版医院感染管理质量考核标准完整版.docx

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版医院感染管理质量考核标准完整版

HENsystemofficeroom【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】

版医院感染管理质量考核标准

检验科医院感染管理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

考核方法

得分

组织

管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录

10

1.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣分

科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查

2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次

3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩

3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分

4.建立完善的科室院感管理文档

医院相关部门发布与院感有关的文件

结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度

院感管理质量分析、持续改进措施等

建立工作人员健康档案

4.一项不健全扣1分

5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布

5.一次未做到扣2分

手卫

生

6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）

15

6.一项不合格扣1分

7.操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染

7.现场检查，一次不符合要求扣1分

8.考核六步洗手法

8.现场考核，一人次洗手不正确扣1分

职业

防护

9.医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品

15

9.现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1分

10.工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。

可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手

10.现场查看一人次不符合要求扣2分

11.严格执行各项技术操作规程，遵循“标准预防”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理

11.现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣1分

消毒

隔离

12.微量采血应一人一针一管一片

20

12.一人次不符合要求扣1分

13.静脉采血必须一人一针一管一带一巾

13.一人次不符合要求扣1分

14.无过期物品：

一次性医疗用品、消毒剂、试剂等

14.发现一件过期物品扣3分

15.使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次；无菌物品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启后24小时内使用

15.一项不合格扣2分

环境

管理

16.操作区每日紫外线照射消毒，有记录

25

16.一项不合格扣1分

17.紫外线灯管每周用75%酒精擦拭，有记录

17.一项不合格扣1分

18.地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒

18.一项不合格扣1分

19.地面、物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭

19.一项不合格扣1分

20.地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用500mg/L含氯消毒液消毒

20.一项不合格扣1分

21.经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/L含氯消毒液进行处理

21.一项不合格扣1分

22.含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果

22.无监测记录扣2分；监测浓度未达到扣1分

医疗

废物

管理

23.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内

15

23.发现一次分类不清扣2分

24.容器3/4满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置

24.发现一次无封口及标识扣2分；未按规定存放在指定位置扣2分

25.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集

25.未按规定进行处理，扣3分。

26.与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年

26.无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5分

合计

100

手术室医院感染管理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

考核方法

扣分

组织

管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录

15

1.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣分

科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查

2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次

3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩

3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分

4.建立完善的科室院感管理文档

医院相关部门发布与院感有关的文件

结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度

院感管理质量分析、持续改进措施等

建立工作人员健康档案

4.一项不健全扣1分

人员

管理

5.严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态

10

5.一次不符合要求扣2分

6.按规定通道出入：

手术人员出入通道和手术病人出入通道

6.发现未按规定路线出入一人次扣2分

7.进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换鞋；手术衣污染时及时更换

7.一项不符合要求扣2分

手术

器械

管理

8.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂

20

8.一项不符合要求扣1分

9.使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上

9.未及时粘贴扣1分，未粘贴扣2分

10.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染

10.未视为污染继续使用者扣2分

11.无过期物品：

包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡

11.发现一件过期物品扣3分

12.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求

12.存放不符合要求扣2分

13.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）

13.一项未做到扣2分

14.使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物

14.一项不符合要求扣1分

环境物品管理

15.手术间日常清洁消毒：

每日手术前、连台手术、手术结束后

20

15.一项不符合要求扣1分

16.每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录

16.未按时监测扣2分，未记录扣1分

17.持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套

17.未按规定执行扣2分

18.清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录

18.一项不符合要求扣2分

19.麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用

19.一项不符合要求扣2分

20.推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍

20.发现一处不合格扣1分

21.吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水

21.一项不符合要求扣1分

22.各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按《医院空气净化管理规范》要求定期检查，保持清洁，并做好记录

