普通高中学生综合素质档案.docx
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普通高中学生综合素质档案
湖北省普通高中学生综合素质档案
学生姓名________________
学籍编号________________
所在学校〔盖章〕____________
所在市、县________________
一、根本情况
二、主要成长结果记录
〔一〕思想品德
〔二〕学业水平
〔三〕身心安康
〔四〕艺术素养
〔五〕社会实践
三、个人事实材料
四、其他材料
五、学生自我陈述
六、教师评语
七、学校综合素质评价委员会意见
-2-
郑重承诺
本人提供的所有材料真实。
假设违信,
因此产生的一切后果自行负责。
承诺人〔签字〕:
-3-
一、根本情况
姓名曾用名
性别出生年月
民族政治面貌
照片特长
身份证号
学籍号
联系
通讯地址:
必修学分总学分
选修学分
高中阶段在各
级各类学生组
织任职情况(限
填3项以内〕
高中阶段校级
以上〔含校级〕
奖惩情况(限填
5项以内〕
违信情况
说明:
1.“违信情况〞由班主任填写;其他内容由学生填写,班主任审核确认。
2.任职情况包括任职时间〔至少一学期以上〕和担任职务。
3.奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称〔等级〕以及奖惩部门。
审核人〔签字〕:
-4-
二、主要成长结果记录
〔一〕思想品德
1、党团活动
活动名称活动内容活动时间或次数
审核人〔签字〕:
2、社团活动
活动名称活动内容活动时间本人承当的任务
审核人〔签字〕:
-5-
3、公益活动与志愿效劳
类别活动名称活动内容活动地点
活动时间
或次数
本人承当
的任务
帮扶助残
义务劳动
环境保护
说明:
1.“思想品德〞项所涉表格由学生填写,班主任或相关教师审核。
2.“公益活动〞指有组织的集体活动;“志愿效劳〞指个体自觉自愿活动。
3.“帮扶〞主要指对孤寡、空巢老人,留守儿童等弱势群体提供较长时间
的无偿帮助。
4.如有具体典型事例,其成果及证明材料可附在“活动内容〞栏中。
“证
明材料〞指能佐证典型事例的活动报告、作品和获奖证书等资料,以及
效劳对象、实践单位给出的鉴定或评价等,下同。
审核人〔签字〕:
-6-
〔二〕学业
1、国家课程学习情况
平时考试成绩
学业水平
考试成绩
高一高二高三
学科合格
上学期下学期上学期下学期上学期下学期
学分
小计
/不
等级
成学成学成学成学成学成学
合格
绩分绩分绩分绩分绩分绩分
思想政治
语文
数学
外语
历史
地理
物理
化学
生物
信息技术
通用技术
音乐
美术
体育与安康
学分合计
说明:
1.本表由学校教务人员填写,教学管理部门负责人审核。
2.学业水平考试成绩按省统一开展的考试科目及成绩呈现方式填写。
填写人〔签字〕:
审核人〔签字〕:
-7-
2、地方〔校本〕课程学习情况
课程名称修习学期总课时数成绩学分
生命平安教育
心理安康教育
学分合计
说明:
1.本表由学校教务人员填写,教学管理部门负责人审核。
2.全省统一规定的地方课程,和学校开设的IB课程、AP课程等学习情况,
均填入此表。
填写人〔签字〕:
审核人〔签字〕:
3、研究性学习情况
序
号
题目内容摘要
起止
时间
担任组
长或成
员
承当
任务
成果呈
现形式
成绩学分
1
2
3
学分合计
说明:
1.本表由学生填写,指导教师审核。
2.研究型学习课题〔工程〕不得少于三个;“内容摘要〞500字左右。
3.如有具体典型事例,其成果及证明材料可附在“活动内容〞栏中。
审核人〔签字〕:
-8-
〔三〕身心安康
1、?
国家学生体质安康标准?
