青光眼术中及术后并发症的诊疗.docx

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青光眼术中及术后并发症的诊疗

青光眼术中、术后并发症及处理

青光眼术后浅前房的分级：

Ⅰ级浅前房：

周边部虹膜与角膜内皮接触

Ⅱ级浅前房：

瞳孔区外虹膜与角膜内皮接触

Ⅲ级浅前房：

前房消失，中央部角膜内皮与晶状体接触

青光眼滤过性手术后滤过泡分型（Kronfeld分型）

Ⅰ型（多囊状泡）

Ⅱ型（平坦弥散泡）

Ⅲ型（疤痕泡）

Ⅳ型（“包裹”样囊状泡）

一、术中并发症

1.结膜瓣撕裂或钮扣样孔形成

原因：

①过度向前分离结膜瓣导致撕裂球结膜止端

②过多采用锐性剪刀分离或剪除部分眼球筋膜组织

③结膜组织牵拉太多或用力过强，尤其使用有齿镊子

④结膜菲薄或与其下巩膜组织粘连（既往有过炎症、外伤或手术史）。

预防：

钝性分离，使用无齿小镊子，注意保护结膜瓣

处理：

修补结膜伤口

①未制作巩膜瓣或切开前房前，小裂孔→“8”字式或褥式缝合，大的撕裂需作连续缝合；随后将结膜瓣向一侧扩大

②已制备巩膜瓣或切开前房，如裂孔较小且离滤口稍远直接缝合；如在结膜止端撕裂或在滤口相应位置穿破，把结膜自角膜缘环状切开，结膜瓣直接缝合在角膜缘；较大的撕裂需将角巩膜切口、结膜裂孔及结膜瓣缝合，其后更换位置手术。

