赝复牙科临床治疗指引草案.docx
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赝复牙科临床治疗指引草案
贋復牙科臨床治療指引草案
前言
贗復治療的目的在於恢復患者的咀嚼和發音功能、提升患者生活舒適和品質及改善患者美觀,進而維護剩餘組織的建康。
贋復治療的結果必須達到患者與醫師雙方面的滿意需求。
本治療指引患者分類的方式以AmericanCollegeofProsthodontists(ACP)從1999年至2004年陸續發表針對全口無牙、部份缺牙和完整齒列患者所建議的分類系統ProsthodonticDiagnosticIndex(PDI)。
分類系統中的每一個等級遵循其特別的診斷要求,每一個分類系統將患者區分為四種等級:
ClassI、ClassII、ClassIII和ClassIV,這些診斷指引可以協助臨床醫師決定適當的治療計畫或安排適當的轉診計畫,使用此系統來進行診斷可以有以下的優點:
1.增進醫師之間對臨床表徵的一致性。
2.增進診斷的一致性。
3.增進專業性的溝通。
4.依據困難度建議合理的醫療給付。
5.提供考核的依據。
6.提供研究時病例收集的基本標準要求。
7.提供是否需要轉診的參考依據。
治療前應注意事項
初步臨床檢查可以判斷贗復治療治療之需要性。
診斷必須總和觀察到的問題和正在進行的疾病。
初步臨床檢查必須是全方位,因為患者治療的預後受到局部性因素和系統性因素影響。
⏹臨床檢查方面---
1.主述
2.個人資料
3.醫科和牙科病史
4.用藥病史
5.特殊的測試(SpecialTests):
包括發音和吞嚥
6.口內和口外檢查
⏹全口無牙主要遵循的診斷要求包括以下八項(每一項目細分為數種不同狀況):
i.下顎齒槽骨高度。
ii.上顎殘餘牙嵴型態。
iii.下顎肌肉附連狀況。
iv.上下顎骨關係位置。
v.是否需要贋復治療前的手術要求。
vi.上下顎骨間的空間。
vii.舌頭的解剖位置。
viii.其它(是否具有因系統性疾病而引起的口腔表徵、精神層面、顳顎關節障礙、皮膚感覺異常病史、惡言面缺陷、運動失調等問題)。
⏹部份缺牙和完整齒列患者主要遵循的診斷要求包括以下四項(每一項目細分為四種狀況---理想或輕微、中等性的、相當多的、嚴重的問題):
ix.缺牙區的位置和範圍。
x.支台齒的狀況。
xi.咬合模式。
xii.殘餘牙嵴的狀況。
診斷用紀錄
診斷用紀錄可能因患者的治療複雜程度有所不同。
治療前完整之紀錄,應包括下列三類:
1.口外及口內影像。
2.包含前庭、齒槽骨和牙齒模型的取得(包含使用咬合器的面弓及中心關係記錄,將模型至位置咬合器,以便於分析咬合和齒列關係)。
3.口內根尖片和全景x光片或測顱X光片。
診斷和治療計畫
診斷和治療具有密不可分的關係。
根據收集的資料做出正確的診斷,以患者能了解的字句和患者及其家屬詳細溝通和說明,確定患者明白治療的步驟、時間與不可預期併發症之後,擬訂符合患者需求的治療計劃來改善患者主訴。
治療計劃於治療過程中應定期檢討改善並做修正(有鑒於醫療糾紛的日益增多,必要時由具有法定行為能力的人簽署治療同意書)。
固定贋復治療的一般流程
第一次門診:
印製研究模型、拍攝口內照片和拍攝X光片
建議準備用物---
1.利用UtilityWax將現成的印模牙托邊緣加至適當高度以Alginate印製診斷用模型。
2.以Paraffinwax取得正中關係咬合紀錄(蠟片必須均勻且充分的軟化,重複三次確認上下顎咬合關係的可重複性)。
3.紀錄患者口內及口外照片。
第二次門診:
製作臨時假牙
建議準備用物---
1.以Silicone(Puttytype)或是Alginate先印取未拆除舊的牙冠或未修磨的牙齒外型。
2.用高速手機和適當的鑚針拆除舊牙冠並修磨牙齒後,將事先印取的牙齒外型覆蓋至牙弓上,在樹脂完全硬化之前移出口內(有牙周病的患者必須避免樹脂流入倒凹區域)。