测试工程根本情况
年级高一高二高三
单项指标成绩得分等级成绩得分等级成绩得分等级
体重指数〔BMI〕〔千克/米2〕
肺活量〔毫升〕
50米跑〔秒〕
坐位体前屈〔厘米〕
立定跳远〔厘米〕
引体向上〔男〕/
一分钟仰卧起坐〔女〕〔次〕
1000米〔男〕/
800米〔女〕〔分·秒〕
标准分
加分指标成绩附加分成绩附加分成绩附加分
引体向上〔男〕/
一分钟仰卧起坐〔女〕〔次〕
1000米〔男〕/
800米〔女〕〔分·秒〕
学年总分
等级评定
得分毕业成绩
等级
免于体质安康测试的情况
说明及相关佐证材料
说明:
本表由体育教师或班主任填写,教学管理部门负责人审核。
填写人〔签字〕:
审核人〔签字〕:
9
2、日常体育锻炼及参加体育活动情况
高一高二高三内容
上学期下学期上学期下学期上学期下学期
体育课出勤率
大课间活动出勤率
校内统一体育活动
出勤率
日常课余体育锻炼
工程、时间
掌握较好的
体育运动工程及效果
校外运动会、体育节等
参与情况
其他
说明:
本表由学生填写,体育教师或班主任审核。
审核人〔签字〕:
3、其他有关情况〔如应急处理方面等〕
事件名称内容
时间〔或
次数〕
地点表现〔或成果〕
说明:
本表由学生或相关教师填写,班主任审核。
填写人〔签字〕:
审核人〔签字〕:
10
〔四〕艺术素养
麻城市第五中学高一年级艺术素养记录表1
领域学期名称内容〔工程〕成果
音乐
美术
舞蹈
戏剧或
戏曲
影视
书法
其他
说明:
1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。
2.“成果〞包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。
主要奖励
指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、创造专
利等。
没有可不填。
审核人〔签字〕:
11
麻城市第五中学高二年级艺术素养记录表2
领域学期名称内容〔工程〕成果
音乐
美术
舞蹈
戏剧或
戏曲
影视
书法
其他
说明:
1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。
2.“成果〞包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。
主要奖励
指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、创造专
利等。
没有可不填。
审核人〔签字〕:
12
麻城市第五中学高三年级艺术素养记录表3
领域学期名称内容〔工程〕成果
音乐
美术
舞蹈
戏剧或
戏曲
影视
书法
其他
说明:
1.本表由学生选择自己最突出的艺术素养填写。
2.“成果〞包括作品或作品取得的主要奖励及其证明材料。
主要奖励
指取得的比赛名次、正式发表作品、等级证书、荣誉称号、创造专
利等。
没有可不填。
审核人〔签字〕:
13
〔五〕社会实践
形式名称内容
时间〔或
次数〕
地点成果
平安事故应急逃
生演练
与技术课程等
有关的实习
生产劳动
勤工俭学
军训与国防
参观考察
社会调查
其他
说明:
1.本表由学生填写,相关教师或班主任审核。
2.“成果〞主要包括实践任务完成情况,获得的奖励、证书,形成
的作品、调查报告,以及证明材料等。
审核人〔签字〕:
14
三、个人事实材料
序号材料
1
2
3
4
5
6
审核人〔签字〕:
四、其他材料
序号材料
1
2
3
说明:
1.本表由学生填写,先关教师或班主任审核。
2.“其他材料〞指“主要成长结果记录〞未包括进去、高校要求提供
的材料。
如教师在学生毕业时撰写的评语或推荐信等。
审核人〔签字〕:
15
五、学生自我陈述
学生〔签字〕:
说明:
本表由学生在毕业学期填写。
自我陈述要基于事实,突出个性与特长,
简述自己高中三年来的主要成长进步与成绩,一般不超过800字。
16
六、教师评语
班主任〔签字〕:
说明:
本表由高三年级班主任商相关教师在学生毕业学期填写。
评语应基于事实,
简要、客观、准确地提醒学生的个性特点与开展潜能。
七、学校综合素质评价委员会意见
校长〔签字〕:
说明:
本表在学生毕业学期完成。
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