循证医学往年试题.docx
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循证医学往年试题
考试都是围绕一个临床医生的个人经历展开的,
该医生想要研究lipo-前列腺素对于治疗糖尿病病足方面的meta分析,他制定了策略如下
病人:
糖尿病病足
干预措施:
实验组:
基础治疗+lipo前列腺素
对照组:
基础治疗
观察指标:
治疗结果的数据和不良反应
治疗数据:
各种改善的情况
不良反应:
各种不良反应
1,本案例中前景问题的pico指什么
2,在证据检索中pico起什么作用
检索策略制定,and和or的使用;
3,如何评价RCT论文的真实性
生物统计学家和临床流行病学家已经制定出一套标准来评价临床研究的重要性,包括7个方面:
随机分组、分配隐藏、可比性、干预未受其它因素影响、随访、意向治疗分析、盲法。
(一)研究对象的随机化分组
保证研究对象进入试验组或对照组的机会相等,以防止选择研究对象或对研究对象分组时受主观人为因素干扰,从而最大限度地保证了组间可比性。
按就诊的先后顺序交替分组或按身份证号、出生日期、门诊号等的单双号分组等方法不是真正的随机分配,而是半随机分配。
(二)分配方案隐藏
研究者按随机化设计的序号纳入患者,研究对象和参与分组的研究人员均不能预先知道分配方案,以防止研究人员在纳入患者时产生选择性偏倚。
(三)组间的基线可比性
基线可比性是考察在试验前,除干预措施外,其他已知影响的因素在试验组和对照组是否一致。
随机分组后基线应该可比,但抽样误差可能影响可比性(特别是样本量较小时)。
可将影响预后的重要因素作为分层因素分层,再进行随机分组,从而提高基线可比性。
应报告基本情况,如不可比,应在统计分析时进行调整。
如未调整和调整的结果一致,则结果可信。
(四)随访的完整性和时间
临床研究要做到随访全部纳入病人,有时会很难,特别是需要长期观察的研究。
由于许多客观和主观原因,研究对象会出现退出、不依从、失访、剔除等情况
失访人数越多,研究结果的真实性受到的影响越大。
通常认为失访率应小于10﹪,特殊情况下失访率不能超过20﹪。
随访时间的长短取决于目标疾病的病程和干预措施的起效时间。
随访时间过短,容易出现假阴性结果;但如果随访时间过长,又可能导致患者的依从性下降、失访率增加及研究费用过高等问题。
随访时间过长或过短都会影响研究结果的真实性。
(五)意向治疗分析
意向治疗分析(intensiontotreatanalysis,ITT),指在统计分析中包括所有纳入随机分配的研究对象,而且不论研究对象最终是否接受研究开始时分配给他(她)的治疗,都按原来的分组进行结果分析。
优点:
ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分析中被排除出去,可以保留随机化分配的优点,即两组可比性,使结论更可靠。
缺点:
如果有较多病人未遵循给定的随机分组,则两组之间的差异将减小,导致阴性结果的可能性增加,低估疗效。
(六)盲法
盲法:
参与临床试验的研究执行者、资料分析者或研究对象均不知道研究对象所在的组,不也知道接受的是试验措施还是对照措施。
单盲:
研究对象
双盲:
研究对象和研究执行者
三盲:
研究对象、研究执行者和资料分析者
(七)试验措施外的其他处理是否一致
患者病情复杂时常需除试验措施外加用一些其他治疗措施。
两组额外措施如果不一致,研究结果的真实性就可能受到影响。
4.如何评价RCT论文的重要性
效应大小?
效应值精确性?
