智力残疾儿童康复训练档案.docx

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智力残疾儿童康复训练档案

Companynumber：

【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

智力残疾儿童康复训练档案

智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表

填表单位（公章）：

姓名

性别

□男□女

出生年月

　　年　月

家庭住址

户口

类别

□农业户

□非农业户

家长姓名

与残疾儿童关系

联系电话

宅电

手机

致残原因

□遗传□发育障碍□疾病□创伤意外伤害□中毒与过敏反应

□不良文化因素□原因不明其他

致残级别

□一级□二级□三级□四级

既往医疗、康复情况

□药物治疗□手术□康复治疗□传统方法

□上学□上幼儿园□其他

家庭经济状况

□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

是否接受过对贫困

残疾儿童的救助

□是　□否

接受救助项目

康复训练起止时间

年　　月　　日－　　　　年　　　月　　　日

康复训练场所

□机构　名称　联系电话

□社区和家庭

是否接受家长培训

□是　　□否　　接受培训的次数：

次

康复训练效果

□显效　　　□有效　　　　□无效

填表人：

　　　　　　　　审核人：

　　　　　　　填表日期：

填表说明：

此表由街道（乡镇）残联填写，并报县（市、区）残联审核汇总。

智力残疾儿童康复训练档案

姓名

省市

县（市、区）街道（乡镇）

使　用　说　明

　　　智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”发展纲要》中提出的一项重点工程任务。

为使这项工作科学、规范的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织“全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进行了修改和完善：

统一了指导用语、细化了训练方法、规范了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。

档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对规范康复训练有重要意义。

现就该档案的使用方法说明如下。

一、康复训练档案的使用及填写说明

（一）训练登记。

筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员配合的7岁以下和部分18岁以下非在校贫困智力残疾儿童作为训练对象，纳入重点工程任务，由康复训练人员填写“训练登记”。

（二）训练评估

训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进行，由康复训练人员对训练对象的能力逐项评估、计分。

通过初次评估，掌握训练对象目前的障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供客观依据；通过中期评估（在康复训练的中期进行），及时检查训练效果，并针对存在的问题调整训练计划；通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。

“训练评估”由康复训练人员负责填写。

智力残疾儿童康复训练评估内容共60个项目（详见“训练评估”）。

（三）训练计划

康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。

训练计划包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练项目、训练场所以及预期实现的康复目标等。

康复训练人员负责填写“训练计划”。

（四）训练记录

由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，要求每一个月填写一次。

（五）评估与总结

“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。

智力残疾儿童康复训练三个月末时，进行中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练计划的执行情况，掌握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练计划。

末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复意见。

由康复训练人员负责填写“评估与总结”。

（六）评估标准

评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目”、“评分依据”和“效果判定”三项内容。

“评估项目”与“训练评估”中的项目及要求一致。

“评估依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等级评估计分。

“效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差，判定训练效果。

（七）家长培训情况

对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由承担培训的工作人员将对其培训的情况，填写“家长培训情况”。

二、康复训练档案使用的注意事项

（一）使用康复训练档案是推进康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。

（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正确的使用方法。

（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。

（四）为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反馈至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。

训练登记

姓名

性别

民族

出生年月

家庭住址

家长姓名

与残疾儿童关系

联系电话

智残级别

□一级□二级□三级□四级

是否伴有其它残疾□视力□听力□言语□肢体

□精神□多重

诊断机构及时间：

机构名称：

----------------------------

诊断结果：

----------------------------

智商（IQ）：

-------------

社会适应能力：

------------------------

诊断时间：

年月

致残原因:

□遗传□发育障碍□疾病□创伤或意外伤害

□中毒与过敏反应□不良文化因素□原因不明其他-----------

既往医疗、康复情况:

