种植牙协议书.docx
- 文档编号:29767201
- 上传时间:2023-07-26
- 格式:DOCX
- 页数:11
- 大小:20.32KB
种植牙协议书.docx
《种植牙协议书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《种植牙协议书.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
种植牙协议书
种植牙协议书
篇一:
种植牙患者须知及同意书
种植牙患者须知及同意书
一•种植牙适应症为身体健康,18岁以上的成年人,本人对种植有迫切要求,经各项临床
检查合格者。
2.本中心采用的瑞典Straumann种植体是国际上公认的优秀种植系
统之一,具有三十年临
床经验,其种植体手术创伤小,安全性高,术后除轻度疼痛,局部肿胀外,一般无严重反应,但有的患者可能发生感染,出血,局部麻木(一时性或永久性),牙齿损伤,颌骨骨折,延迟愈合,上颌窦穿孔,口腔瘘等并发症,感染或排异等原因可导致种植钉松动甚至脱落。
三•种植牙费用为元,其中材料费元,(不包括挂号费,术前术后的各项检查费
及药费在内)。
可分两次付费,第一次手术前费用,(材料费元);第二次修
复前,费用(材料费元,制作金属费另计)。
如种植手术后种植体因各种原因脱落,元材料费不予退还。
如患者要求再次种植,可免除手术费,其他费用照付。
如手术中发现骨条件不良无法种植的,仅收取第一次费用%作为手术费,退回其余费用。
如种植病人需植骨或做上颌窦提升等辅助手术,费用另外加收。
修复完成半年内,如上部结构出现问题,免费修理,半年后按规定收取材料费及治疗费。
四.本系统种植治疗过程需要进行第二次手术,首先植入种植体,经过
3-6个月后达到骨愈
合,再连接上部修复体,必要时还需对周围牙龈和骨组织作进一步处理。
五•种植术后局部咬纱布半小时止血,手术当天勿进热食,硬食,保持口腔清洁,避免剧烈
运动,术后十天拆线,原有义齿缓冲,避免种植区域直接承受负荷。
3个月复诊X线片检查,6个月,一年按时复诊,做临床,X线片检查,确保口腔卫生,定期全口洁牙,一年后仍需每年复诊一次,如出现异常情况则应随时就诊。
六•治疗过程中,医生可以照相,录像,收集有关资料用于学术交流研究,推动种植学发展。
七•患者在治疗中与医生完全合作,向医生报告过去病史和健康状况.
不合作或隐瞒病
情引起的不良后果由患者自己负担。
患者对上述有关种植体的情况已充分了解,自愿接受手术,并按规定复诊。
患者签字:
日期:
种植治疗同意书
1、
2、我理解种植手术的目的和治疗程序,理解在经过选择和比较后采
取种植治疗的必要性及作为患者应配合医生完成整个治疗程序。
医生
已向我介绍了有关麻醉、守护及用药的危险及可能出现的并发症和术后反应,如:
肿胀、疼痛、局部麻木(一时性或永久性)、牙齿损伤、颌骨骨折、目颌窦穿孔、延迟愈合、感染、种植体失败等。
我理解这些治疗过程中可能出现的一系列问题,并在此基础上同意医生实施种植治疗。
3、
4、
5、
6、
7、
8
我,,经医生介绍,已经了解了种植手术可能出现的问题,同意由医
生为我进行种植手术。
患者签名:
医生签名:
日期:
年月日日期:
年月日
口腔种植病历
时间:
种植编号:
病历号:
X线号:
姓名:
性别:
职业:
出生月日:
家庭住址:
电话:
通讯地址:
邮编:
当种植体在骨内愈合不良或失败时,医生可根据情况,决定取出种植体及采取必要的治疗措施。
我同意医生为我选择的种植体种类及种植方式,亦同意医生在术中由于新发生的问题而改变原来的种植计划。
医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间及费用,我可以接受。
我同意医生在整个治疗过程中照相、录象以及收集各种资料,医生可利用这些资料作为学术交流与研究,但不公开患者身份。
我将遵照医生的所有医嘱,保证术后控制吸烟、忌酒及注意饮食、坚持正确刷牙、保持口腔卫生、术后避免外伤等。
我将如实的向医生报告自己的健康状况、即往史、家庭史、如隐瞒愿承担一切后果。
口腔种植专科病历
姓名:
性别:
年龄:
工作单位:
联系电话:
永久通信地址:
术前记录
术前检查:
一、全身健康状况
是否有下列疾病:
心脏病、糖尿病、肾脏病、过敏性疾病、消化系统疾病、血液病、肝脏病、风湿病、甲状腺病、神经系统疾病、循环系统疾病、骨质疏松症、爱滋病等。
是否经过放疗是否有夜磨牙习惯
是否吸烟、喝酒、服用镇静剂
二、口腔检查
1、口腔卫生
2、缺牙情况
位置时间原因
间隙咬合义齿修复情况牙槽嵴高度牙槽嵴宽度
3、邻牙情况
4、软组织情况
5、颌骨、面部及颞颌关节
三、辅助检查
X线检查全景片:
骨质
骨量
牙片:
血常规:
肝功能:
治疗计划:
修复方式:
种植体数量和植入部位:
手术模板设计:
过渡义齿情况:
i期手术
手术日期:
手术医生:
手术助手:
1、手术情况
牙龈厚度牙槽骨吸收程度骨强度
软组织瓣
2、种植钉情况
数目部位
3、术后是否粘膜缝合关闭
术后过渡义齿处理
4、并发症
ii期手术
手术日期:
手术医生:
手术助手:
1、口腔检查
2、X线检查种植体劲部骨吸收
3、手术情况
基台类型
牙龈厚度
植钉方向
4、术后过渡义齿
牙槽嵴宽度植入种植体的扭力型号
一、口腔一般情况
1、口腔卫生
2、缺牙情况
部位间隙咬合情况
3、余牙有无异常
二、修复设计
1、种植钉位置数目
2、种植钉方向
3、基台选择
+S[]E[]a[]c[]
4、基台上锁
+S
+E—20n+c30n+a
5、X线检查
6、固定方式固定可摘
7、修复类型
冠合螺侧螺粘固桥合螺侧螺粘固全口固定支架合螺侧螺粘固复盖义齿球杆磁双冠
三、技工制作
个别基台
冠桥支架
四、义齿试戴
就位:
颜色:
形态:
患者满意度:
五、完成
日期:
其它:
篇二:
种植牙及正畸医疗保险
永安财产保险股份有限公司
种植牙及正畸医疗保险条款
总则
第一条本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、保险单、保险凭证、批单以及其他有关约定书等组成。
凡涉及本合同的约定,均应采用书面形式。
