了全部人群,医保支出压力大,未来可能面对收支失衡的可能,商业医保覆盖人群相对太少,而且医保方案的种类少难以满足投保人个性化需求。
医保缺乏对医疗全过程的管理,无法防止过度医疗。
医保支付不便利,支付标准不合理,难以满足投保人需求。
医保结构不合理,我国医保以政府医保为主,商业医保为辅。
政府医保由城镇基本医疗保险(包括职工医保和居民医保)和新农保组成,政府提供的医保由统筹基金账户和个人基金账户两部分组成,统筹基金的医保福利性质较大,城乡医保覆盖率超过95%,基本实现全民医保。
但是商业保险的保险额和投保人数都相对较少,但是随着部分省市试点将政府医保的大病重症份额切割给商保,未来商业保险的市场份额可能扩大。
医保收支失衡,支付压力增大。
新农合缴费人数固定,但全部农民享受新农合医保,且政府补助比例大,财政压力大;城镇医保缴费虽多,随人口老龄化加剧,未来支出压力变大。
从收支平衡来看,支出逐年增长,未来可能收支失衡;支出总额较大,2012年三保(城镇职工、居民和新农合)财政支出9000亿,2013年1万亿;收支增长率失衡,城镇职工基本医疗保险从2000年至2013年,基金收入年平均增幅33.20%,而支出的年平均增幅为34.39%,未来将出现当期收不抵支。
从支付管理模式来看,支付不能满足投保人需求,支付制度推高医保开支。
新农合主要支付门诊、住院和大病补助,但必须是在定点医院的有效医药费用,没有统一的支付和缴纳标准,各地各自为政,定点支付导致很多农民无法享受新农合医保。
城镇职工医保,个人账户能够在定点医院报销门诊和一定比例的药费,而且当医疗医药费用达到最低报销线时,才能给予报销,但是达到最高报销额后,统筹账户也不能给予报销。
造成了小病必须去定点医院,给患者增添麻烦,大病报销额度不足必须自付或则依赖商业健康保险。
这种支付模式让患者不能自由使用医保基金,最低报销标准的存在推动了医院和患者的过度医疗,增大开支。
医保资金的管理多注重报销比例、报销范围、报销药品目录和报销方式,但是缺乏对医疗诊断与治疗费用与服务效果的控制,使得医药开支增大。
互联网通过减少医保支出,预防恶意投保行为,提高医保支付便捷度,提高医保多样化等方面保证医保行业平衡发展。
PBM公司能够帮助医保公司监督医疗服务的全过程降低医保支出。
PBM系统拥有海量药品数据资料以及药品进入医保目录的话语权,在医保、医院与药企的药品谈判中,有助于降低药品价格。
PBM公司审核处方,处方是否存在过度使用药品、使用高价位药品的方式减少过度医疗降低医保支出。
健康管理防止形成大病重病,减少医保开支。
移动可穿戴设备产生的健康指标通过与健康云平台建立连接形成健康档案,后台诊断系统或医生提供健康管理服务,帮助投保人控制身体健康,提供慢病辅助管理,防止形成重病大病,减少医保重病大病开支。
健康大数据与精准医疗整合患者健康信息,防止恶意投保骗保。
健康档案、电子病历与精准医疗,汇聚精确的患者健康数据,解决信息不对称带来的医保超额支出。
医保机构原来通过年龄分布制定医保方案,个性化不足,现在通过健康数据合理制定医保方案,帮助医保机构发掘恶意骗保行为,辅助医保个性化的制定医保方案,优化收支结构。
医保电子支付,支付更加便捷化。
由于只能定点支付医保,定点药店的药品种类不全,部分投保人认为投保价值不大。
医保在线支付,患者在线买药选择性增多,通过购买在线性价比更高的药品降低医保支出;提供便捷的支付方式,方便消费者有效便捷的使用医保资金。
互联网医保切入商业健康保险行业,医保分类多样化。
以互联网与传统保险业结合,提供在线选择保险种类、保险性价比对照、在线投保、在线保费支付等方式让医保互联网化,消费者能够自主选择医保方案,减少退保率,让投保与赔付便捷化。
投保人主动选择保险种类的方式可以教育市场,提高市民对保险的关注度。
1.5.医院、医生、病患痛点多,互联网医疗重构关系形态
我国当前医疗服务中的各方,无论是医院、医生还是患者,依然表现出许多痛点。
这些问题相互依存,互为因果,使得我国就医难,看病贵的问题迟迟得不到解决。
医院方面的诸多痛点上面已有分析,总的来说,其痛点都集中在医院盈利的需求、职能本身所需的公益性和行政干预三者之间所产生的矛盾和问题上。
而在医生而言(特别是上级医院的医生),其痛点同样来自于这三个方面。
旺盛医疗需求所带来工作负荷重和职能本身所需的公益性与政策规定带来的收入低和晋级难与使得医生工作压力极大,超过92%的医生都表示日常工作中感到疲劳。
其中原因都可以归结到医生收入、医患沟通和医生职业发展的困境上来,体现的是医生-患者关系、医生-医院关系上的紧张。
而作为患者来说,“三长一短”等看病贵、看病难等问题已成为公认的社会难题,这些都与目前医患关系紧张的局面关系紧密,且互为因果。