□药物治疗□手术

□传统方法□上幼儿园

□康复治疗□上学其他-------------------

需要说明的情况

康复训练人员签名年月日

注：

1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划。

2、“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的康复训练服务相关内容。

训练评估

领域

项目

指导语

器具及情景

分值

评分依据

评估计分

初次

中期

末期

运

动

能

力

1.翻身

儿童仰卧位，从一侧逗引其翻身

彩色玩具或带响玩具、垫子

3

能自己连续翻身

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

2.坐

请看着我坐好

床、椅子、垫子

3

自己独立坐好并保持

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

3.爬

请你爬过来！

（老师爬行示范）

垫子

3

独立用双手、双膝支撑爬行

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

4.站

来，站起来！

椅子、垫子

3

从坐位、跪位（半跪位）或手扶双杠自己能站起

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

5.步行

扶着走过来。

把小车推过来。

自己走过来。

有扶手的楼梯

小助行车

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

6.上下台阶

咱们一起上楼，再下楼！

有扶手的楼梯

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

7.跑

请你向老师这样跑过来

宽敞场地

3

独立完成

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

不能完成

8.伸手取物

请你伸出手，把玩具拿过来

玩具

3

能独立伸手将玩具拿过来

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

9.捏取

请你把积木拿过来

米花、糖果、积木

3

独立完成

2

大部分能

1

小部分能

0

不能完成

10.拧盖

你能把瓶盖拧开吗你能把瓶盖盖好吗

有盖的大小瓶子

3

独立完成

2

大部分能

1

小部分能

0

不能完成

11.系扣子

请你系上扣子

大衣、外衣、衬衫

3

独立完成

2

大部分能

1

小部分能

0

不能完成

12.穿珠子

用线把珠子穿起来

穿珠子玩具

3

独立完成

2

大部分能

1

小部分能

0

不能完成

13.折纸

你能像老师这样折纸吗

纸

3

独立完成

2

大部分能

1

小部分能

0

不能完成

本领域合计分：

感

知能

力

1.注视物体

那是什么

那是谁

物体、人

3

能注视人

2

能注视物3秒以上

1

能看到，不能保持

0

不能完成

2.追视移动物体

请你注意看！

手电筒、彩色玩具

3

能用目光追视移动物体

2

大部分能

1

小部分能

0

不能完成

3.分辨味道

尝尝这是什么味道

醋、糖、黄连、盐、辣味食品

3

能分辨酸甜苦咸4种味道

2

能分辨2-3种味道

1

能分辨1种味道

0

不能表达

4.分辨气味

闻闻这是什么味道

香水、墨汁

3

能闻出气味，分辨香臭

2

能分辨多数特定气味

1

能分辨少数特定气味

0

无法分辨气味

5.分辨常见生活环境声音

听一听这是什么声音

电话铃、门铃、敲门声、汽车声、狗叫声

3

能分辨3种以上类似声音

2

能分辨1-3种以上类似声音

1

能分辨特定或熟悉的声音

0

不能分辨声音

6.触觉分辨

用手摸一摸，这是什么

冷水、热水、蒙眼布、干毛巾、湿毛巾、软硬糖

3

能分辨出冷热、干湿、软硬6项

2

能分辨出6项中的3-5项

1

能分辨出6项中的1-2项

0

不能分辨

本领域合计分：

认知能力

1.认识物体的存在

老师把这些东西换个地方，你能找到吗

玩具、糖果

3

当物品更换位置时，能全部找到

2

当物品更换位置时，会一一寻找

1

当物品更换位置时，会短暂寻找

0

不寻找或追视

2.物品配对

请你把相同东西放在一起

文具、洗漱用具、玩具、水果

