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结核性心包炎临床路径
结核性心包炎临床路径
一、结核性心包炎临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为结核性心包炎。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.临床症状:
可有发热、胸痛,可伴有呼吸困难。
2.体征:
有心包积液体征。
3.影像学检查:
X线表现、超声波检查显示心包积液征象。
4.心包积液检查:
(1)为渗出液,白细胞数增高,以淋巴细胞和单核细胞为主。
(2)腺苷脱氨酶(ADA)大于45U/L,心包液ADA与血清ADA比值大于1。
(3)心包液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。
5.结核菌素试验呈阳性反应。
6.除外其他原因引起的心包积液,抗结核治疗有效可以诊断。
(三)选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南–结核病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社)。
1.抗结核治疗,疗程一般为6–12个月。
2.心包穿刺抽液:
应尽早积极抽液,置管引流,首次抽出心包液量一般不宜超过500毫升。
3.糖皮质激素的应用:
急性结核性渗出性心包炎者中毒症状较严重,心包积液较多,可在化疗和抽液治疗的同时应用泼尼松治疗,每日15–30毫克,每天1次口服,待体温正常,全身中毒症状消除,心包液逐渐吸收后逐渐减量,一般疗程不超过4周。
对心包炎已转为慢性者,不宜使用激素治疗。
4.对症支持治疗:
退热、吸氧等。
(四)标准住院日为10–14天。
(五)进入路径标准。
当患者合并其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入路径。
(六)住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白(CRP)、凝血功能、D–二聚体、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
(3)痰病原学检查:
痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌;
(4)PPD皮试;
(5)胸部正侧位片、心电图、胸部B超;
(6)心包液检查:
常规、生化、结核抗体(ATA)、腺苷脱氨酶(ADA)、肿瘤标志物、乳糜试验、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性胸液除外)。
2.根据患者病情可选择:
痰普通致病菌培养、痰找癌细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声波。
(七)出院标准。
1.症状好转,体温正常。
2.心脏B超提示心包液基本吸收或液性暗区<2cm,不能定位抽液。
3.可耐受抗结核治疗,治疗后未观察到严重副作用。
(八)变异及原因分析。
1.伴有影响本病治疗效果的合并症,需要进行相关诊断和治疗,导致住院时间延长。
2.心包炎已成慢性者。
3.抗结核治疗后出现严重副作用。
二、结核性心包炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为结核性心包炎
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
10–14天
时间
住院第1–3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□完成病历书写
□明确心包积液诊断:
X线、B超等检查
□完善常规检查,血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等
□心包穿刺抽液了解心包液性质,必要时心包穿刺抽液或置管引流
□明确结核相关检查:
PPD皮试、结核抗体检测
□根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致心包积液
□根据病情应用药物及对症、支持治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按结核性心包炎常规护理
□二/三级护理
□普食
临时医嘱:
□X线、心脏B超
□血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等
□心包穿刺术
□心包检查:
常规、生化、乳糜试验、ADA、肿瘤标志物常规
□结核抗体检测、PPD皮试
□痰涂片找抗酸杆菌×3
□痰培养分支杆菌
□CRP
□血气分析
□血肿瘤标志物
主要
护理
工作
□入院处理与护理评估
□卫生健康宣教
□评估患者各项资料:
生理、心理、环境、社会关系、健康行为等并作好记录
□按医嘱执行各项治疗
□预约检查并及时运送病人检查
□住院治疗过程及出院计划解说
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4天
住院第5–7天
主
要
诊
疗
工
作
□归档和评估各项检查结果
□根据心包积液检查结果判断胸水性质
□观察PPD皮试结果
□追查心包积液病检结果
□观察PPD皮试结果
□明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗
□未能明确诊断的试验性抗结核治疗
□定期根据病情决定是否继续心包穿刺抽液或引流
□置管引流积液者观察置管引流通畅情况
□必要时科内讨论、以及院内会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按结核性心包炎常规护理
□二/三级护理
□普食
□心包穿刺引流术后护理
临时医嘱:
长期医嘱:
□按结核性心包炎常规护理
□二/三级护理
□普食
□心包穿刺引流术后护理
□抗结核治疗
临时医嘱:
□心包穿刺抽液术(必要时)
主要
护理
工作
□住院基础护理
□患者检查指导
□协助医生完成心包穿刺、心包穿刺病检、心包穿刺引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育
□PPD皮试结果观察以及皮肤护理
□心包穿刺术护理工作,解释病情
□饮食作息、用药指导检查与注意事项等
□密切观察药物疗效及不良反应
□心包穿刺引流置管计量与护理
□服用抗结核药物健康教育
□动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第8–13天
住院第14天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□观察抗结核药物疗效及不良反应
□根据病情决定是否继续心包穿刺抽液
□置管引流积液者观察置管引流通畅情况
□评估基本生命体征
□评估抗结核治疗副反应情况
□出院教育
□填写首页
□出院小结观察
□抗结核药物疗效及不良反应
□出院后随诊及用药健康教育
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按结核性心包炎常规护理
□二/三级护理
□普食
□心包穿刺引流术后护理
□抗结核治疗
临时医嘱:
□心包穿刺抽液术(必要时)
□B超等检查(复查)
出院医嘱:
□抗结核治疗,用药指导。
疗程及门诊随诊
□定期复诊,复查生化、肝肾功能
□必要时门诊复查或专科归口治疗
主要
护理
工作
□心包穿刺引流护理
□服用抗结核药物健康教育
□心包穿刺引流拔管后护理
□出院后随诊及用药健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
二、结核性心包炎临床路径表单
适用对象:
第一诊断为结核性心包炎
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
10–14天
时间
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□描记“18导联”心电图,评价初始18导联心电图
□监测血压,心率,呼吸,尿量,药物反应等情况。
□迅速危险分层,评估尽早血运重建治疗或保守治疗的适应症和禁忌症,制定治疗方案。
□向患者及家属交代病情和治疗措施。
药物治疗措施如下:
□非甾体类解热镇痛抗炎药(NSAIDS):
一般疗程为2周。
□麻醉类止痛药:
效果不佳者,应用麻醉类止痛药辅助治疗;
□糖皮质激素类:
NSAIDS效果不佳者,短暂应用糖皮激素,波尼松20mg/d,1-3周减量至0.