22.一项次未执行扣1分

手卫

生

23.各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格

10

23.一项不合格扣1分

24.查看操作时的手卫生执行情况：

手术前、连台手术

24.一人次未执行扣2分

25.考核医生、护士外科洗手法

25.一人次不正确扣2分

职业防护

26.严格执行职业防护制度，做好个人防护；暴露后立即处理、报告

5

26.未按规定做好职业防护一次扣1分；暴露后未及时处理、报告各扣1分

27.考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识

27.一人次不正确扣1分

28.建立急诊、感染手术医院感染管理制度或措施，严格执行“标准预防”原则

28.相关制度、措施未建立，扣3分；考核医护人员对“标准预防”的了解，一人次不了解扣2分

医疗废物管理

29.医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内

10

29.发现一次分类不清扣2分

30.感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内

30.发现一次放置错误扣2分

31.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置

31.一项不符合要求各扣1分

32.与接收医疗废物人员双签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3年

32.未及时签字扣1分；查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣5分

消毒效果监测

33.各项监测达标

空气监测

物体表面监测

医务人员手监测

使用中消毒剂监测

紫外线灯管照射强度监测

低温等离子灭菌器生物监测

10

33.每项次不合格扣1分

合计

100

消毒供应室医院感染管理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

考核方法

考核结果

组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录

10

1.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣分

科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查

2.院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检查、分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次

3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩

3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分

4.建立完善的科室院感管理文档

医院相关部门发布与院感有关的文件

结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度

院感管理质量分析、持续改进措施等

建立工作人员健康档案

4.一项不健全扣1分

手卫

生及

防护

5.查看操作时的手卫生执行情况

10

5.一人次未执行扣1分

6.考核六步洗手法

6.一人次不正确扣1分

7.严格执行职业安全防护制度，各室工作人员按规定着装，防护用品配备符合工作岗位需要

7.一项不符合要求扣1分；防护用品应用不规范扣1分

8.考核职业暴露处理流程及报告

8.一人次考核不合格扣1分

清洗

干燥

保养

监测

9.管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗

20

9.未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣2分/次

10.清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒

10.一次未做到扣1分

11.刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶

11.未在水面下清洗扣1分/次

12.被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理（先进行高水平的消毒后再进行清洗消毒、灭菌）

12.未按规定流程进行处理一次扣2分

13.使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油

13.一项不符合要求扣1分

14.清洗质量要求：

日常要求：

清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑

定期抽查：

每月至少抽查3~5个待灭菌包内全部物品

14.一项不符合要求扣3分，每月未按规定进行抽查扣2分

15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期，专室专柜（架）存放，离地≥20cm、离墙≥5cm，在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用

15.现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品，一次不符合要求扣2分

包装

16.器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤

15

16.超重一件次扣1分

17.下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm

17.体积过大一件次扣1分

18.查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）

18.发现一处不洁扣1分

19.专用胶带长度适宜，松紧适度。

封包应严密

19.一件封包不符合要求扣1分

20.纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损

20.一件不洁扣1分、破损扣2分

21.手术器械采用2层包装材料分2次包装

21.一件不符合要求扣1分

灭菌

质量

22.带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖，轴节类器械不完全锁扣

25

22.一件不符合要求扣1分

23.管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施

23.一件不符合要求扣1分

24.包外、包内化学指示物合格，包外五项标识清晰

24.一件不合格扣1分

25.无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应＞30分钟

25.发现一件过期物品扣3分，发放一件湿包扣3分，冷却时间少于30分钟扣2分/次

26.无菌物品存放区有消毒及消毒效果监测记录

26.无记录扣1分，记录不全扣分，监测效果不合格一次扣1分

27.无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为被污染

27.未视为污染继续发放扣1分/次

质量控制与

追溯

28.应指定专人负责质量监测工作

15

28.无专人负责扣2分；已指定专人负责但无开展工作记录扣2分

29.应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查

29.无相关质量检查记录扣2分

30.应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，

30.无相关记录扣2分

31.应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录；记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3年

31.无相关记录扣2分；相关监测资料和记录保存不符合要求或欠完整扣1分

32.应建立持续质量改进制度及措施，并应建立灭菌物品召回制度

32.无相关制度及措施扣2分

医疗废物

管理

33.感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内

5

33.发现一次分类不清扣2分

34.垃圾袋或容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定地点，与接收人双签字

34.一项不符合要求1分

合计

100

儿科新生儿病房医院感染管理质量考核标准

在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容

项目

考核内容

标准分

考核方法

得分

组织管理

1.建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施

10

1.未建立相关制度、措施扣2分

2.有健全的科室医院感染管理小组并履行职责

2.未成立医院感染管理小组扣2分；小组未履行相应职责扣2分

3.根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录

3.现场查看自查、考核、整改资料，无相关记录扣5分；有自查、考核记录但无整改记录扣3分

4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录

4.医院组织的培训学习，科室人员缺会扣1分/次/人；科室未按规定进行相关知识培训扣1分/次

环境管理

5.布局合理，设新生儿病室、重症监护室、隔离室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等

10

5.现场查看环境布局、手卫生设施和管理记录

6.工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室

6.现场查看一次做不到扣1分

7.配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全

7.现场查看相应洗手设施配备情况，一项不符合要求扣1分

8.环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘

8.现场查看不符合要求扣1分

9.动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录

9.未按规定使用及进行清洁维护扣2分；记录不全扣1分

标准防护

10.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求配备防护用品（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防渗透围裙等）