(一)疗效大小
计数资料:
试验组事件发生率(EER)、对照组事件发生率(CER)
相对危险度降低率(RRR)、相对获益增加率(RBI)、相对危险度增加率(RRI)
绝对危险度降低率(ARR)、绝对效益增加率(ABI)、绝对危险增加率(ARI)
多减少1例不利结局需要治疗的患者数:
绝对危险度降低率的倒数
多发生1例不良反应需要治疗的患者数:
绝对危险度增加率的倒数
获益与危害似然比:
绝对危险度降低率/绝对危险度增加率
计量资料:
均数、均数差、加权均数差、标准化均数差
(二)疗效的精确度
抽样决定了抽样误差的存在,因此,需要通过统计学方法以样本统计量推断总体参数。
疗效的精确度反映由样本推断总体的可信程度,通常以95%置信区间(CI)表示。
样本含量越大,抽样误差越小,CI愈窄,精确度愈高。
5,RCT和meta分析在证据分级中的不同
二级证据和一级证据
开始出现该医生根据收集的文献制作的meta分析的结果,典型森林图
6,meta分析的结果?
该治疗是否有效?
怎么判断?
森林图上有Meta分析的结果值和95%置信区间(CI),看95%置信区间(CI)是否包括1
7,这个meta分析是否可能存在出版偏倚?
出版偏倚是什么?
有什么影响?
Meta分析或多或少都存在出版偏倚吧
1)原因:
①作者往往只把阳性结果的试验拿来写论文,编辑部也往往注重发表阳性结果的论文。
②世界上多数医学数据库是以收集已发表论文为主。
2)影响:
主要是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易被投稿和发表。
发表性偏倚可能过分夸大干预效应或因果关联强度,导致临床个体治疗与卫生决策的失误。
3)识别:
①绘制漏斗图;②计算失安全系数(需要多少个研究个数可将结论推翻,越大越稳定)
4)避免
1.系统全面检出所有相关文献,包括已发表的和未发表的
2.meta分析前测量发表偏倚,较大应进一步查阅相关阴性资料。
如果不能降低则只能放弃Meta
3.制定严格客观的纳入标准
4.客观评价分析结果并做出解释
8,该评价的异质性如何?
怎么评价异质性指标?
异质性产生的原因?
森林图里有I2的值,
1)原理:
每个研究之间CI重合程度越大,则同质性越大
2)方法:
Q检验,Q值近似于卡方检验分布,H0假设无异质性。
I²检验(=0完全同质、<25%低异质,≤50%中等,>50%高,不适合meta分析
3)来源:
4)处理
1.亚组分析(如按年代分组),
2.敏感性分析(排除某些一场结果再META,并讨论该研究对综合效应的影响)
3.采用随机效应模型(异质性明显时可提高区间估算精度,检验效能增大)
4.Meta回归与混合模型(回归模型消除混杂因素)
9,不良反应研究什么时候用RCT?
不能用RCT时用什么?
有两种情况不能应用PCT:
①当我们认为某种干预措施有害的时候,让受试对象接受可能有害的因素,存在伦理问题,例如研究吸烟和肺癌发生的关系;②当研究干预措施的少见、严重和潜伏期长的不良反应时,需要极大样本和很长的观察期,可行性差。
不能用时,用队列研究、病例对照研究、横断面研究和描述性研究。
又研究一个关于糖尿病和冠心病的诊断性试验,给定一个ROC曲线,
10,ROC曲线下面积表示什么
11,X,Y轴表示什么意义
12,什么是阳性似然比?
意义?
