小儿手术麻醉并发症预防及处理.docx
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小儿手术麻醉并发症预防及处理
小儿手术麻醉并发症的预防及处理
小儿手术麻醉并发症的预防及
处理
小儿并发症的发生相关因素
麻醉前准备不足如对术前高热上呼吸道感染
等未作适当处理
麻醉器械准备不足
麻醉方法选择不当或药物逾量长时间手术氯
胺酮常超量硬膜外阻滞局麻药或辅助药量过多
毒性反应或呼吸循环抑制
麻醉期间观察及监测不够
输液输血不当输血输液逾量引起的并发症比输
液不足更多见
一呼吸系统
呼吸系统并发症常见
呼吸抑制气道阻塞及氧供不足
喉痉挛
支气管痉挛
拔管喉痉挛拔管前应保持充分氧合拔
管时应备好再插管的器械
对那些看起来不正常或有综合症或有缺陷
者均应考虑有气道异常可能对任何有
怀疑者均以困难插管者对待困难插管
者在拔管时要特别加以小心不要急于拔
管拔管时须医生在场并备抢救器材
Shaw[i]等发现麻醉诱导过程中呼吸道并发症的发
生与低体重儿有关而拔管期间呼吸道并发症的
发生则与低体重儿和出生时孕期有关30-40
患儿在麻醉诱导和拔管时氧饱和度降低
术前给与阿托品可使呼吸道并发症大大降低
[i]ShawCAKelleherAAGillCPetal
Comparisonoftheincidenceofcomplicationsat
inductionandemergenceininfantsreceiving
oralatropinevsnopremedcationBritishJournal
ofAnaesthesia2000842174-8
二循环系统
循环系统并发症较呼吸系少见
心动过缓提示有危险性因素如低氧血症
迷走神经刺激或心肌抑制如未及时治疗
可致心跳骤停最严重并发症
三与麻醉技术相关的并发症
全麻与儿童全麻相关的并发症主要发生
在气道的建立和维持气道通畅以及拔管
和麻醉恢复期间
Asai等对1005个择期手术病人所作的调查表明
麻醉诱导期间呼吸道并发症为46其中咳嗽15%
面罩给氧困难14%
插管困难占08%
拔管即刻并发症占126主要表现为咳嗽66
氧饱和度降低SpO2<9424
恢复室内呼吸系统并发症占95主要表现为气道梗阻38
咳嗽31
拔管过程中呼吸系统并发症发生率远高于气管插管时
AsaiTKogaKVaughanRSRespiratorycomplicationsassociatedwith
trachealintubationandextubationBritishJournalofAnaesthesia199880
767-775
与神经肌肉阻滞剂相关的并发症与神经
肌肉阻滞剂相关的最严重而又难于认识的
并发症之一是过敏反应通常累及三个系
统心血管系统呼吸系统和皮肤过敏
反应最常见的表现是心动过速继而出现严
重的低血压
呼吸系统表现为顺应性降低和氧合减低
有可能被误诊为气管导管阻塞循环问题
或机械问题治疗主要是肾上腺素5-
10ugkg起始根据需要增加剂量以维持血
压的稳定减轻支气管痉挛必要时可能
需要大剂量的肾上腺素
神经肌肉阻滞剂的另一个潜在的问题是使
用神经肌肉阻滞剂后小儿气道松弛可能变
为梗阻继而发展为梗阻后肺水肿治疗方
法是保留气管导管给予PEEP直到氧饱和度
恢复正常
是否插管潜在的并发症
小儿短小手术30分钟以下是否需要气
管插管多数麻醉医生在为6个月以下的
婴儿施行麻醉时除短小手术或5-10分钟
