青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法试行doc.docx

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青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法试行doc

QDCR-2017-012014

青岛市人力资源和社会保障局文件

青人社规〔2017〕14号

关于公布《青岛市人力资源和社会保障局

长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法（试行）》继续有效的通知

各区、市人力资源和社会保障局，各有关单位：

根据《山东省行政程序规定》和我市政府规章对规范性文件管理的要求，市人力资源和社会保障局研究确定《青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法（试行）》继续执行，现予以公布，文件有效期自2018年1月1日起至2018年12月31日止。

附件：

《青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险定点护

理服务机构协议管理办法（试行）》（青人社字〔2016〕

31号）

青岛市人力资源和社会保障局

2017年12月15日

（此件公开发布）

QDCR-2016-012012

青岛市人力资源和社会保障局文件

青人社字〔2016〕31号

关于印发《青岛市人力资源和社会保障局

长期护理保险定点护理服务机构

协议管理办法（试行）》的通知

各区、市人力资源和社会保障局，各有关单位：

现将《青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

青岛市人力资源和社会保障局

2016年6月29日

青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险

定点护理服务机构协议管理办法（试行）

第1条为加强我市长期护理保险定点服务机构（以下称护理保险定点服务机构）协议管理，建立健全科学合理、讲诚信、重管理的医疗护理保障服务体系，促进长期护理保险持续健康有序运行，切实维护失能人员医疗护理权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号）、市人力资源社会保障局《关于印发<青岛市长期护理保险管理办法>的通知》（青人社发〔2014〕23号）等有关规定,制定本办法。

第2条本办法所称护理保险定点服务机构，是指经社会保险经办机构确定，并签订长期护理保险医疗护理服务协议（以下称服务协议），为失能参保人员提供医疗护理服务的二级及以上医疗机构、专业护理服务机构、社区定点医疗机构等。

第3条市、区（市）人力资源社会保障行政部门负责对护理保险定点服务机构协议管理进行监督指导。

市社会保险经办机构负责全市护理保险定点服务机构协议管理工作，并具体承办市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区护理保险定点服务机构的协议管理工作。

崂山区、城阳区、黄岛区社会保险经办机构负责协助做好辖区内护理保险定点服务机构的协议管理事务。

即墨市、胶州市、莱西市、平度市社会保险经办机构负责本辖区护理保险定点服务机构的协议管理事务。

第4条护理保险定点服务机构协议管理坚持以下原则：

（1）总量控制、合理布局。

（2）分类管理、择优确定。

（3）公平公正、公开透明。

（4）市场竞争、诚实守信。

（5）强化监督、能进能出。

第5条申请定点的医疗机构应当取得卫生计生、民政、工商等部门相关证照（军队医疗机构除取得主管部门证照外，还应持有军队相关部门批准的对外有偿服务的相关证件）；财务管理制度健全规范，使用会计电算化，设置会计岗位，配备具备会计上岗资质的专（兼）职会计人员；药品管理制度健全规范，使用药品管理系统软件。

除上述条件外，根据申请业务不同，还应同时具备以下条件：

（1）专护业务

1．二级及以上综合医院。

其中，崂山区、城阳区、黄岛区及即墨市、胶州市、莱西市、平度市的以心脑血管病诊治为主的二级及以上医院可以申请。

2．设置医疗专护病区，专护床位数不少于20张。

3．至少配备2名承担专护业务的执业医师，其中，副主任医师及以上职称的至少1名。

初级职称及以上的执业医师与床位数配备比例不低于1：

20。

专护床位数超过60张的，副主任医师或以上职称执业医师与床位数配备比例不低于1：

60。

4．至少配备2名承担专护业务的执业护士，执业护士与床位数配备比例不低于1：

10。

5．专护病房医护人员不得兼任其他病房、家护、院护等工作。

（2）院护业务

1．卫生计生部门批准的护理院。

取得民政部门颁发的《养老服务机构执业证》，或业务范围包括养老服务内容的民办非企业单位登记证书，或获准承担残疾人托养业务的证书的社区定点医疗机构。

医疗机构和养老机构的各项证书应为同一注册地址，并原则上应为同一法定代表人；法定代表人不一致或无法定代表人的，应提供由同一投资主体实际控制并管理的证明材料。

2．业务用房建筑面积不少于600平方米，设置专门院护区域，医护型床位数不少于20张。

3．至少配备2名承担院护业务的执业医师,其中至少1名具有主治医师或以上职称。

医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科。

执业医师与床位数配备比例不低于1：

40。

4．至少配备1名承担院护业务的主管护师或以上职称的执业护士。

护理人员与床位数配比不低于1:

4，其中护士与床位数配备比例不低于1：

18。

（3）家护、社区巡护业务

1．护理院或社区定点医疗机构，按照《青岛市长期护理保险家护、巡护护理保险定点服务机构综合评定项目和评分标准表》（见附件1）自评，其中护理院基本评定项目达到60分的，社区定点医疗机构基本评定项目达到60分、择优评定项目达到25分及以上的（即墨市、胶州市、莱西市、平度市可根据当地实际对评定项目和标准进行适当调整）。

符合卫生计生部门规定的护理站，由其所属护理院、或合作的社区定点医疗机构提出申请。

2．至少配备2名承担家护业务的社区医保家庭医生、2名执业护士（年龄应在60岁以下）。

同时承担门诊统筹、门诊大病业务的定点医疗机构，应在2名社区医保家庭医生、2名执业护士的基础上，至少再增加2名执业医师、2名执业护士。

街道（镇）卫生院和社区卫生服务中心实行一体化管理的社区（村）卫生室，可直接承担社区巡护业务，由街道（镇）卫生院和社区卫生服务中心统一管理。

第6条申请定点的医疗机构应向社会保险经办机构提交以下材料：

（1）《青岛市长期护理保险定点服务机构申请表》（可登陆“青岛市人力资源和社会保障局”网站下载）；

（2）《医疗机构执业许可证》副本或经军队主管部门批准取得《军队单位对外有偿服务许可证》原件及复印件（复印件需加盖医疗机构公章，下同）。

其中，申请承担院护业务的养老服务机构或残疾人托养机构，需提供民政部门颁发的《养老服务机构执业证》或业务范围包括养老服务内容的民办非企业单位登记证书，或获准承担残疾人托养业务的证书的原件及复印件；