2.前房出血：

原因：

①角膜缘切口位置太过偏后误损伤睫状体；

②虹膜切除太靠近根部或过度牵拉引起虹膜根部撕裂；

③术前虹膜存在明显炎症充血或新生血管；

④来自浅层巩膜出血流入前房。

预防及处理：

术前控制活动性虹膜炎症，

如术前虹膜有新生血管应先作光凝

正确选择角膜缘切口位置；

止血（肾上腺素棉棒压迫止血，NS冲洗）

少量前房出血多自行吸收可不予处理，

大量前房出血应作前房冲洗

3.脉络膜上腔出血或驱逐性出血：

危险因素包括：

浅层巩膜静脉压升高，真性小眼球，

长期持续高眼压或术前高眼压未能控制

晚期婴幼儿型青光眼，无晶体眼，

高血压动脉硬化，血液病，高度近视

和术中眼眶静脉压升高等。

临床表现：

术中突然出现阳性高眼压体征

预防：

术前控制血压、眼压、镇静止痛、止血药物；

预防性后巩膜切开（颞下和鼻下象限）

滤过口预置缝线和缓慢释放房水减压

处理：

立即关闭巩膜瓣或缝合滤口

后巩膜切开引流

4.急性脉络膜渗出

危险因素、表现、预防和处理与脉络膜出血类似

后巩膜切开引流的是淡黄色液体而非鲜红血液或血块

5.恶性青光眼

表现：

术中突然出现阳性高眼压体征，但眼内不会发现

团状隆起。

预防及处理：

术前充分降低眼压，

术中缓慢释放房水并尽可能保存前房；

宽基底的周边虹膜切除口

巩膜瓣应牢固缝合和作一对可拆除缝线缝合重建前房，或在扁平部作后巩膜穿刺减压

术毕即采用阿托品眼药水或眼药膏散瞳，

加压包扎

术后药物治疗

6.玻璃体脱出

危险因素：

无晶体眼、晶体半脱位，术前或术中高眼压术中粗暴操作致晶体悬韧带和玻璃体前膜破裂

处理：

应用海棉和剪刀或玻璃体切割器充分清除伤口内玻璃体，无晶体眼应作前段玻璃体切除以彻底清除伤口及前房内玻璃体。

前房重建、术后应用脱水药

7.暂时性失明：

多见于小视野晚期青光眼、球后出血或精神紧张患者。

原因：

①麻药中含肾上腺素引起视网膜中央动脉血管痉挛

②麻药（尤其利多卡因）阻断视觉神经纤维传导

③球后注射过深、过猛或球后出血。

处理：

停止手术、吸氧，吸入亚硝酸异戊酯和舌下含硝酸甘油片，多数患者在20～40分钟后恢复光感

预防：

勿使用肾上腺素及利多卡因麻药，球周麻醉或

Tenon囊下麻醉

二、术后早期并发症

（一）低眼压性浅前房

1.结膜缺损渗漏：

原因：

①术中发现并经修补的结膜撕裂缝合欠佳或愈合不良；

②术中忽略了的结膜钮扣孔；

③结膜伤口对合欠佳、眼球筋膜嵌顿或愈合不良，联合应用抗代谢药物

表现：

低眼压、浅前房、滤过泡扁平、Seidel荧光素试

验+

预防：

避免损伤球结膜瓣，分层缝合球结膜伤口

1）小的结膜裂孔或估计难以缝合的结膜缺损

抗炎、散瞳、减少房水生成、加压包扎

2）较大的结膜裂孔或经上述处理后仍无好转的菲薄结膜裂孔∶Simmon巩膜罩、氰丙烯酸盐（Cyanocrylate）组织粘合剂、胶原盾

3）手术修复：

结膜渗漏位于角膜缘或结膜瓣伤口处，保守治疗3～7日无效后。

2.滤过泡功能过盛：

原因：

过大的瘘口（全层巩膜滤过术），巩膜瓣薄而小或边缘对合不良甚至破损，巩膜瓣缝线数目少而松驰甚至没有缝合，过早松解或拆除巩膜瓣缝线，抗代谢药物应用不适当，手术指征和手术滤过量的判断失误。

