慢支肺气肿入院记录及首次病程小结.docx
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慢支肺气肿入院记录及首次病程小结
呼和浩特健安医院
入院记录
姓名:
单位:
性别:
职务或职业:
年龄:
入院日期:
婚否:
病史采取日期:
民族:
病历记录日期:
籍贯:
病情陈述者:
患者本人
主诉:
反复咳嗽、咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周
现病史:
患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰不易咳出。
口服药物(具体不详)好转,病程持续约3月余。
之后每年在冬春季节复发,每次复发病程1-3月,咳白色泡沫痰。
2004年病情复发同时出现喘息,气短,影响夜间入睡。
就诊于呼和浩特市人民医院,诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”,经治疗(具体方案不详)好转。
近一周咳嗽咳痰加重,并伴有气短、喘息,影响夜间睡眠。
就诊我院,门诊以“1.慢性支气管炎合并感染;2.阻塞性肺心病”收入院,病程中无发热,无盗汗、无咳血、无胸痛,食欲好,睡眠差,大小便如常。
既往史:
否认肝炎、结核等传染性疾病,无药物、食物过敏史。
否认外伤手术史。
个人史:
生于原籍,否认有疫区接触史,无毒物、放射线长期接触史。
婚育史:
适龄结婚,G3P3,现爱人及子女均健康。
家族史:
其母患有慢性支气管炎。
体格检查
一般状况:
T36.3℃,P94次/分R24次/分BP130/85mmHg;发育正常,营养中等、体位自动、步入病房,神志清晰,查体合作。
皮肤粘膜:
未见黄染及出血点;口唇、甲床紫绀。
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅:
形态正常,无压痛,头发黑,分布均匀。
眼:
眼球活动自如,无眼颤;结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔双侧等大等圆,对光反射及调节反射灵敏。
耳:
听力稍差,外耳道通畅无异常分泌物,乳突无压痛。
鼻:
通畅,唇红,牙排列整齐,舌红、伸舌居中。
咽无充血。
颈部:
软,气管位置居中,颈静脉怒张。
甲状腺未触及肿大。
胸廓:
桶状胸;呼吸:
频率24次/分,节律齐,可见三凹征。
乳房无触痛及肿块。
肺:
望诊:
呼吸运动肋双侧均匀对称,肋间隙增宽。
触诊:
语颤减低,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。
叩诊:
肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
听诊:
双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音;双肺底可闻及湿罗音。
心脏:
望诊:
心前区无隆起。
触诊:
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处,无震颤无摩擦感。
叩诊:
心脏右浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间3cm,第四肋间3.5cm第五肋间0cm,心脏左浊音界至正中线之距离第二肋间2.5cm,第三肋间4cm,第四肋间6.5cm,第五肋间8.0cm(左锁骨中线至前正中线距离7.5cm)。
听诊:
心率94次/分,心律齐,P2大于A2。
无心包摩擦音。
桡动脉有力,脉搏频率94次/分,节律齐。
腹部:
望诊:
平坦。
触诊:
腹软,无压痛及反跳痛。
肝脏、胆囊、脾脏、肾脏未及。
叩诊:
鼓音,无移动性浊音。
听诊:
肠鸣音3——5次/分钟,无振水音及血管杂音。
肛门及外生殖器:
未查。
脊柱及四肢:
脊柱生理弯曲存在、无扣压痛,四肢活动自如,双下肢轻度凹陷性水肿。
神经反射:
膝键反射、跟腱反射、腹壁反射存在。
病理反射:
BabinskisSign(阴性)OppeuheimsSign(阴性)
KernigsSign(阴性)BrudzinskisSign(阴性)
辅助检查:
待完善。
专科情况:
口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。
桶状胸;呼吸:
频率24次/分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。
语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。