3

能准确分出相同物品

2

能模仿分出大部分物品

1

能模仿分出个别物品

0

不能模仿分出物品

3.认识物体常见的关系

你看看哪两种物品在一起可以完成一件事

牙膏、牙刷，笔、本、毛巾、脸盆、碗、筷（任选3样）

3

能分出3种有关系物品

2

能分出2种有关系物品

1

能分出1种有关系物品

0

不能分出有关系物品

4.认识颜色

你能找出红色、白色、绿色……

红、白、绿、黄、蓝、黑色等画片、彩球

3

会认识3种以上颜色

2

会认识2-3种颜色

1

会认识1种颜色

0

不会认色

5.认识方位

你在队伍前边、后边还是中间坐在你左边是谁右边是谁

玩具动物

3

会识别4个以上方位

2

会识别2-4个方位

1

会识别1个方位

0

不会识别方位

6.认识形状

请你说出它是什么形状

圆形、三角形、正方形、长方形

3

认出3种以上形状

2

认出2种形状

1

认出1种形状

0

不认识形状

7.分辨有无

碗里面有东西吗屋里有人吗看到老师刚才做什么了

碗、杯子、瓶子

3

会分辨有无事情发生

2

会分辨指定地点有无人（屋里、车里）

1

会分辨容器内有无东西

0

不会分辨

8.认识蔬菜、水果等食品

这个叫什么你喜欢吃什么

西红柿、白菜、芹菜、黄瓜、苹果、橘子

3

能说出常见水果、蔬菜名称

2

能说出大部分常见水果、蔬菜名称

1

能说出少数常见水果、蔬菜名称

0

不知道水果、蔬菜名称

9.知道天气情况

这是什么天气

今天天气怎样

图片或录像片（下雨、刮风、下雪、阴天、晴天、打雷、闪电等）

3

知道各种天气

2

知道3-4种天气

1

知道1-2种天气

0

不知道天气情况

10.知道因果关系

鱼离开水会怎样生病了怎么办小朋友表现好，老师会怎样

科普知识图片

3

知道3种情况

2

知道2种情况

1

知道1种情况

0

不知道

11.点数

你来数一数有多少

木棍（30根）

3

点数1-30

2

点数1-20

1

点数1-10

0

点数1-3

12.认识时间

1今天是几月几日星期几几点几分

2一周有几天

日历

3

知道年、月、日、星期的说法

2

认识钟表，知道小时、分

1

知道上午、下午、白天、黑夜

0

无时间观念

13.认识钱币

你知道这是多少钱吗

3

认识各种面值的钱币，知道钱的用途

2

大部分认识

1

小部分认识

0

不认识钱币，不知道用途

本领域合计分：

语

言

交

往

能

力

1.知道自己的名字

你叫什么名字

3

说出自己的名字

2

提示后说出自己的名字

1

对呼唤名字有反映

0

不知道自己名字

2.服从简单指令

请坐下。

请举手。

请把玩具给老师。

把眼睛闭上

椅子、玩具

3

会听从一般语言指令

2

稍加提示下会听从一般语言指令

1

较多提示下听从简单指令

0

不能完成

3.表达需求

你想要什么

水果、饭菜、玩具、画册

3

会准确表达自己需求

2

会表达大部分需求

1

会表达个别需求

0

不会表达需求

4.说简单的短句

生活情景

3

能恰当运用简单句与他人沟通

2

能正确说出自己愿望

1

能含糊说出自己的愿望

0

能说出单字

5.语言交流

合适、熟悉的环境

3

理解别人意思，能使用适当语言表达自己的意思

2

基本理解别人意思并说出表达自己意思的句子

1

不能正确表达自己意思

0

不会用语言交流

6.书写基本能力

你把笔拿好，像老师那样写出来。

请你写出自己的名字

纸、笔、桌、椅子

3

会写字

2

能写简单的笔画，画不成形

1

会拿笔，画不直

0

不会握笔，乱画

本领域合计分：

生活自理能力

1.拿着东西吃

请你尝尝这些食品

食品、水果

3

会吃各种食品（剥皮、剥纸、吐籽）

2

能吃不需剥皮、剥纸、吐籽的食品

1

需帮助才能拿东西吃

0

不会拿东西吃

2.用餐具吃

请你用勺子吃饭、盛汤，用筷子夹菜

勺子、碗、筷

3

会用筷子、勺子吃

2

会用勺子吃饭、盛汤

1

需协助用勺子吃饭

0

不会用餐具吃

3.用餐具喝

你会用吸管（杯子、碗）喝水吗

吸管、杯子、碗

3

会用吸管、杯子、碗喝水

2

需要少部分帮助喝水

1

需要大部分帮助喝水

0

会用吸管喝水

4.小便自理

你要小便吗

你自己去厕所小便好吗

厕所

3

能独立找到正确的位置小便

2

稍加提示能正确入厕小便

1

需他人协助入厕小便

0

完全依赖帮助

5.大便自理

你想大便吗

你自己去厕所大便好吗

