北京医疗美容专用病历模板.docx
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北京医疗美容专用病历模板
附件1:
北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历封面
病案号(ID):
北京邦定美容整形外科门诊部
门诊病历
(式样)
患者姓名(Name):
性别(Gender):
年龄(Age):
住址(Address):
药物过敏史(Drugallergyhistory)
附件2:
北京市医疗美容、整形外科专科机构门诊病历首页
北京市医疗美容、整形外科专科机构
门诊病历首页
门诊病案号:
姓名
性别
出生年
月日
婚姻状况
职业
出生地
省(市)
县
国籍
民族
身份证号
通信地址:
邮编
联系电话
联系人姓名联系人电话
首诊科别
首诊日期:
年
月
日
时首诊医师
复诊科别
复诊日期:
年
月
日
时复诊医师
复诊科别
复诊日期:
年
月
日
时复诊医师
复诊科别
复诊日期:
年
月
日
时复诊医师
附件3:
病历记录
病历记录
就诊时间:
年月_日_时病案号:
主诉:
现病史:
既往史:
外伤史口1、有2、无
手术史□1、有2、无
高血压病史:
□1、有2、无心脏病史:
□1、有2、无
糖尿病史:
口1、有2、无
药物过敏史:
□1、有2、无(注明药物名称)
既往与本次就诊相关疾病的治疗史:
□1、有2、无
查体:
体温:
C,脉搏:
次/分,呼吸:
次/分,
血压:
mHg
一般情况:
(发育、营养等):
双肺呼吸音□1、正常2、异常:
心脏:
心率次/分心律:
□1、正常2、异常
病理性杂音:
□1、无2、有
腹部:
□1、软,无压痛2、有压痛
肝:
口1、正常2、异常脾:
口1、正常2、异常
专科情况:
辅助检查结果:
血常规:
快速免疫检查:
初步诊断:
治疗建议:
医师签名:
附件4:
病历续页
病案续页
附件5:
门诊手术记录
门诊手术记录
姓名性别年龄病案号
手术日期:
年
月
日手术时间
小时分
术前诊断:
术后诊断
手术名称:
手术医师:
术者
一助
二助
器械护士
巡回护士
麻醉方式
麻醉医师
术中出血量
ml
手术过程:
术后医嘱:
医师签字:
附件6:
门诊非手术治疗记录
非手术治疗记录
姓名
性别
年龄
病案号
治疗日期:
年月
日
治疗时间:
小时
分
治疗前诊断:
治疗内容
与方法:
治疗医师:
一助:
二助:
护士:
麻醉方式:
麻醉医师:
治疗过程:
医嘱:
医师签字:
附件7:
护理记录单
护理记录单
姓名:
科室床号病案号(第页)
日期
时间
病情记录
护士签字
附件8:
体温记录
体温记录
日
期
患病日数
手术日数
时
间
上午
卜
卜
午
上午
F
卜
午
十
下
、午
上午
卜
卜
午
上
午
、午
上午
卜
午
上
午
、L
午
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
10
2
6
1(
2
6
10
2
6
10
2
6
10
华氏
脉搏[
体温
—
107
二
106
160
41
—
105
104
140
40
—
——
—
103
二
102
120
39
—
二
二
101
100
38
—
—
100
三
99
80
37
—
—
98
—
97
60
36
—
96
—
40
35
—
95
—
—
94
—
20
34
——
呼
吸
大便次数
输入液量
尿
量
血
压
体
重
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