诊断依据:
1.反复咳嗽咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周;
2.口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。
桶状胸;呼吸:
频率24次/分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。
语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。
初步诊断:
1.慢性支气管炎合并感染。
2.阻塞性肺心病。
处理意见:
收住院治疗
医师签字:
XXXX年XX月XX日
最后诊断:
1.慢性支气管炎合并感染;
2.阻塞性肺心病。
医师签字:
XXXX年XX月XX日
XXXX-XX-XX8:
00首次病程记录
患者XXX,X性,XX岁,主因:
“反复咳嗽咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周”入院。
患者15年前因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰不易咳出。
口服药物(具体不详)好转,病程持续约3月余。
之后每年在冬春季节复发,每次复发病程1-3月,咳白色泡沫痰。
2004年病情复发同时出现喘息,气短,影响夜间入睡。
就诊于呼和浩特市人民医院,诊断为“1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿”,经治疗(具体方案不详)好转。
近一周咳嗽咳痰加重,并伴有气短、喘息,影响夜间睡眠。
就诊我院,门诊以“1.慢性支气管炎合并感染;2.阻塞性肺心病”收入院,病程中无发热,无盗汗、无咳血、无胸痛,食欲好,睡眠差,大小便如常。
体格检查:
T36.3℃,P64次/分,R20次/分,BP130/85mmHg。
发育正常,营养中等,自动体位,步入病房。
查体合作,问答切题。
皮肤粘膜无黄染;浅表淋巴结未及肿大;头颅五官端正;双瞳孔等大等圆,光反射灵敏,角膜反射正常,眼球震颤阴性,外耳道通畅,无异常分泌物,听力差;鼻通畅,无异常分泌物;口唇红,咽不红,扁桃体不大。
咽反射正常,颈软,气管居中,甲状腺不大。
胸阔端正,双侧呼吸动度等同,肺叩清,双侧呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,双肺底未闻及湿罗音;心界不大,心尖搏动于左锁骨中线第五肋间内0.5cm处,心率64次/分,律齐,心音中等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,未见腹壁静脉曲张,胃肠型及蠕动波,触之软,无压痛及反跳痛,肝、脾未及,莫菲氏征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。
脊柱及四肢无畸形。
双肾区无叩痛,各关节无红肿。
生理反射正常,病理反射均未引出。
辅助检查:
待完善。
初步诊断:
1.慢性支气管炎合并感染;
2.阻塞性肺气肿。
诊断依据:
1.反复咳嗽咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周;
2.口唇、甲床紫绀,颈静脉怒张。
桶状胸;呼吸:
频率24次/分,节律齐,可见三凹征,肋间隙增宽。
语颤减低,肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第6肋间。
双肺呼吸音粗,满肺可闻及痰鸣音,尤以右肺为重,双肺底可闻及湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外0.5cm处。
鉴别诊断:
1、支气管扩张:
支气管扩张起病年龄多较轻,痰量较多,并呈脓性,病程中常反复咯血,两肺下部可听到湿啰音。
胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深,病变严重者可见卷发状阴影。
支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。
2、心源性哮喘:
常见于左心衰竭,发作时的症状与支气管哮喘颇为相似。
心源性哮喘除有哮鸣音外,常咯大量稀薄水样或泡沫状痰或可能为粉红色泡沫痰,并有典型的肺底湿罗音,心脏向左扩大,心瓣膜杂音,心音可不规律甚至有奔马律。
胸部X线示心影可能扩大,二尖瓣狭窄的患者,左心耳经常扩大。
诊疗计划:
1.积极完善相关辅助检查;
xìng(高兴)fā(发现)zhòng(种下)hái(还有)2.给予祛痰、抗炎等治疗;