（3）营利性医疗机构提供《营业执照》副本及复印件，非营利性医疗机构提供《事业单位法定代表人证书》或《民办非企业单位登记证书》副本及复印件；

（4）医护人员的执业证书、资格证书、职称证书原件及复印件。

经过全科医生转岗培训、规范化培训的，应同时提供《全科医师岗位培训合格证书》；

（5）医疗机构取得医保相关业务资质的证书或相关材料原件及复印件；

（6）业务用房产权证明和（或）租赁合同原件及复印件；

（7）会计人员从业资格证书原件及复印件，经会计电算化软件系统导出的会计科目余额表，银行结算账户开户信息资料，记账公司（会计师事务所）相关资质等证明材料；

（8）药品管理制度及使用药品管理系统软件相关证明材料；

（9）医疗机构及其职工缴纳社会保险的证明材料。

申请承担家护、社区巡护业务的医疗机构，应同时提交《青岛市长期护理保险家护、社区巡护定点服务机构综合评定项目和评分标准表》。

第7条医疗机构有下列情形之一的，社会保险经办机构不予受理定点申请：

（1）不符合本办法第五条规定条件的；

（2）解除服务协议未满2年或解除服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的；

（3）采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点，被查实未满2年的；

（4）有违规违法行为，有关部门正在进行调查或作出行政处罚未满2年的；

（5）近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；

（6）聘请对本条

（二）、（三）、（四）、（五）项情形负有直接责任的人员担任法定代表人或单位负责人的；

（7）医疗机构及其职工未按规定参加社会保险、未及时足额缴纳社会保险费的；

（8）上一年度医保考核85分以下的；

（9）不符合社会医疗保险政策规定的其他情形的。

第8条社会保险经办机构按照下列流程核准护理保险定点服务机构：

（1）受理。

每季度首月前10个工作日，社会保险经办机构按职责划分，集中受理社区定点医疗机构申请材料。

市南区、市北区、李沧区的医疗机构到市社会保险经办机构办理，崂山区、城阳区、黄岛区和即墨市、胶州市、莱西市、平度市医疗机构到当地社会保险经办机构办理。

即墨市、胶州市、莱西市、平度市可自行确定受理时间。

对申请材料齐全的，社会保险经办机构应当场出具回执；材料不齐或者不符合要求的，应当场一次性书面告知申请人需补正的材料。

（2）核定。

社会保险经办机构对医疗机构的资质、人员、房屋、财务管理、药品管理等情况进行核实。

核实采取书面核实、实地核实、网络核实等方式。

（3）评估。

社会保险经办机构根据核实情况分类确定：

符合院护、家护、社区巡护申请条件的医疗机构，直接纳入公示范围。

符合专护申请条件的医疗机构，申请总床位数在专护总量控制床位数以内时，直接纳入公示范围；申请总床位数超过专护总量控制床位数时，社会保险经办机构引入专家评估机制，择优确定公示范围。

社会保险经办机构建立评估专家库。

专家库成员由医疗保险专家、医疗养老行业专家、法律和财务专家、行业协会代表等组成。

社会保险经办机构根据工作需要随机抽取专家参与评估工作。

（4）公示。

对纳入公示范围的医疗机构，社会保险经办机构通过“人力资源和社会保障局网站”进行公示，公示期为10个工作日，接受社会监督。

（5）签约。

对经公示无异议的医疗机构，签订《青岛市长期护理保险定点服务机构医疗护理服务协议书》。

服务协议文本由市社会保险经办机构另行制定。

（6）公布。

社会保险经办机构将签约的定点服务机构名单及服务协议报市人力资源社会保障行政部门备案后，及时向社会公布护理保险定点服务机构名单。

社会保险经办机构自受理阶段结束之日起40个工作日内完成核定、评估、公示、签约、公布等工作。

第9条本办法试行期间，市南区、市北区、李沧区专护床位总量控制在同期专护在床人数的150%。

社会保险经办机构适时发布失能人员情况，专护、院护、家护、社区巡护患者在床情况以及专护、院护现有床位使用情况等信息，引导医疗护理服务资源的合理配置。

第10条护理保险定点服务机构应严格执行社会保险有关政策规定，严格履行服务协议，建立健全各项管理规章制度，按规定参加社会保险经办机构组织的政策业务培训，积极做好结算管理系统软件安装等各项工作，按要求配备和使用智能终端。

第11条人力资源社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对社会保险经办机构和护理保险定点服务机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。

发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。

涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

社会保险经办机构应加强对社区定点医疗机构执行社会保险政策法规、履行服务协议情况的日常监督检查，建立考核管理、信用等级评审、信息披露等制度，加强费用审核及违规稽核，拓宽监督途径，创新监管方式，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并严肃查处。

第12条护理保险定点服务机构《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等有关证照过期失效，被主管部门注销、吊销、撤销，或违反服务协议有关约定条款的，社会保险经办机构应当与其终止或解除服务协议。

第13条服务协议有效期不超过3年。

协议期内有新增约定事项的，通过签订补充协议予以明确。

第14条护理保险定点服务机构应于服务协议有效期满前2个月内，持本办法第六条第一款第

（二）至（九）项要求的材料向社会保险经办机构提出续签申请。

逾期未提出申请的，社会保险经办机构不予续签协议。

第15条护理保险定点服务机构名称、法定代表人（负责人）、所有制性质、地址等发生变化时，应在卫生计生、民政或工商行政管理等部门办理变更手续后20个工作日内，携带以上部门出具的变更证明材料原件及复印件到社会保险经办机构办理变更手续。

社会保险经办机构将视情况对进行现场核实，对变更后不符合本办法规定条件的，社会保险经办机构应与其解除服务协议。

第16条护理保险定点服务机构资质、人员、房屋、设备等相关条件发生变化，已不符合规定条件，或不能正常开展业务的，社会保险经办机构将视情况给予暂停新增护理保险业务、暂停拨付护理保险资金、限期整改直至解除服务协议等处理。