由于我国长期缺乏健康知识教育和健康管理工作,大多公民对医疗知之甚少,不但使医患在沟通上的成本非常之高,也使小病往往发展成大病,导致“看病贵”。
医患沟通的缺失再加上目前对医疗纠纷处理的行政流程不够通畅透明和鉴定机构公信力的不足,所造成的误读和误解加重了医患关系的恶化。
医患关系紧张在另一方面也引起了小病大看现象的盛行,患者就医首选的大医院大专家,将过量的医疗需求集中放到少数医院上,使得“就医难”的问题被指数性放大,也对优质医疗资源造成了巨大的浪费。
当前医疗服务各方关系紧张,缺乏相互信任的情况导致了对本就不足的医疗资源的巨大浪费。
从这个角度来说,要推动我国医疗事业的发展,医疗服务体系中的各方关系亟待改善。
在旺盛的需求下,借助互联网建立新的沟通渠道成为了一大热点,在线医患沟通平台、医医交流社区、患患交流社区等新的尝试层出不穷,互联网医疗在各方关系重构中可望发挥重要作用。
二、美国医疗服务模式对我国完善医疗服务体系有可借鉴作用
2.1.美国医疗服务体系有利于互联网服务模式创新发展
商业保险发达,医疗服务水平整体较强
美国保险公司有效管理医疗机构、医生和患者,引导患者通过家庭医师转诊就医,引导医疗机构与医生提高服务能力、降低治疗成本,进而提高医疗资源利用效率。
“管患者”通过保费和报销比例的价格差,推动双向分级诊疗。
保费方面,PPO模式保费高报销比例低,保险人能自选医生;MHO模式保费低报销比例高,指定家庭医生,必须通过转诊去专科或医院看病;POS模式介于两者之间,保险人需要遵循转诊的流程或则保险人需要预约的医师被保险公司签约。
患者不想付高价的保费,就需要遵循医保公司的规定通过转诊的方式就医。
医保报销门诊、诊疗和住院费。
门诊和诊疗费报销比例不同,推动分级诊疗。
保险公司提供医院和医生列表,患者通过保险公司指定的家庭医生转诊到保险公司签约的专科医生,基本免费;通过家庭医生转诊到没签约的医生,支付少部分费用;不经转诊预约签约医生,支付将近一半费用;不经转诊直接预约未签约医生,支付大部分费用。
住院费用高最多报销5天住院费用,患者需及时向下转诊到护理康复类医院。
管医疗机构和医生,提高医疗服务能力。
保险公司与医院或诊所签约使之成为定点医疗机构,与医生签约使之进入医保内的医生目录。
当患者复发率高,医保花费过高,如是医生原因则可能解除合作,医疗机构可能解雇医生,如是医院场地和器材原因可能解除合作。
医生自由执业,分级诊疗体系成熟
医生方面,美国医生与医院间不存在人事隶属关系且财务分开,医院只是行医的场所。
医生凭借行医执照自由执业,绝大部分医生有私人诊所,治疗需要时向医院提出申请,医生通过付给医院场地费的方式,在院内收治患者、做检查以及租用医院的手术室等设备。
财务收入方面,保险公司会向医院支付检查、设备、住院等费用,向医生支付诊疗费用。
患者看病时,他们根据医生资料和评价,选择自己医保签约的医生,因此,美国医生会在类似ZOCDOC这类在线预约平台上注册,提交个人档案盒空余时间段,方便患者预约,同时提高知名度、建立个人品牌。
诊疗次序方面,患者可能通过双向分级诊疗、急诊就医和非医保直接就医的模式就医。
双向分级诊疗模式针对拥有医保的患者,是应用最广的模式。
患者通过社区门诊的家庭医生进行首诊,如果需要进一步检查,家庭医生会出具转诊单,向上转诊到专科医生或综合性医院专家,由专科医生出具治疗方案,如果需要后期护理,再向下转诊到社区医院或护理医院。
急诊就医模式有两类,拥有医保的急病患者,直接预约医保范围内的急诊医生;没有医保的患者,直接预约公立医院的急诊室。
非医保直接就医模式的所需花费全部自理,非急病患者直接预约综合医院专家或专科专家,类似与我国目前的专家预约,但是由于美国医生会选择具有支付能力的人,这种模式主要针对的是中产阶层。
图5:
美国医疗保险构成及医疗服务模式
数据来源:
互联网医疗中国会
医疗主体方面,美国医疗行业与我国不同,营利性的私立医院是医疗行业的主体,其类型包括医学院和医学研究机构的附属性医院、一体化保健组织、大型连锁医院、社区医院(门诊)和专科门诊。
服务分类齐全,满足从治疗到护理的各层次专业服务,有社区医院(门诊)、综合性医院、专科医院、康复以及长期护理院和精神疾病医院。
其中,社区医院是美国医院的主体,提供70%的床位,收治60%的患者,大多数社区医院提供初级卫生保健服务和二级医疗服务,部分能提供三级服务。
社区医院是患者就医时的首诊,只有通过社区医院的转诊,患者才能流向其他医院。
社区医院和医学院的附属医院联合形成医联体,实现医联体内部分级诊疗,其模式有学术中心和社区合作两种,前者是附属医院与社区医院医学上互通有无、资源共享,后者是附属
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