3.请示上级医师指导治疗;
4.向家属交待病情及治疗方案。
只一只只一只只可爱的小兔医师签字:
XXXX年XX月XX日
一扇门窗一个故事一个城市一座城市一片草地XXXX-XX-XX8:
30xxx主治医师查房记录
(22)虚心使人(进)步,骄傲使人落(后)。
患者入院次日,自述夜间仍咳嗽,咳白色泡沫痰,不易咳出,气短及喘息较前缓解。
查体:
血压138/84mmHg,双肺呼吸音粗,双肺底未闻及湿罗音。
心率74次/分,律齐,心音中等,各瓣膜区未闻及明显杂音。
xxx主治医师查房后指示:
患者病史明确,诊断明确:
1.慢性支气管炎合并感染;2.阻塞性肺心病。
治疗:
完善相关辅助检查;祛痰、抗感染等对症支持治疗;同意目前具体用药。
以上指示均已执行,继续严密观察病情变化。
医生签字:
/
XXXX-XX-XX9:
00xxx主任医师查房记录
患者住院第三日,自述咳嗽较前缓解,只有凌晨时咳嗽一次,无气短及喘息。
夜间睡眠,饮食好,精神好。
查体:
130/80mmHg,双肺呼吸音粗,偶可闻及干鸣音,双肺底未闻及湿罗音。
心率70次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
昨日心电图回报:
窦性心律;V4-V6可见小u波;左房负荷重。
经汇报病历,询问病史及查体后,XXX主任医师分析指示:
患者诊断明确:
1.慢性支气管炎合并感染;2.阻塞性肺心病。
心电图小u波结合血钾,并对症处理,今晨已抽血送化验。
治疗上:
1.祛痰、抗感染治疗;2.抗血小板聚集、健康教育。
同意目前具体用药,患者效果明显继续目前治疗。
以上指示均已执行,继续观察病情变化。
医生签字:
/
XXXX-XX-XX8:
30
亮晶晶的眼睛绿油油的荷叶多彩的季节金黄的稻子患者住院第四日,咳嗽较前明显改善,有白色粘痰易咳出,无气短无喘息。
夜间入睡好,食欲好,精神好。
查体:
Bp140/80mmHg,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。
心率74次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
昨日化验回报:
CRP12.16mg/l,余未见异常。
胸片回报:
两肺心膈未见明显异常。
心腹超声示:
左室舒张功能减低;肝胆胰脾肾未见明显异常。
治疗不变,继续观察病情变化。
医生签字:
()把()。
()被()。
XXXX-XX-XX8:
30
今日查房,稍咳嗽,无痰,无气短无喘息。
查体:
Bp150/70mmHg,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
患者因膝关节疼痛要求拍双膝关节X-ray,回报:
双膝关节退行性改变。
今日复查心电图、血常规及CRP,余治疗不变,继续观察病情变化。
又白又胖又大又红又大又多医生签字:
2014-7-269:
00出院小结
走字旁:
赶、起患者,女性,X岁。
主因“反复咳嗽、咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周”入院,患者病史明确,诊断明确。
入院后完善相关检查,给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集治疗。
病情逐步好转,现患者无咳嗽、咳痰,无气短及喘息,血压控制平稳。
复查心电图示:
正常心电图。
复查血常规:
未见明显异常;CRP22.26mg/l。
患者家属要求出院,经请示上级医师,准予出院。
(17)(《春晓》)(《村居》)是描写(春天)的古诗,描写夏天的古诗有(《所见》)、(《小池》)。
医生签字:
rstuvwxyz出院总结
姓名:
XXX性别:
X性年龄:
XX岁籍贯:
入院日期:
出院日期:
住院天数:
7天
患者主因“反复咳嗽、咳痰15年,伴喘息、气短10年,加重1周”入院,患者病史明确,多次就诊于多家医院,诊断明确。
近一周症状加重,就诊我院。
精神可,食欲好,大、小便正常。
初步诊断:
1.慢性支气管炎合并感染;
2.阻塞性肺气肿。
诊疗经过及效果:
患者入院完善相关各项检查,明确诊断,给予祛痰、抗感染、抗血小板聚集等治疗并进行健康教育。
现患者无咳嗽咳痰,无气短及喘息。
患者及家属要求出院,请示上级医师,今给予出院。
最后诊断:
1.慢性支气管炎合并感染;
2.阻塞性肺气肿
建议:
(出院后注意事项,今后治疗休养意见):
1.避免接触油烟等过敏原;
2.低盐低脂饮食;
3.规律用药;
4.不适随诊。
医师签字:
XXXX年X月X日
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