的检查以外多选择气管插管年长儿气
道管理相对容易一些对于困难气道的小
儿喉罩已被证明是一种维持气道通畅有
效方法
拔管时间与术后通气避免过早拔管
对于小儿来说多数麻醉并发症与拔管时
间问题有关过早拔管可能导致气道梗阻
低氧血症肺水肿心动过缓和苏醒延迟
避免出现此类问题的关键在于等小儿保护
性气道反射恢复肌张力恢复满意神志
清醒后拔管
拔管前充分准备
小儿完全清醒时拔管如有必要可在深麻醉下
拔管
小儿是否有足够的清醒可以拔管主要观察
病儿能否主动呼吸张嘴肢体的活动和呛咳后
自主呼吸的恢复
浅麻醉下拔管应避免咳嗽和气管导管对气管的过
度刺激
苏醒期尽量少刺激病儿以最大程度减少咳嗽和
导管的刺激
完成拔管前应保留所有应有的监测
困难气道的病儿的拔管
拔管前应允许准备各种必要的应急设备和
作好重新插管的准备
可作试验性拔管如允许先在管腔内置一
根导管以备重新插管
对这类病人均应在完全清醒确定气道无
肿胀后才能拔管
拔管前应给皮质类固醇以减少喘鸣的发生
拔管后给予吸入湿化氧气
复合局部或区域麻醉可使肌松剂用量最小
化这样术后气道反射尽早恢复拔管时
间缩短
区域麻醉并发症
硬膜外骶管麻醉和蛛网膜下腔麻醉
硬膜外骶管麻醉其一小儿最常用
的区域麻醉方法之一是骶管硬膜外麻醉
新生儿硬膜囊终止部位较低在S3水平
年长儿和成人往往在S1水平穿刺进针稍
深则容易损伤硬膜其二小儿骶骨板非
常柔软穿刺时穿刺针很容易穿透骨质进
入骨髓腔
小儿硬膜外麻醉还可能出现一个罕见而又
严重的并发症即在用空气进行阻力消失
试验时形成静脉气栓我们倾向于使用生
理盐水或局麻药进行阻力消失试验以避
免气栓形成
另一个并发症是术后经硬膜外导管持续镇
痛时有可能局麻药或阿片类药物超量
蛛网膜下腔麻醉与成人相比小儿蛛网
膜下腔麻醉需较大剂量局麻药且持续时
间较短因此小儿蛛网膜下腔麻醉的问
题之一是持续时间短术中可能需要加静
脉镇静药对于早产儿则有可能导致术后
呼吸抑制
蛛网膜下腔麻醉的另一个并发症是阻滞平
面过高婴幼儿往往没有表现出血压下降
全脊麻时除患儿双下肢不能运动外最先
表现的体征是氧饱和度下降因此麻醉医
生要注意观察婴幼儿蛛网膜下腔麻醉后
放置电灼负极板时应注意体位变动对麻醉
平面的影响并保持呼吸道通畅
加强监护
监测显示异常
检查患儿的呼吸和
循环状态有无异常
有无
及时处理检查监护仪器
突然发生的低血压或心动过缓
突然出现的低血压或心动过缓往往归因于
渐进性低氧而麻醉医生又未能及时发现
脉搏氧监测可以发现很多问题可能与迷
走反射有关也可能是过敏反应气栓或
高钾血症有时还可能是容量不足
婴儿心率低于100次分即为心动过缓
如心率由120次分降至100次分应予阿托
品处理
如由120突然降至60次分可能出现严重
问题须静脉给与肾上腺素5-10ugkg必
要时可以重复使用如周围循环不足需扩
容同时停用麻醉药纯氧通气给与平
衡液扩容通知外科医生并查找原因
输液相关并发症
与葡萄糖控制相关的液体管理的并发症主
要有两方面即低血糖和高血糖
低血糖
早产儿母亲患糖尿病的婴儿以及合并心
衰的患儿其机体代谢状态异常和低血糖可
能发生通常这些患儿在麻醉手术前必
须测血糖浓度在麻醉和手术过程中血
糖浓度应维持稳定或略高于正常
高血糖高血糖的风险主要在于它与脑缺
血的相关性
大量研究及动物实验表明缺血和复苏阶
段未输含糖液的恢复较正常而输注含糖
液的神经系统恢复较差因此在各方面
正常的病人我们也应该谨慎的使用不含糖
的液体
琥珀胆碱相关的并发症