□观察穿刺点及周围情况(手术病人)
□观察有无心电图变化。
□监测有无血色素下降及心肌损伤标志物升高
□上级医生查房:
评估治疗效果,修订诊疗方案
□完成病历、病程记录、上级医师查房记录
□继续结核性心包炎常规药物治疗
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按结核性心包炎常规护理
□二/三级护理
□普食
□心包穿刺引流术后护理
□病重通知,持续新店、血压和血氧饱和度监测,吸氧,记24个小时出入量。
药物治疗:
□β受体阻滞剂(倍他乐克片12.5mgbidpo)
□阿司匹林100mgqnpo
□利尿:
螺内酯片20mgbidpo,呋塞米片20mgbidpo
□营养心肌:
5%GS250ml+力素40mg/5%GS250ml+磷酸肌酸钠1g静滴
□抗痨:
0.9%NS250ml+阿米卡星0.4g静滴,异烟肼片0.3gqdpo,吡嗪酰胺片0.5gtidpo,乙胺丁醇片0.75gqdpo利福平0.45gqdpo
□护肝:
肌苷片0.2gqdpo,葡醛内酯片0.1gtidpo
□喹诺同类:
环丙沙星100mlqd,左氧氟沙星100mlqd,氧氟沙星100qd静滴。
□糖皮质激素:
强的松片20mgqd顿服;
临时医嘱:
□心包穿刺抽液术(必要时)
□描记“18导联”心电图,胸片,B超等检查
□血清心肌损伤标志物测定
□血常规+血型,尿常规,便常规+潜血,血脂,血糖,肝肾功能,电解质,凝血功能,感染性疾病筛查,心包液常规,心包液病检,PPD皮试
长期医嘱:
□按结核性心包炎常规护理
□二/三级护理
□普食
□心包穿刺引流术后护理
主要
护理
工作
□心包穿刺引流护理
□服用抗结核药物健康教育
□静脉采血
□配合诊疗
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第3天
住院第4–7天
主
要
诊
疗
工
作
□归档和评估各项检查结果
□根据心包积液检查结果判断胸水性质
□观察PPD皮试结果
□追查心包积液病检结果
□观察PPD皮试结果
□明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗
□未能明确诊断的试验性抗结核治疗
□定期根据病情决定是否继续心包穿刺抽液或引流
□置管引流积液者观察置管引流通畅情况
□必要时科内讨论、以及院内会诊
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按结核性心包炎常规护理
□二/三级护理
□普食
□心包穿刺引流术后护理
临时医嘱:
长期医嘱:
□按结核性心包炎常规护理
□二/三级护理
□普食
□心包穿刺引流术后护理
□抗结核治疗
临时医嘱:
主要
护理
工作
□住院基础护理
□患者检查指导
□协助医生完成心包穿刺、心包穿刺病检、心包穿刺引流置管等各项检查、治疗并落实检查、治疗前后健康教育
□PPD皮试结果观察以及皮肤护理
□心包穿刺术护理工作,解释病情
□饮食作息、用药指导检查与注意事项等
□密切观察药物疗效及不良反应
□心包穿刺引流置管计量与护理
□服用抗结核药物健康教育
□动态评估患者生理、心理状态并根据评估结果及时改善患者的护理问题
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第8–13天
住院第14天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□观察抗结核药物疗效及不良反应
□根据病情决定是否继续心包穿刺抽液
□置管引流积液者观察置管引流通畅情况
如果患者可以出院
□评估基本生命体征
□评估抗结核治疗副反应情况
□出院教育
□填写首页
□将“出院小结观察”交给患者
□抗结核药物疗效及不良反应
□出院后随诊及用药健康教育
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□按结核性心包炎常规护理
□二/三级护理
□普食
□心包穿刺引流术后护理
□抗结核治疗
临时医嘱:
□心包穿刺抽液术(必要时)
□B超等检查(复查)
出院医嘱:
□继续口服抗结核药物治疗,用药指导。
疗程及门诊随诊
□定期复诊,复查生化、肝肾功能
□必要时门诊复查或专科归口治疗
主要
护理
工作
□心包穿刺引流护理
□服用抗结核药物健康教育
□心包穿刺引流拔管后护理
□出院后随诊及用药健康教育
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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