10

10.观察3～5名医护人员操作中标准预防措施执行情况，一人次未做到扣1分

11.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手

11.现场查看一人次未做到扣1分

感染病例

监测

12.发现医院感染病例及时填表报告院感科（24小时内），并登记

20

12.通过环节病历和出院病历两种形式来核查漏报情况，每漏报病例1例扣2分

13.出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出现3例），应立即报告院感科、医务科，并及时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生物室等科室做好调查并做好调查登记

13.查看医院感染病例报告登记情况，有医院感染暴发或疑似暴发情况但未上报一次扣10分，并承担相应的法律责任

14.积极开展感染病例的病原学诊断检查，各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采，原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物

14.抽查病历20份，感染病例标本送检率低于60%，每降一个百分点扣分

15.医院感染漏报率＜20%；医院感染诊断符合率≥90%

15.医院感染漏报率每上升一个百分点扣分；医院感染诊断符合率每下降一个百分点扣分

卫生学监

测

16.使用中消毒剂监测:

含氯消毒液等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存

20

16.现场测试消毒液浓度、查看各项监测记录，一次不符合要求扣1分

17.环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求

17.一次不符合要求扣1分

消毒隔离

18.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生

20

18.现场查看一次未做到扣1分

19.感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（MRSA、VRE）等患儿单独安置，采取相应隔离措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行

19.现场查看一次不符合要求扣1分

20.怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施；对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识

20.查看相关措施的落实情况，一次未做到扣2分

21.吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒

21.一次未做到扣1分

22.呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行

22.一次未做到扣1分

23.蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒

23.一次未做到扣1分

24.患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用

24.现场查看一项次未做到扣2分

25.新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换；患儿出院后床单元要进行终末消毒

25.一次未做到扣2分

26.保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用

26.一次未做到扣1分

27.发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施

27.一次未做到扣2分

28.各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用；消毒剂按《消毒技术规范》要求使用

28.现场查看一次不符合要求扣2分

医疗废物管理

29.严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》，做好医疗废物处置工作

10

29.现场查看，违反相关规定一次扣10分

2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送

30.一次不符合要求扣3分

3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相关资料至少保存3年

31.查看交接记录，内容不全扣2分；查看近3年的医疗废物处置资料，有缺失扣5分

合计

100

内镜室医院感染管理质量考核标准

项目

考核内容

标准分

考核方法

得分

组织管理

1.科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录

10

1.一人职责不明确扣1分；未按月开展工作扣分/次

2.科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查

2.院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣1分/次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣分/次

3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩

3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分

4.建立完善的科室院感管理文档

医院相关部门发布与院感有关的文件

结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度或措施

院感管理质量分析、持续改进措施等

4.一项不健全扣1分

环境管理

5．布局合理、分区明确

20

5.区域不清扣2分

6.有专用清洗、消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好

6.无专用清洗、消毒间扣3分

7.不同部位内镜的诊疗工作应分室或分时段进行，内镜的清洗消毒设备应分别配置、分槽进行

7.现场查看，一次不按要求进行扣3分

8.灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行

8.不符合要求扣2分

9.配有储镜柜，储柜内表面光滑、无缝隙、便于清洁

9.无储镜柜扣3分；储镜柜不符合要求扣2分

10.内镜室每日有紫外线消毒记录（包括每次照射时间、累计时间、执行者签名等）；每周用75%酒精清洁擦拭紫外线灯管一次，有记录；每半年对紫外线灯管照射强度进行监测，有记录

10.相关记录缺一项扣2分

11.地面湿式清扫，清洁卫生工具（拖把、拖桶、抹台布）明确标识，分开使用有标记，拖把悬挂晾干

11.一次未做到扣1分

内镜消毒

质量管理