第17条本办法自发布之日起实施，有效期至2017年12月31日。

《关于印发〈青岛市人力资源和社会保障局长期护理保险护理服务机构管理办法〉的通知》（青人社字〔2014〕73号）同时废止。

此前文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件：

1.青岛市长期护理保险家护、巡护定点护理服务机构综合评定项目和评分标准表

2.青岛市长期护理保险定点服务机构诚信承诺书

附件1

青岛市长期护理保险家护、巡护定点护理服务机构综合评定项目和评分标准表

医疗机构名称（章）：

序号

评定项目

评分标准

分值

提交材料

得分

基本评定项目及评分标准

1

医保定点资质及专业护理服务资质情况

获得医保社区定点资质或是专业护理机构

10

医保资质证书或文件、《医疗机构执业许可证》正、副本

2

医疗业务用房情况

业务用房建筑面积200平方米及以上

5

业务用房产权证明和（或）租赁合同

3

执业医师配备情况

至少配备2名社区医保家庭医生。

同时承担社区医保业务的，需增加2名执业医师

10

医师资格证书、医师执业证书、专业技术资格证

4

执业护士配备情况

至少配备2名执业护士。

同时承担社区医保业务的，需增加2名执业护士

10

护士执业证书、专业技术资格证

5

主管护师配备情况

至少配备1名主管护师

5

护士执业证书、专业技术资格证

6

护理保险管理机构设置情况

设置独立的护理保险科

5

护理保险科标识照片

7

财务管理情况

财务管理制度健全规范，使用会计电算化，设置会计岗位，配备具备会计上岗资质的专（兼）职会计人员

5

会计人员从业资格证书原件及复印件、经会计电算化软件系统导出的会计科目余额表、银行结算账户开户信息资料、记账公司（会计师事务所）相关资质等证明材料

8

药品管理情况

药品管理制度健全规范，使用药品管理系统软件

5

药品管理制度及使用药品管理系统软件相关证明材料

9

参加社会保险情况

为符合条件的全体人员按时、足额缴纳社会保险费

5

缴纳社会保险费票据

择优评定项目及评分标准

10

获得医保定点资质年限

（1）半年以下，不得分；

（2）半年至1年，得5分；

（3）1年及以上，得10分。

10

取得医保协议资质的证书或文件

11

取得医疗许可资质年限

（1）半年以下，不得分；

（2）半年至1年，得5分；

（3）1年及以上，得10分。

10

《医疗机构执业许可证》正、副本

12

门诊统筹签约人数

（1）500人以下，不得分；

（2）500人至1000人，得5分。

（3）1000人及以上，得10分。

10

门诊统筹签约人员数量

13

门诊大病定点人数

（1）50人以下，不得分；

（2）50人至100人，得5分；

（3）100人及以上，得10分。

10

门诊大病定点人员数量

分值合计

100

总得分（含加分）:

备注：

1.行政区划属黄岛西区（原胶南市）的，择优评定项目加10分。

2.社区定点医疗机构、护理院下设或合作的护理站，相关评定项目采用其所属或合作的医疗机构数据。

附件2

青岛市长期护理保险定点护理服务机构

诚信承诺书

本单位自查符合青岛市长期医疗护理保险定点服务机构申请条件，自愿承担青岛市长期医疗护理保险有关业务，申请成为护理保险定点服务机构。

承诺本单位没有《青岛市长期医疗护理保险定点服务机构协议管理办法（试行）》（青人社字〔2016〕31号）第七条规定的情形，承诺提供的所有材料真实、完整、有效。

如承诺内容和材料与事实不符，愿接受社会保险经办机构解除服务协议、追缴相关医疗护理费用等处理，并承担由此造成的一切后果。

特此承诺。

申请机构名称（盖章）：

申请机构法定代表人签字（盖章）：

申请机构负责人签字（盖章）：

年月日

青岛市人力资源和社会保障局办公室2017年12月15日印发