3.利用小毛刷添加液體和粉末進行reline的步驟(reline之前可以在咬合面鑽一個小洞,避免因添加的材料過多導致咬合過度提高)。
4.修整牙齒外型,避免overhang和overcontoure,與支台齒必須具有良好的密合度。
5.打平和拋光減少牙菌斑堆積,維持牙周組織之健康。
※臨時贋復物的目的:
1.減少被修磨過的牙齒不適及敏感。
2.維持患者的美觀及功能。
3.維持牙周組織的健康。
4.保護被修磨過的牙齒的邊緣。
5.防止鄰牙及對咬牙的移位。
※製作inlay、onlay或馬利蘭牙橋等贋復物的牙齒上的臨時填補材料則依牙齒被修磨的量及後續黏著時所使用的材料等不同條件因素,視情況而定。
第三次門診:
根管治療後金屬鑄心的印模
建議準備用物---
1.牙冠部分如果具有足夠的剩餘齒質結構時,則以銀粉、樹脂或金屬冠心(Core)復形牙冠部分的缺損。
2.牙冠部分如果沒有足夠的剩餘齒質結構時,則須製作金屬鑄心(Postandcore)。
依序以1-3號的G-Gdrill低速手機(G-Gdril需有stop)移除部份充填根管的馬來膠(剩餘的馬來膠必須離根尖3-5mm或移除1/2的齒槽骨嵴到根尖距離的馬來膠)。
以X-ray確認金屬鑄心長度之後,以NormalSaline將根管內沖洗乾淨,最後以小棉捲或紙針將根管內乾燥。
將適當長度及大小的魚骨頭塗佈均勻的Silicon黏著劑(adhisive)以Lentulospiral將Silicon注入根管內印製金屬鑄心模型或以Dura-lay製作金屬鑄心模型。
(因為某些品牌的手套會影響Silicon的反應,以Silicon印製金屬鑄心模型時必須避免手套碰觸魚骨頭)。
3.黏著臨時假牙之前以小棉球和Caviton充填牙冠部分的空間(必要時須進行reline)。
第四次門診:
根管治療後金屬鑄心的裝著
建議準備用物---
1.以輕柔的方式將金屬鑄心置入根管內,以Occlude來檢視金屬鑄心與根管壁接觸的部位,以高速手機修整金屬鑄心上Occlude被推開的部位(應避免過度用力導致牙根裂開)。
2.以X-ray確認金屬鑄心定位並修整金屬鑄心以得到製作假牙時所需的空間之後,將金屬鑄心的牙冠部分拋光,利用噴砂機將金屬鑄心上的Occlude清除乾淨,以NormalSaline和小棉捲將根管內的Occlude及水氣移除。
3.先以Lentulospiral將ZPC(調好後將調刀靠在Lentulo上)置入根管內,接著將金屬鑄心沾上ZPC緩慢且輕柔的置入根管後以穩定的力量將金屬鑄心定位,直至黏劑完全反應(必須讓多餘的黏劑流出根管以避免內存在過度的應力,導致日後牙根裂開)。
4.臨時假牙進行reline並確認咬合高度之後黏著臨時假牙。
第五次門診:
排齦、支台齒的印模和紀錄咬合關係
建議準備用物---
1.以直徑0.16或0.18mm的bur進行支台齒終接線的修整(必須確認終接線沒有zipping存在且支台齒是平滑圓順的外型)。
2.以小直徑的排齦刀將含有Hemodent或止血劑排齦線(2個0或3個0)以溫和的力量置入牙齦溝中(建議從鄰接面開始置入排齦線,排齦刀的方向朝向牙齒,必免造成牙周組織流血)。
3.排齦線必須置入4-5分鐘之後將Silicon的lightbody/agar/polyether注入支台齒周圍,印模用牙托上放置配合的印模材料後以穩定無壓力的方式將牙托定位(polyether不可以用再有倒凹或牙周病嚴重的病人,此類患者以其它印模材料印模時建議用UtilityWax進行block-out的步驟,避免印模材料反應完全之後出現無法移除的窘境)。
4.以Paraffinwax取得正中關係咬合紀錄(蠟片必須均勻且充分的軟化,重複三次確認上下顎咬合關係的可重複性)。
5.進行比色板和填寫技工單。
在牙科的工作場所中最常存在的光線來源是螢光和白熱光,不是純白光。
一般普通的白熱光電燈泡發出較高濃度的黃光波長,而螢光則是以藍光波長為主。