去极化肌松剂琥珀胆碱曾广泛应用于成人和小
儿气管内麻醉但其潜在的并发症限制了它的应
用如骨骼肌溶解症高钾血症咬肌痉挛恶
性高热等尤其在小儿麻醉时
RonaldDMillerAnesthesiaFifthEdition
HARCOURTASIAPTELTDandSCIENCE
PRESSChapter59p2088-p2117
高钾血症有资料报告部分看似健康的儿童使
用琥珀胆碱后出现心搏骤停[i]调查表明高钾血
症是心搏骤停的病因之一其中绝大多数患儿
被检测患有杜林肌营养不良症DMD或其他
肌病
[i]DelphinEJacksonDRothsteinPUseof
succinylcholineduringelectivepediatric
anesthesiashouldbereevaluatedAnesth
Analg1987661190-2
DMD是儿童最常见的肌营养不良症属性染色体
隐性遗传男性患病其症状通常在2-3岁出现
DMD患儿肌细胞本身病变致使在使用琥珀胆碱时
钾离子大量释放导致不同程度的高钾血症有
家族史的患儿应避免使用琥珀胆碱然而大约
30的DMD患儿缺乏家族史亦有报道指出一些
患有肌病的患儿未被检出这些患儿在使用琥珀
胆碱后有出现高钾血症的风险高钾血症性心搏
骤停的治疗包括给与氯化钙葡萄糖胰岛素
碳酸氢钠和过度通气
肌痛使用琥珀胆碱的另一个并发症是肌
痛可以通过预先处理而减轻这是应用
琥珀胆碱的正常反应较大的儿童和成人
肌痛非常常见因此使用琥珀胆碱前我
们必须计划给与预处理
咬肌痉挛或咬肌强直即给与琥珀胆碱后出现的颌肌强
直研究表明咬肌对琥珀胆碱的正常反应是肌张力增高
[i]咬肌张力增高在肌束颤动终止时达最高峰极少部
分儿童表现为咬肌强直无法张口喉镜不能置入但
用力可以克服这种强直并在2-3分钟内减轻有研究
发现小剂量琥珀胆碱可延迟咬肌张力增高发生的时间
因此避免咬肌痉挛并发症有两种方法一是肌束颤动
结束20秒后置喉镜二是使用大剂量琥珀胆碱即小儿
2mgkg成人15mgkg
[i]VanDerSpeckAFLFangWBAshton-MillerJAet
alTheeffectsofsuccinylcholineonmouthopening
Anesthesiology674591987
恶性高热恶性高热是一种以高代谢状态为特
征的药物遗传性疾病1960年Denborough和
Lovell在《柳叶刀》Lancet[i]首次正式描述
了恶性高热未经治疗的恶性高热死亡率约
70以上恶性高热发生率极低但大约有超
过一半的报告病例发生在小儿而我们无法确
定发病的最低年龄
[i]DenboroughMALovellRRHAnesthesia
deathsinafamilyLancet2451960
恶性高热至今没有一个被普遍认同的定义
诊断主要依靠临床征象如呼末二氧化碳
增高心动过速呼吸急促肌肉僵直
出汗发热酸中毒无法解释的呼末二
氧化碳增高往往是发生恶性高热最敏感的
征象发热较迟出现咖啡因-氟烷肌肉挛
缩试验是上个世纪七十年代被用于诊断恶
性高热至今仍是诊断恶性高热的金标准
但它是有创的且价格昂贵
恶性高热唯一确定的触发因素是挥发性吸
入麻醉剂和琥珀胆碱麻醉过程中一旦怀
疑恶性高热发生应立即停止手术停用
可疑麻醉剂纯氧通气降温及支持治疗
静脉给与丹曲林25-3mgkg
只有小手术没有小麻醉
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