海口市病媒生物预防控制经营服务核准申报审批服务表.docx

海口市病媒生物预防控制经营服务核准申报审批服务表.docx

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海口市病媒生物预防控制经营服务核准申报审批服务表

海口市病媒生物预防控制经营服务核准

申报审批服务表

申报单位：

（盖章）

负责人：

（签名）

编号：

填表日期：

年月日

印制单位：

海口市爱国卫生运动委员会办公室

以下信息由申报者填写

申报者基本信息

单位或个人名称

公司位置

（房屋权属证编号或租赁协议书截止时间）

仓库位置

（房屋权属证编号或租赁协议书截止时间）

单位

负责人

了解

电话

身份证

号码

了解人

了解

电话

身份证

号码

申

报

内

容

企业类别

□个体商户□国有企业□集体企业□股份制（合同）企业

□有限责任公司□股份XXX□个人独资□合伙企业

□其他类型

营业执照号

营业执照有效期

固定资产

仓库面积

职工人数

技术人员数

专业技术人员学历或职称及操作人员技术合格证书简历

姓名

性别

学历及证书编号或专业职称

身份证号

消杀药、械

化学器械

器械名称

型号（生产厂家）

数量

物理器械

申报内容

消杀药、械

消杀药品

药品名称

生产厂家或批号

数量

申请许可证样式

■病媒生物预防控制经营服务设立核准

□病媒生物预防控制经营服务许可证变更

申请许可

范围

有害生物控制、防制、卫生虫害与鼠害防制、杀虫与灭鼠等病媒生物预防控制。

申报附件

1、各项管理制度、技术规范和防制措施或方案资料。

申报理由

其他说明

注意事项

事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：

1、营业执照正、副本；2、法人代表身份证、了解人身份证原件；3、房屋权属证明或房屋租赁协议原件；4、专业技术人员学历或技术职称证书及防制操作人员技术培训合格证原件核对。

以下信息由相关部门填写

审批服务信息

现场调查

意见

日期：

年月日（盖章）

初核意见

签名：

日期：

年月日

复核意见

签名：

日期：

年月日

审核意见

签名：

日期：

年月日

发证信息

证件名称

证件编号

发证日期

发证人

领证人

了解

电话

身份证号码

备注

范例1.1

海口市病媒生物预防控制经营服务

设立核准申报审批服务表

申报单位：

××××××××XXX（盖章）

负责人：

××××（签名）

编号：

20×××

填表日期：

××××年××月××日

印制单位：

海口市爱国卫生运动委员会办公室

以下信息由申报者填写

申报者基本信息

单位或个人名称

×××××XXX

公司位置

海口市××××路×××幢××室（租赁协议2013.5—2015.5）

仓库位置

海口市××××路×××幢××室（租赁协议2013.5—2015.5）

单位

负责人

×××

了解

电话

××××

身份证

号码

××××

了解人

×××

了解

电话

××××

身份证

号码

××××

申

报

内

容

企业类别

□个体商户□国有企业□集体企业□股份制（合同）企业

■有限责任公司□股份XXX□个人独资□合伙企业

□其他类型

营业执照号

460100××××

营业执照有效期

2012.04.09——2042.04.09

固定资产

100万

仓库面积

108平方米

职工人数

×人

技术人员数

×人

专业技术人员学历或职称及操作人员技术合格证书简历

姓名

性别

学历及证书编号或专业职称

身份证号（了解方式）

……

……

……

……

空格自行增减

消杀药、械

化学器械

器械名称

型号（生产厂家）

数量

……

……

……

……

……

……

空格自行增减

物理器械

空格自行增减

申报内容

消杀药、械

消杀药品

药品名称

生产厂家或批号

数量

……

……

……

……

……

……

空格自行增减

申请许可证样式

■病媒生物预防控制经营服务设立核准

□病媒生物预防控制经营服务许可证变更

申请许可

范围

有害生物控制、防制、卫生虫害与鼠害防制、杀虫与灭鼠等病媒生物预防控制。

申报附件

1、各项管理制度、技术规范和防制措施或方案资料。

申报理由

本公司经工商部批准成立，有一定规模的经营场所和执业人员，有正常经营需要的资金。

本公司在全省范围内为病媒生物预防控制，预防传染病发生和为广大市民提供优良的工作环境、生活环境。

符合病媒生物预防控制经营服务条件。

其他说明

注意事项

事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：

1、营业执照正、副本；2、法人代表身份证、了解人身份证原件；3、房屋权属证明或房屋租赁协议原件；4、专业技术人员学历或技术职称证书及防制操作人员技术培训合格证原件核对。