1、似然率:
似然比(likehoodratio,LR)是反映诊断试验真实性的指标,是可以同时反映敏感度和特异度的复合指标。
是诊断试验的结果在患者中出现的概率与非患者中出现的概率之比。
LR(X)=L{X|D+}/L{X|D-},通过计算LR,能全面反映诊断试验的诊断价值。
似然比较敏感度、特异度更稳定,更不受患病率的影响。
2、阳性似然比:
是真阳性率与假阳性率的比值,LR+=真阳性率/假阳性率=敏感度/(1-特异度)。
LR+=L{T+|D+}/L{T+|D-},LR+=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]
要作关于糖尿病足的治疗RCT的Meta分析。
给出了研究对象,干预措施,对照措施,结局指标
1、Meta分析的前景问题的PICO
2、在证据检索中,PICO扮演着什么角色
3、RCT的内在真实性的评价
4、RCT的重要性评价
5、RCT与Meta分析在证据级别中的区别
6、根据图一(关于疗效的meta分析的结果),结果是什么,是否有疗效,为什么
7、是否可能存在出版偏倚,什么是出版偏倚,有什么影响
8、根据图二(不良反应的meta分析结果图),是否存在异质性,如何判断,异质性的来源有什么
9、什么情况下可以用RCT来研究不良反应,如果不能,还有什么可以选择的方案
10、ROC曲线,
(1)曲线下面积代表什么
(2)横轴和纵轴分别代表什么
11、阳性似然比是什么,有什么作用
决策分析没有学也没有考。
大家很纠结的PECOT/RAMBO根本没考。
做往年题的感觉就是不知道它到底在问什么,这次考试的前两题就感觉问的很难懂。
不良反应我只想到了可以招募志愿者做RCT
很多题感觉两句话就说清了,但是分值比较大,总体感觉真是无聊
把病因和不良反应研究证据、诊断性研究证据、治疗性研究证据、预后研究证据的真实性、重要性、适用性评价内容都背一下!
1、病因和不良反应研究证据
(1)真实性
11级一系,影像
案例:
糖尿病足4级病人,两种治疗方案的选择。
1.CPG的定义,重要性。
2.SR的数据库?
RCT的数据库?
SR的定义、
3.PICO提出问题,写出检索表达式。
4.最佳设计方案是?
并用GATE框架描述。
5.盲法的定义。
盲法针对的偏倚。
6.ITT分析,PP分析针对的问题?
有什么不同?
P148
7.诊断实验的特异度,阴性似然比是什么,之间的关系,在证据评价中的作用。
依然是本案例,一个四组研究数据组成的RR森林图。
8.某一组数据的效应值,权重,权重的影响因素。
9.综合效应值?
可信任区间能看出什么?
怎么用统计学方法解释?
10.四组研究的异质性大小评价?
方法异质性的来源。
11.Meta分析可靠性的影响因素。
11级二系
一共9道大题,含一个综合题
1循证医学中的问题是什么问题(2‘)内容(4’)提问要注意什么(4')
2证据检索的顺序(5')步骤(5‘)
3证据在循证实践中的作用(4’)证据的分级(6‘)
4为什么说随机对照试验能够说明因果关系(10’)
5治疗效果的指标,分别说明(10’)
6根据GATE说明盲法和随机化隐藏是什么(5’)作用(5’)
7灵敏度阳性似然比是什么?
(4‘)相互关系(2’)他们有什么作用(4’)
8关于均值差的一个森林图,综合效应值是?
(3‘)如何判断其有无统计学意义?
(3’)如何解释?
(4’)异质性怎么样?
(4')异质性的可能来源?
(6')
9系统分析与MEta分析的关系?
(5‘)为什么说chocrane是最高级别的系统评价(5’)
这次大家普遍觉得老师题目出的不清不楚。
历年题重合有但少。
还有像证据检索步骤和顺序第一反应明明是一个问题好嘛。
。
注意仔细读题,比如治疗指标不要写成诊断指标,治疗效果指标要包括不良反应哦~(不良反应明明和病因在一块儿嘛TT)还有就是把握时间,有同学最后15分钟的时候还有3道大题没写。
。
另外这次循证考试时间临时变来变去搞得大家也很无语,最后考试教室又换了。
。
折腾死。
听说上一级均分90,不知道我们这考下来是。
。
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10级中德
(一)一段长长的话,大体意思如下。
主要意思是张医生接诊一个病人,患者女,68岁,糖尿病,足部溃烂四天加重。
门诊以“糖尿病足四天加重”收入。
张医生在最近阅读文献时发现用自体富血小板凝胶治疗可有一定的效果,但不知道与常规的呋喃西林消毒敷贴治疗相比哪个效果好。
故进行文献检索。
1.应按照什么数据库顺序检索?
(5S模型?
)2.这么做的好处是什么?