表现：

低眼压、浅前房和异常高隆而弥漫的大滤过泡。

预防：

灼瘘口的填压式外表褥式缝线，巩膜瓣可拆除缝合，

术后激光断线或外表缝线拆除

处理：

①加压包扎

②手术治疗

3.脉络膜脱离：

低眼压（<0.67kPa）是脉络膜脱离机理的主要原因

1）浆液性脉络膜脱离：

表现：

特征性周边部眼底光滑球形隆起和浅棕色质地稍硬

的外貌，伴有低眼压和浅前房

治疗：

药物治疗

手术治疗：

扁平部巩膜切开引流＋前房形成术

4.房水生成减少（低分泌）：

原因：

眼压持续性过低（<0.67kPa），睫状体水肿或脱离、

睫状体部炎症，术前长期应用房水生成抑制剂物

或抗代谢药物也可引起房水生成减少

表现：

术后早期眼压持续下降、扁平前房进行性发展和

滤过泡变平

治疗：

局部采用散瞳—睫状肌麻痹药、局部或全身应用

皮质类固醇

（二）高眼压性浅前房

1.恶性青光眼：

表现：

中央和周边前房普遍性变浅或消失，眼压升高，

缩瞳治疗无反应甚至恶化而睫状肌麻痹散瞳治疗

常可缓解

发病机理：

睫状环阻滞,房水往后逆流（房水迷流）

预防：

恶性青光眼倾向：

小眼球、晶体相对位置前移（Lowe

系数低）、前房极浅、持续高眼压和房角闭合以及

缩瞳药治疗呈逆药性者术前充分降低眼压，术中

巩膜瓣牢固缝合或可松解拆除缝合，虹膜周切口

要够宽，术中以粘弹性剂保持前房，术毕立即使

用睫状肌麻痹散瞳剂和高渗剂

处理：

1）药物治疗（5天疗法）：

①1%阿托品和5%新福林眼药水点眼每日3～4次；

肾上腺素能β-受体阻断剂

②皮质类固醇眼药水点眼，全身使用皮质类固醇。

③醋氮酰胺250mg每日2～3次口服,50%甘油盐水每日1～2次口服；或20%甘露醇静脉滴注,每日1～2次。

2）手术治疗：

①Chandle手术

②晶状体摘除术

③玻璃体切割术

2.瞳孔阻滞性青光眼：

滤过性手术后瞳孔阻滞可见于：

原因：

①不完全的虹膜切除（色素上皮层残留）

②术中未作周边虹膜切除（青光眼白内障联合手术）

③术后虹膜周边孔和瞳孔缘完全后粘连闭合或膜闭。

表现：

眼压升高，浅前房（Ⅰ～Ⅱ级），虹膜周切口缺

如，周边虹膜向前膨隆而前房轴深仅呈轻～中

变浅

处理：

Nd:

YAG激光切开残留的色素上皮层或作另一新的周边虹膜切除

3.迟发性脉络膜上腔出血：

表现：

术后数小时或数日突然发生剧烈眼红痛、头痛、恶心呕吐和视力急剧下降，眼压升高伴前房变浅或消失，眼底呈现典型改变

处理：

1）症状轻、眼压不太高、前房仍存在的局限脉

络膜出血可采用药物治疗；

2）症状显著、持续高眼压、前房消失和累及黄

斑区的巨大脱离应通过扁平部后巩膜切口迅

速排除脉络膜上腔积血和重建前房；

（三）高眼压和深前房

1.瘘口内部阻塞：

原因:

内瘘口被虹膜、睫状突、血凝块、遗留的底层

角膜缘组织或后弹力膜、晶体赤道部囊膜或玻

璃体等阻塞

处理：

①如为虹膜或睫状突组织阻塞瘘口，可用低能量

氩激光治疗

②如为非色素性膜样组织阻塞，用Nd:

YAG激光

治疗

③如为晶体或玻璃体阻塞，早期可用高渗脱水剂治疗

④上述处理失败，则需重新应用抗青光眼药物以控制高眼压,必要时需待炎症稳定后（3个月后）重作滤过性手术。

2.早期滤过泡失败：

原因：

①内瘘口阻塞导致房水排流中断

②巩膜瓣过早愈合

③结膜瓣与其下浅层巩膜瘢痕愈合（滤过泡平坦）和包裹囊状泡形成

1）滤过泡平坦：

处理：

拆除或激光松解巩膜瓣缝线，滤过泡旁指压按摩，

抗代谢药物如5-FU、高三尖杉脂结膜下注射,

联合应用5-FU的滤泡针刺修复术，滤过泡手

术探查修复

2）包裹囊状泡：

危险因素：

长期应用抗青光眼药物（如肾上腺素能β-

受体阻断剂）氩激光小梁成型术，皮质类固

醇，再手术眼，人工晶体植入眼，以角膜缘

为基底的结膜瓣，一眼发生他眼发生的可能

性大等

表现：

发生在术后1～3周，早期眼压即升高，

具有典型高隆圆顶状“囊肿”外观

处理：

①抗青光眼药物治疗，皮质类固醇局部点眼及

滤泡指压按摩

②针刺分离术：

＋结膜下注射5-FU

③手术切除：

囊壁切除术

三.术后后期并发症

1.后期滤过泡失败

2.渗漏滤过泡和低眼压：

通过Seidel荧光素压迫试

验证实

处理：

1）保守治疗：

组织粘合剂、绷带加压包扎或胶

原盾或自家血滤过泡内注射

2）手术治疗：

滤过泡加固术

3.滤过泡感染和眼内炎：

多见于全层巩膜滤过术或联

合应用抗代谢药物的滤过性手术后具有渗漏的薄壁微

囊状泡者

处理：

1）保守治疗：

组织粘合剂、绷带加压包扎或胶

原盾或自家血滤过泡内注射

2）手术治疗：

滤过泡加固术

四.术后并发症常用的手术治疗方法：

1.前房形成术

2.Chandle手术

3.滤过泡加固术_

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