评审申请表.docx

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评审申请表

广东省教师专业技术资格申报表

（基础教育系统）

工作　单　位

姓　　　名

现任何专业技术职务　　　　　　　

申报何专业技术资格　

申报时间

广东省教育厅制

填表须知

１、本表适用于中学、小学、幼儿园教师申报评审各档次教师专业技术资格。

２、本表内容打印或用钢笔（签字笔）填写。

内容要真实、准确，字迹要端正、清晰，教育教学业绩与成果力求用具体数据表述。

内容不得随意涂改,凡有填错后确需涂改的,须加盖单位公章（校正章）。

姓名

性别

出生年月

相

片

身份证号码

参　加

工作时间

教龄

（周年）

其中

大学

中专

中学

小学（幼儿园）

何时何地何专业评委会评定何专业技术资格

现任何专

业技术职务

现申报何专

业技术资格

现（兼）任行政职务

及任职时间

教师资格证书编号

何时参加何学

术团体任何职

学历教育情况

起止年月

　院　校

专业

学历层次

是否

毕业

办学

形式

继续教育情况

起止时间

学习内容

课时

学习地点

举办单位

考核单位

从事本学科或相近学科教学年限

年（年至年）

外语、计算机考试情况

语种（科目）

成绩（分）

考试时间

考试地点

证书编号

外语考试

计算机应用能力考试

注：

办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。

注：

从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。

主要学历和工作简历

自何年何月

至何年何月

在何地、何单位（部门）从事何工作任何职

证明人

任

现

职

以

来

奖

惩

情

况

所受奖惩名称

受奖惩时间（注明年月日）

奖惩颁布单位

担任班主任工作情况

自何年何月

至何年何月

年限

所任班级

受表彰情况

班级管理、教书育人情况与实效

校长或单位领导签名：

公章

任现职前主要教育教学工作情况

自何年何月

至何年何月

任教

学科

（项目）

任教

年级

（层次）

学生

人数

（范围）

周学

时数

（结题时间）

完成情况及效果

（示范课或实验课教学情况）

注：

1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。

2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。

任现职以来主要教育教学教研工作情况

至

学年度

至

学年度

至

学年度

至

学年度

至

学年度

至

学年度

至

学年度

任教学科

任教年级

任教班数（学生人数）

周课时数

是否任班主任（科级组长）

合格率或C级以上（%）

优秀率或A级以上（%）

测评形式

人事年度考核结果

注：

1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。

2、测评形式指：

全省统测、全市统测、多校联测、本校出题测试等。

3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。

任现职以来业绩成果情况

任现职以来所写论文（论著）情况

题目

在何刊物发表（获奖层次）

或在何级学术会上宣读

发表（获奖）

或宣读时间

本人承

担部分

送审1

送审2

本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。

对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报人亲笔签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

工作负面情况说明

本人负面情况申报

任现职以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√：

本人

本人

严

严

本人

本人

论著一稿多投；抄袭他人论著；　冒用他人项目或署名；　利用单位负责人之便占用他人成果；　　因工作过失受到通报；　杜撰实验数据；　工程质量事故；医疗事故；教学事故；严严重医患纠纷；前述事故出现伤亡；其他情况：

并就上述过错的具体情形作简要文字说明：

本人对工作过失的陈述

本人签名：

单位意见

（公章）

人事部门负责人签名：

年月日

注：

1．申报人须如实填写各栏。

若对任现职以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受

举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三

年内不得再次申报。

2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。

例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。

3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。

4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。

5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。

所在学校（单位）的评价意见（300—500字）

校长或单位领导签名：

公章年月日

公开述职情况

述职

时间

述职

地点

述职

范围

校长或单位领导签名：

　　　　　　　　　公　章　　　　　年　　月　日

近三年承担公开课情况

承担时间

（注明年月日）

公开课题目

主办单位层次

范围

完成情况与效果

县（区）教育局意见

县（区）人事局意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

公章

年月日

公章

年月日

市教育局意见

市（省直厅局）人事部门意见

公章

年月日

公章

年月日

评

委

会

评

审

意

见

学科评审组意见：

学科评审组负责人签章：

　　　　　　　年月　日

评审组人数

到会人数

同意人数

不同意人数

评审结论：

主任委员或副主任委员签章：

评委会（公章）年月日

评委会人数

到会人数

同意人数

不同意人数

审批意见：

专业技术资格审批机关（公章）年月日

资格证编号

签发时间

贴资格证相片

粘胶水处

小一寸

相

片

姓　　名　　　　　　　　　

单　　位　　　　　　　　　

单位所属市（厅局）县（市、区）

说明：

申报者贴近期小一寸免冠照片。