3.给了一个长长的指南的名字,问这是什么类型的文献。
(临床实践指南),4.指南的在证据的分级里是几级?
5.应该提出什么样的问题?
(前景or背景问题?
)6.根据该病例制定一个问题(PICO原则的具体应用)
7.最佳的研究类型是?
(RCT)8.优点是?
(答RCT为何为最佳的那4点)
9.随机化隐藏是什么?
10.这么做的目的是什么
11.沾染,干扰是什么?
12.如何避免?
13.治疗性研究的指标是什么?
(二)一个森林图
14.计算某个单个实验的效应值。
15.权重和什么有关?
16.RR合并=?
17.意义是什么?
18.如何用临床知识解释该结论?
19.异质性大小,分析。
20.异质性的来源?
21.简述CochraneSR的步骤
紫色的字体都是自己的想法,不一定对。
还是那句话,还是好好听课吧。
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不过来看到论坛搜帖子的童鞋都应该是上完课了的。
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孙老师的PPT要好好看哦。
考点其实就那些。
哎。
还是元气大伤。
10级一系
总的题型是四道大题,哦不对,卷子题号印错了其实是五道大题,给了一些病例啊论文摘要啊之类的不用细看的东西,每道大题10分到30分不等,下设若干小问题,按分值可分为名解性质、简答性质和论述性质,其实有学长说得好,就是换汤不换药,考点很局限就那么多,看看这几年类似的真题就算完全没上课也差不多能琢磨出考点在哪,只不过考试的形式不像其他科目那么简单粗暴,稍微婉约一点点,题干需要仔细理解而已~
废话好多,交卷前我用铅笔把题目大致抄在了学生证上,下面按我的理解来罗列····
一、给了一个高血压的病例(唯一一个完全打酱油的),问题:
1.······寻找证据的顺序和过程(15分)
(1)寻找证据的过程:
(2)寻找证据的顺序:
①在实际查找文献的时候查找的顺序是:
按照5S模型的顺序,从高层开始,无法解决再转下下一层,因为5S中越高级,其中的包含更多更高级的文献。
Summaries资源:
①ClinicalEvidence(CE);②ACPPIER(PIER)
Synopse资源:
ACPJournalClub
Syntheses资源:
①CochraneLibrary;②OvidEBMR
Studies资源:
①PubMed;②MEDLINE;③EMBASE
但是在5S模型中更高一级中查到的文献不一定比第一级中查到的文献质量高,比如在summaries资源中查到的文献不一定比Syntheses资源中查到的文献等级高,比如在ClinicalEvidence(属于summaries资源)中查到的背景问题或专家意见就比Cochranelibrary(属于Syntheses资源)中查到的SR质量低。
究其原因是summaries资源里面(例如:
ClinicalEvidence数据库)既有比较高级的证据也有比较低级的证据。
②按照查找的文献的等级来说,先查质量高的文献,再查质量低的文献,质量高低见下图:
2.证据分级的主要依据(5分)”
(1)真实性——即内在真实性
评价研究证据的核心。
使得真实性降低的原因是:
研究设计、实施、分析过程有的随机误差和系统误差。
系统误差即偏倚,包括选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚、报告偏倚等。
相应的增加真实性的措施是:
设立对照组、随机化分组和随机化隐藏、盲法、失访的处理(意向治疗分析、完成治疗分析)、避免干扰和沾染、选择正确的统计分析方法、合理科学的推导结论。
(2)重要性
研究证据的临床重要性是指研究结果本身是否具有临床价值。
评价研究结果的临床价值主要采用一些客观指标,而不同的研究类型其指标不同。
如治疗性研究:
①相对危险度降低率(relativeriskreduction,RRR);②绝对危险度降低率(absoluteriskreduction,ARR);③防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数(numberneededtotreat,NNT)
评价临床意义的效果指标:
事件发生率(eventrate):