以下信息由相关部门填写

审批服务信息

现场调查

意见

参加调查人员：

日期：

年月日（盖章）

初核意见

签名：

日期：

年月日

复核意见

签名：

日期：

年月日

审核意见

签名：

日期：

年月日

发证信息

证件名称

证件编号

发证日期

发证人

领证人

了解

电话

身份证号码

备注

附件2.3

海口市病媒生物预防控制经营服务

许可证变更申报审批服务表

申报单位：

（盖章）

负责人：

（签名）

编号：

填表日期：

年月日

印制单位：

海口市爱国卫生运动委员会办公室

以下信息由申报者填写

申报者基本信息

单位或个人名称

公司位置

（房屋权属证编号或租赁协议书截止时间）

仓库位置

（房屋权属证编号或租赁协议书截止时间）

单位

负责人

了解

电话

身份证

号码

了解人

了解

电话

身份证

号码

申

报

内

容

企业类别

□个体商户□国有企业□集体企业□股份制（合同）企业

□有限责任公司□股份XXX□个人独资□合伙企业

□其他类型

营业执照号

营业执照有效期

固定资产

仓库面积

职工人数

技术人员数

申请许可证样式

□病媒生物预防控制经营服务设立核准

■病媒生物预防控制经营服务许可证变更

申请变更

事项

申报附件

申请法人变更附件：

原负责人和变更负责身份证复印件；

申请位置变更附件：

公司位置或仓库位置的房屋权属（或租赁协议书）。

申报理由

其他说明

注意事项

事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：

1、营业执照正、副本；2、法人代表身份证、了解人身份证原件；3、房屋权属证明或房屋租赁协议原件；4、专业技术人员学历或技术职称证书及防制操作人员技术培训合格证原件核对。

以下信息由相关部门填写

审批服务信息

现场调查

意见

参加调查人员：

日期：

年月日（盖章）

初核意见

签名：

日期：

年月日

复核意见

签名：

日期：

年月日

审核意见

签名：

日期：

年月日

发证信息

证件名称

证件编号

发证日期

发证人

领证人

了解

电话

身份证号码

备注

范例2

海口市病媒生物预防控制经营服务

许可证变更申报审批服务表

申报单位：

××××××××XXX（盖章）

负责人：

×××××（签名）

编号：

20×××

填表日期：

20××年××月××日

印制单位：

海口市爱国卫生运动委员会办公室

以下信息由申报者填写

申报者基本信息

单位或个人名称

×××××××XXX

公司位置

海口市××××路×××幢××室（租赁协议2013.5—2015.5）

仓库位置

海口市××××路×××幢××室（租赁协议2013.5—2015.5）

单位

负责人

×××

了解

电话

×××

身份证

号码

×××

了解人

×××

了解

电话

×××

身份证

号码

×××

申

报

内

容

企业类别

□个体商户□国有企业□集体企业□股份制（合同）企业

■有限责任公司□股份XXX□个人独资□合伙企业

□其他类型

营业执照号

460100×××

营业执照有效期

2012.04.09——2042.04.09

固定资产

×××

仓库面积

×××平方米

职工人数

×××人

技术人员数

×××人

申请许可证样式

□病媒生物预防控制经营服务设立核准

■病媒生物预防控制经营服务许可证变更

申请变更

事项

位置变更（法人变更）

申报附件

位置变更：

公司位置或仓库位置的房屋权属（或租赁协议书）

申报理由

本公司经工商、爱卫等部门批准成立以来，有固定规模的经营场所和执业人员，有正常经营需要的资金。

本公司在全省范围内为病媒生物预防控制，预防传染病发生和为广大市民提供优良的工作环境、生活环境。

为改善办公及仓库环境申请变更原来办公及仓库位置（为了继续开展公司业务申请法人变更）。

其他说明

注意事项

事项正式受理时，请携带如下资料进行核对：

1、营业执照正、副本；2、法人代表身份证、了解人身份证原件；3、房屋权属证明或房屋租赁协议原件；4、专业技术人员学历或技术职称证书及防制操作人员技术培训合格证原件核对。

以下信息由相关部门填写

审批服务信息

现场调查

意见

参加调查人员：

日期：

年月日（盖章）

初核意见

签名：

日期：

年月日

复核意见

签名：

日期：

年月日

审核意见

签名：

日期：

年月日

发证信息

证件名称

证件编号

发证日期

发证人

领证人

了解

电话

身份证号码

备注