第二条年龄在十二周岁至七十五周岁间,身体健康,能正常工作或正常生活的自然人,可作为被保险人,本合同另有约定的从约定。
第三条凡具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人具有保险利益的其他人、社会组织或团体,可作为本合同的投保人。
团体投保的人数必须占约定投保团体人员的75%以上,且投保人数不低于5人。
第四条为向被保险人提供优质的齿科服务,保险人建立齿科网络。
被保险人应当前往保险人指定齿科网络内的医疗机构接受本合同保障范围的齿科治疗。
对被保险人在保险人指定齿科网络外发生的任何齿科治疗,保险人不承担保险责任。
第五条本保险的受益人为被保险人本人。
保险责任
第六条本合同包含意外种植牙保险责任、非意外种植牙保险责任、正畸修复保险责任,供投保人选择投保,具体保险责任由投保人选定并于本合同中载明。
但投保人在投保意外种植牙保险责任的基础上,方可选择投保其他各项保险责任。
(一)意外种植牙保险责任
在保险期间内,被保险人天生牙齿因遭受意外事故而全部或部分脱
落,经保险人认可医疗机构的齿科专科医生检查(含摄片检查),认
定无法修复、须进行种植牙的,被保险人在该意外事故发生后180日内携带检查结果至保险人指定齿科网络内的医疗机构,就该次意外事
故接受首次(采用本合同约定的种植系统及种植体)种植牙治疗以替补脱落天生牙齿的,保险人按100%比例(本合同另有约定的,以约定为准)承担该被保险人发生的首次种植牙治疗费用。
每一保险期间,保险人对被保险人针对一次或多次意外事故承担的意外种植牙治疗费用,累计以该被保险人意外种植牙保险金额为上限。
(二)非意外种植牙保险责任
在保险期间内,被保险人因意外事故以外的原因在保险人指定齿科网络内的医疗机构接受医学必需的(采用本合同约定的种植系统及种植体)种植牙治疗,对由此发生的医疗费用,被保险人承担本合同约定的自付比例后,由保险人承担剩余费用。
在保险期间内,保险人对被保险人一次或多次非意外种植牙承担的治疗费用,累计以该被保险人非意外种植牙保险金额为上限。
(三)正畸修复保险责任
在保险期间内,被保险人在保险人指定齿科网络内的医疗机构接受医学必需的齿科正畸修复,对由此发生的医疗费用,被保险人承担本合同约定的自付比例后,由保险人承担剩余费用。
在保险期间内,保险人对被保险人一次或多次正畸修复承担的治疗费
用,累计以该被保险人正畸修复保险金额为上限。
责任免除
第七条因下列任何原因导致的意外种植牙费用,保险人不承担保险责
任:
(一)投保前已有的意外牙齿伤害;
(二)投保人对被保险人的故意伤害;
(三)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(四)被保险人自杀或自伤,但被保险人自杀或自伤时为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的不受此限;
(五)被保险人未按医生医嘱服用、涂用或注射药物而导致的意外;
(六)被保险人酒后驾驶,无有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
(七)被保险人殴斗,醉酒,或受酒精、毒品或管制药品的影响期间发生的意外;
(八)被保险人以职业运动员身份参加运动,参与可获得报酬的运动,从事高风险运动,从事潜水、空中运动、攀岩、探险、摔跤、武术比赛、拳击、搏击、特技表演、赛马、赛车及其他高风险活动;
(九)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间发生的任何意外;
(十)任何生物、化学、原子能武器、原子能或核能装置所造成的爆
炸、灼伤、污染或辐射,恐怖主义活动。
第八条对被保险人发生的下列费用,保险人不承担任何责任:
(一)被保险人接受种植牙治疗的,在种植牙前和种植牙后发生的任何费用;
(二)在保险人指定齿科网络外发生的任何费用;
(三)因医疗事故、医疗意外及并发症增加的医疗费。
保险金额和保险费
第九条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
由投保
人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
第十条保险费按照费率规章计收。
合同成立与保险期间
第条投保人提出投保申请并经保险人同意承保,本合同成立,并从保险人签发本合同后开始生效。
本合同保险期间一年,具体生效日期、终止日期由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
本合同自生效日期的零时始到终止日期的二十四时止。
日期、时间均为北京时间。
保险人义务
第十二条订立本合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明本合同的内容。
对本合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十三条本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十四条保险人按照本保险条款的约定,认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
投保人、被保险人义务
第十五条订立本合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提
出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30
日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过两年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担
给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 种植 协议书
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)