例如痊愈率、有效率、残废率、病死率、药物不良反应率、发病率、患病率等等。
这些事件在不同的组别则分别表示为:
①试验组事件发生率(experimenteventrate,EER);②对照组事件发生率(controleventrate,CER);③预期事件发生率(patientexpectedeventrate,PEER),即如果患者在不接受任何有效治疗的情况下,预期事件发生的概率。
绝对危险降低率(absoluteriskreduction,ARR):
即试验组的事件发生率与对照组事件发生率的绝对差值。
是治疗证据的评价指标。
相对危险降低率(relativeriskreduction,RRR):
即为ARR被CER去除所得的商数值的百分数。
是治疗证据的评价指标。
预防一例不良事件的发生需要治疗的总例数(numberneededtotreat,NNT):
用ARR的倒数表示:
NNT=1/ARR是治疗证据的评价指标。
绝对危险增高率(absoluteriskincrease,ARI):
常用于表示试验组与对照组发生药物不良反应或严重事件发生率的绝对差值。
下式表示:
ARI=EER-CER(%);
相对危险增高率(relativeriskincrease,RRI):
即为ARI被EER去除所获商值的百分率:
BRI=(EER-CER)/CER=RR-1
治疗多少例患者才发生一例不良反应(numberneededtoharm,NNH):
用ARI的倒数表示:
NNH=1/ARI。
相对危险度(re1ativerisk,RR):
用于观测某种危险因素暴露组的事件发生率(如发病率或死亡率)和对照组相同事件发生率的比值比,其用于前瞻性的对照研究,通常RR≥2方有临床意义。
比值比(oddsratio,OR):
用于回顾性病例—对照研究或系统评价中表示暴露组与非暴露事件发生比值的相对比,其意义与RR相近。
可信区间(confidenceinterval,CI):
为了有助于判断上述指标的真实范围,应用有关统计学方法,计算相应的95%可信区间,其分布范围是越窄,其精度越高。
有关诊断性试验临床意义的评价指标:
敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、似然比等。
(3)适用性——即研究证据的外在真实性
适用性是指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值。
有效性和重要性的策略因干预措施而不同:
诊断、病因、治疗、预防、预后等证据的策略不同。
总体来说:
二级证据比一级证据级别高;前瞻比回顾级别高;有对照比没有对照的级别高;随机化的比不随机化的级别高。
二、给了一篇论文的摘要(非酱油,要看看),问题:
1.研究最有可能的试验设计类型(5分)
RCT、队列研究、病例对照、横断面研究(诊断试验)、病例报道、
2.其特点是什么(5分)
(1)RCT
特点
1)随机分配(最重要)即研究对象有相同机会进入试验组或者对照组。
常用随机分配方法有区组随机分配,分层随机法,简单随机法
2)设定对照组。
其目的是与试验组对比以证明两者间是否存在差异和差异的程度。
优缺点
防止选择性偏倚,试验组和对照组基线可比性好,有标准化的治疗措施和判断标准,因此结果真实可靠。
费时费力,由于严格的纳入和排除标准导致研究对象的代表性和外延性受限。
3.用GATE的PECOT法评价该研究论文的质量(10分)
应该就是RAMBO法评价
4.NNH是什么(5分)
治疗多少例患者才发生一例副效(numberneededtoharm,NNH):
用ARI的倒数表示:
NNH=1/ARI。
5.什么是完成治疗分析(5分)”
完成治疗分析(perprotocol,PP分析)确定进入最终资料分析的病例只限定于那些完全遵循医嘱的对象。
因此在PP分析时需剔除失访者的资料,计算的人数仅为随访完整的患者。
PP分析时剔除了由于不依从试验而没有完成试验的人,可能会过高地估计治疗结果。
失访者越少,PP与ITT的结果越接近,结果越可信。
意向治疗分析(intention-to-treat,ITT分析)是在最后资料分析中包括所有纳入随机分配的患者,不管是否最终接受分配给他的治疗。
ITT分析可以防止预后较差的患者在最后分析中被排除出去,可以保留随机化分配的优点,即两组可比性,使结论更可靠。