傳統上藝術家通常以北方的日光當作工作室的光源,因為它最接近完整的白光光譜,而被當作正常標準光源。
共通的標準應當遵循:
A.選色時比色部位應當位於與眼睛相同水平的位置,因為此時最多的視網膜內感覺顏色部分錐細胞被使用。
B.瓷牙比色時常會出現的困擾是同色異構現象(Metamerism),亦即當兩個不同顏色結構的物體在某一光源下表現出相似的色澤,但在其他的光源下則有不一樣的結果。
為了避免此現象應於不同的光源下重複確認所選用的色相。
C.比色之前應先將周圍牙齒上的染色除去。
D.牙齒表面的水氣含量較少時會增加牙齒的濃淡程度,所以最好在患者來門診時就先完成比色步驟。
E.太明亮的衣服及口紅都應移除。
F.比色的過程應將比色板放到嘴唇下面,以確保擁有相同的背景,然後快速選定色相,以避免因眼睛視覺疲乏所造成的誤差。
比色之前凝視灰藍顏色可以恢復視覺疲乏,因為它可以平衡所有顏色感受器,並使眼睛對黃顏色的牙齒重新具有敏感性。
6.臨時假牙進行reline和黏著。
※印好的模型要將口水及雜質沖掉,用沾溼的擦手紙覆蓋住模型以避免模型過度乾燥,模型灌石膏的時機依不同的材料及廠牌而異。
倒模時最好是利用真空攪拌機以減少氣泡,模型上多餘的水分要甩掉,以探針少量的將石膏帶入模型內。
當石膏超過牙冠高度時,不必再將牙托持續置於震盪器上,以避免氣泡再度出現;放置倒好石膏的牙托時,牙托的後緣要高於把手處且不要接觸到桌面或物品,以免模型變形。
第六次門診:
試戴永久贋復物和暫時黏著
一、製作完成贗復體的口外檢查:
包括利用放大鏡檢查牙冠邊緣與終接線是否密貼、鄰接面是否有接觸、牙冠外型是否合乎自然輪廓和金屬支架與瓷牙部份是否接合良好,兩者之間無裂隙。
二、鄰接面接觸點:
這是臨床調整的第一個步驟,因為過緊的接觸點使贗復體無法正確置位而出現邊緣不密貼,後續的步驟也都將不具意義。
接觸點的大小、位置、形狀及鬆緊度必須與自然牙齒相似,一般以不含蠟的牙線來輔助檢視,讓牙線能輕易的劈啪一聲即通過並與自然齒列上其他牙齒鄰接面鬆緊度比較是臨床上常用的傳統方式。
理想的接觸點可以穩定支台齒與鄰接牙的相對關係及維持周邊的支持組織。
如果牙縫有塞住東西的感覺、全金屬假牙鄰接面上出現光亮點或牙線不易通過甚至斷裂則表示面鄰接面太緊,可以利用口紅染劑或咬合紙來協助調整。
鄰接面太鬆也是不可以的,如果鄰接面過鬆則會容易造成食物塞牙的現象,所以在調整時必需預留拋光時會被修磨的部分材料。
當出現塞牙的困擾時可以利用焊接或添加瓷粉來增加鄰接面的緊密度。
三、邊緣完整性:
為了減少黏劑外露被口水溶解,贗復體的邊緣與修磨牙齒應該有最大的適合度,贗復體邊緣處的黏劑厚度應越薄越好,所以模型上的支台齒終接線邊緣往咬合面1mm不可以有diespacer。
贗復體內側面可以用水溶性染劑、噴砂或彈性矽膠體的檢測膏狀材料將過度接觸的部分修整,使黏劑能達到均勻的厚度。
臨床上可利用尖銳的探針(約50μm)來評估邊緣為overhang、ledge或openmargin,前兩者皆可經由調整而被接受;但當出現openmargin時則必須重新印模,除了以探針來檢測之外,對於牙齦下的贗復體邊緣密貼度則可在黏著前照張x光片來加以確認。
四、贗復體穩定性:
置放在支台齒上的贗復體在受到外力時不可以晃動或轉動,否則長期使用下會造成假牙鬆脫的失敗。
如果是因為贗復體內側面有小突起造成此現象時,是可以將其修整;但如果是因為變形造成時,則必須重新印模。
贗復體不是藉黏劑來使之維持在支台齒上,被修磨的牙齒是否具有抗力形(resistanceform)和固位形(retentionform)才是最重要的。
五、咬合及外形的修整:
咬合調整是交付假牙時的最後一個步驟,其目的是要讓患者的口腔組織結構不會因為贗復體的製作而改
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- 牙科 临床 治疗 指引 草案