厕所、手纸

3

自己入厕大便，便后会用手纸擦屁股，冲水

2

稍加提示能完成

1

需提示并协助完成

0

完全依赖帮助

6.脱衣物

请你把衣服脱下来

衣物

3

能自己脱衣服

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

生

活

自

理

能

力

7.穿衣物

请你把衣服穿上

衣物

3

能自己穿衣服

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

8.穿鞋袜

先穿上袜子，再穿上鞋

袜子、鞋

3

能自己穿鞋袜

2

需要小部分帮助

1

需要大部分帮助

0

完全依赖帮助

9.刷牙

水杯先接水，再把牙膏挤在牙刷上，拿好牙刷放在口中牙面上，上下刷，最后漱口

牙膏、牙刷、水杯

3

独立完成挤牙膏、刷牙、漱口

2

小部分协助下完成

1

大部分帮助下完成

0

完全依赖他人清洁口腔

10.洗脸

毛巾放在水盆里，取出拧一拧，打上香皂，在脸上上下擦，再把毛巾放在水中涮洗后，提出拧干，往脸上擦，直到擦干净

脸盆、毛巾、香皂

3

自己完成洗脸，并擦干净

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

11.洗手

把手放入水中，两手搓一搓，打上肥皂，再搓，然后放入水中，洗净双手，用毛巾擦干净

脸盆、毛巾、肥皂

3

自己完成洗手过程

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

12.洗脚

把脚放入水中，用手搓脚，打上肥皂，用水洗净，用脚巾擦干

脚盆、毛巾、肥皂

3

自己完成洗脚过程

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

生

活

自

理

能

力

13.盖被子

睡觉时要盖好被子，上边盖好双肩，下边盖好脚，不要露出后背和双臂

床、被子、枕头

3

自己会盖被子

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

14.叠被子

把被子里向上，拉平展开，两边对折，两头对折，再对折起来

床、被子

3

自己会叠被子，整理床铺

2

小部分协助下完成

1

大部分协助下完成

0

完全依赖帮助

15.认识家居环境

你家周围有商店、车站、邮局、饭馆吗

家居环境录像或现场

3

自己能够认识家居环境和周围机构

2

认识大部分家居环境和周围机构

1

提示下认识部分家居环境周围机构

0

不知道家居周围有什么

本领域合计分：

社

会

适

应

能

力

1.知道自己

镜子里是你吗照片里有你吗指出你的头和四肢；指出你的眼、耳、鼻、口

镜子、自己照片

3

认识自己，正确指出身体各部位

2

能认出自己，能大部分认识身体部位

1

能认出自己，能小部分认识身体部位

0

不能认出自己，不能认识身体各部位

2.认识熟悉的人

从照片中指出爸爸、妈妈,说出他们的名字,你家还有什么人

全家照片

3

指出父母姓名、工作及其它家庭成员

2

指出父母姓名及其它家庭成员

1

提示下，能说出家庭主要成员

0

只认识父母

3.认识家庭环境

你家里有哪些房间都干什么用你能从车站回家吗你家住址

录像片、现场

3

能独自回家，说出家庭周围环境特点

2

知道家庭住址

1

能说出家庭内部环境

0

不知道家庭内部环境及住址

4.知道居家安全

离开家时怎么办大人不在家时，陌生人敲门怎么办陌生人给东西怎么办

图片、现场

3

知道不接受陌生人的东西，不跟陌生人走，不随便开家门，离开家知道告诉家人，外出时锁好门

2

知道大部分居家安全知识

1

知道小部分居家安全知识

0

不知道居家安全知识

5.认识公共设施

常见的公共设施有哪些

现场（医院、车站、餐馆、影剧院、公厕、邮局）

3

自己认识公共设施

2

提示下认识公共设施

1

提示下认识部分公共设施

0

不认识公共设施

6.参加集体活动

你喜欢参加哪些集体活动

幼儿园、学校活动场所；社区、家庭娱乐活动场所

3

独自参加集体活动

2

带领下参加集体活动

1

带领下参加少数集体活动

0

不参加集体活动

7.懂得安全常识

你知道用火、水、电安全常识吗你知道怎样使用剪刀吗你知道怎样遵守交通规则吗

安全教育图片、录像带

3

懂得用水、用火、用电、用剪刀、过马路注意事项

2

在提示下懂得大部分安全常识

1

在提示下懂得用火、水、电安全常识

0

不懂得安全常识

本领域合