三、给了一个论文摘要(感觉是个反面例子),问题:
1.论文的“方法”及其“结果”能达到它的“目的”吗(5分)
2.为什么(5分)
3.该如何完善(5分)
4、论文的“结论”和“方法”有什么不一致(5分)”
四、给了必考的Meta分析森林图,问题:
1.该Meta分析的综合效应值是多少(5分)
2.有没有统计学意义
3.如何判断(2,3合计5分)
看可信区间有没有包含0
4.研究有没有异质性5.如何判断(4,5合计5分)
计算I2
6.分析异质性的来源(5分)”
五、简单粗暴问答题:
1.什么是出版偏倚(5分)
2.如何诊断(3分)
3.如何避免(2分)”
尽量查找已发表和未发表的文章。
绘制漏斗图来识别
其实,我们这届的循证考试还算不错了啦,题目重点集中考点突出,分值简单粗暴
“证据查找(检索)的顺序/过程”“证据分级依据”“各种研究的设计方法、评价指标、特点等”这些东西如果考前有自己人工总结过,考试的时候就更顺手了
还有那个GATE快速评价证据法,PECOT和RAMBO,老师的PPT上都有,虽然是全英文的,但耐着性子读一读就会发现那些完全是科普入门级的简单介绍,图文解说,很直观,一下就能明白,至于题目要求的“运用该方法来评价论文质量”,这个就没有标答了吧,活学活用,八仙过海各显神通吧,我是把图和相关信息都画在卷子上了,旁边加了个若有若无的总结,也不知道合不合老师的心意···
09二系
病例:
COPD急性加重期,二氧化碳升高,是否应用呼吸兴奋剂?
(二氧化碳分压升高会引起呼吸抑制,用了呼吸兴奋剂会增加耗氧量)
1根据以上病例,提出问题和前景问题,提出问题时注意啥?
(10分)
2前景问题和文献检索直接的关系是啥?
(5分)检索文献顺序?
为什么?
(5分)
3一篇名为(标题是英文)的研究文献,该类研究的最优方案是什么?
为啥?
(10分)
4学过不良反应证据的指标?
计算方法?
貌似要回答指标的意义(10分)
5查到文献(又是你妹的英文!
!
)和第三题的文献在分级上有啥不同?
什么是SR?
什么是meta分析?
两者关系?
6一个Meta分析的表格,问题很多(20分)
叙述各个实验,综合效应值,综合效应值是怎么计算的?
分析异质性,异质性是啥?
怎么检验?
怎么处理?
(还有啥不记得了)
7(标题你妹的还是英文!
!
!
)是什么样的医疗文件?
为什么需要这样的医疗文件?
(10分)
8根据这个病例,选择什么样的证据?
怎么做?
还有啥来着。
。
(10分)
09中德
给一个案例:
患者,女性,72岁,发现血压升高10年,有吸烟史,高脂血症,曾查出餐后2h血糖9.2mmol/L,长期服用倍他乐克25mg,bid+氢氯噻嗪25mgbid,血压150-170/80-90mmHg波动,颈动脉超声提示右颈总动脉粥样硬化斑块形成。
24小时蛋白尿186mg。
分析:
1、长期联合使用大量β受体阻滞剂和利尿剂对糖脂代谢有一定不良反应。
该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗,而且β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。
2、CCB+ACEI适合该患者,CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好,且有证据表明,CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展,ACEI虽然对于老年单纯低肾素型高血压降压效果较差,但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏,研究表明,ACEI同样适用于老年高血压患者,如果CCB+ACEI不能使患者血压达标,可加用小剂量利尿剂。
(案例神马的完全就是个摆设嘛)
根据案例回答1-5题中各项问题:
1、如果想确认β受体阻滞剂对老年高血压患者减压疗效如何,优先考虑采取什么样的研究方案?
(5分)为什么?
(5分)什么是“干扰”?
(5分)什么是意向治疗分析?
(5分)(共20分)
2、如果希望知道长期联合用大剂量β受体阻滞剂和利尿剂对高血压患
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- 医学 往年 试题