学期感觉统合状态训练前测.docx
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学期感觉统合状态训练前测
2022年3月学期感觉统合状态训练前测
1、为了孩子的健康发展,请用10分钟左右的时间,认真、回想孩子的状况,选择尽量贴近孩子的实际表现选项。
2、本问卷的测评对象为幼儿园阶段、小学阶段儿童,是对儿童感觉统合现状进行的综合测评问卷,不作为感觉统合失调的诊断依据。
2、问卷由养育者填写,根据养育者观察到的孩子近1个月的实际表现填写。
3、本测评问卷共有86道题,满分172分,填写完并提交问卷后总分测评结果自动出现。
问卷填写日期:
[填空题]*
_________________________________
宝宝姓名:
[填空题]*
_________________________________
宝宝在幼儿园的班级:
[填空题]*
_________________________________
宝宝的性别:
[单选题]*
○男
○女
宝宝的出生日期:
[填空题]*
_________________________________
宝宝的年龄段:
[单选题]*
○3岁以下
○3~4岁
○4~5岁
○5~6岁
○6~7岁
○7岁以上
宝宝在家排行[单选题]*
○独生子女
○排行最大
○排行第二
○排行最小
宝宝的生产期[单选题]*
○早产
○足月
○晚产
宝宝出生时的经历[单选题]*
○顺产
○逆产
○剖腹产
○难产
○母抢救
○子抢救
宝宝的出生后疾病经历[多选题]*
□无
□黄疸
□高烧
□心脏疾病
□大脑疾病
□氧舱抢救
□呼吸苦难
宝宝的主要照护者[多选题]*
□和父母生活
□和祖辈生活
□三代同住
□保姆d照护
□其他_________________
妈妈孕期经历[多选题]*
□生病服药
□情绪波动
□吸烟喝酒
□劳累熬夜
□较大压力
□夫妻争吵不和
□丈夫不在身边
□无上述经历
产后妈妈状况[多选题]*
□产后抑郁
□紧张焦虑
□情绪波动
□遇重大事件
□较大压力
□夫妻争吵
□丈夫不在身边
□无上述经历
宝宝出生至今的养育环境[多选题]*
□三代一起生活
□父母不和吵架
□父母与祖辈不和吵架
□对孩子要求严格
□对孩子高期待
□父母离婚或正在经历离婚
□父亲/母亲缺位长期不在家
□父或母对孩子发火打骂
□父或母忽视孩子
□父母/祖辈溺爱孩子
□父母之间有家暴
□无上述状况
1、大动作笨拙,容易跌倒,并不会用手支撑保护自己,摔倒总磕到自己的头[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
2、喜欢听故事,不喜欢看书,听的容易记住,看的却容易忘记[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
3、不听家长和老师的指令[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
4、语言发育较慢,语音不清晰。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
5、走路跑跑跳跳、碰撞东西,不善与同伴投球和传球,排队或游戏有困难。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
6、好动不安,注意力不集中[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
7、在眼看得见情况下,屡碰撞桌椅、柱子或旁人,方向和距离感差[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
8、意识不到危险,喜欢爬高或置身于危险地方。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
9、特别喜欢在沙发上或床铺上跳跃。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
10、习惯打人推人,爱丢摔东西。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
11、害怕跨越障碍、小沟、小河等[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
12、平衡感不佳,走不了平衡木、马路边[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
13、看书眼睛会累,却可以长时间看电视。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
14、不喜欢被举高高、害怕上高处、不敢由高处往下跳。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
15、搭乘电梯时很紧张,会晕车、晕机、晕船。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
16、过分依赖奶嘴或吸吮手指或自己专用的小棉被、手帕、偏食[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
17、玩秋千、跷跷板、骑旋转木马等紧张或拒绝玩儿[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
18、内向、不喜欢出去玩,朋友少,沉默寡言,只喜欢独处[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
19、顽固偏执不合作,一直坚持依自己的方式办事,对事没有灵活性[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
20、不怕痛,不怕打针、不怕看医生。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
21、天气冷热变化时不能敏感的觉察。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
22、被别人触摸时不易察觉到。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
23、拿东西时容易将东西掉落在地上。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
24、反应慢,动作不灵活[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
25、碰撞淤血或流血时自己常未察觉。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
26、非常怕黑,到暗处需有人陪,晚上总拒绝出去,不喜欢到空屋里[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
27、缺乏自我意识,不会保护自己[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
28、说话发音显得吃力或小肌肉运动显得笨拙[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
29、一见到陌生人或到陌生场合,就自己跑开。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
30、不喜欢光着脚在草地或沙滩上行走。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
31、洗脸、洗头或理发时哭闹、非常不配合。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
32、不愿去幼儿园,无故对幼儿园有恐惧,在园内常与其他小朋友争吵,朋友少,处于孤独中。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
33、脾气易怒,对亲人暴躁,情绪无法控制。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
34、大脑容易疲劳、思虑多、害怕学习压力[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
35、好动不安、注意力不集中、到处碰触、容易分心,不专心,坐不住,上课左顾右盼[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
36、换床睡不着,换枕头或被巾会睡不好,出外总是担心睡眠的问题[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
37、碰到陌生人赶紧躲避,紧张得捻衣角、皱眉头,结巴说不出话[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
38、常吮舔手指头或咬指甲,不愿剪指甲,常触摸自己生殖器[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
39、很害怕担心别人从后面走近自己[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
40、过分依赖奶嘴或吸吮手指或自己专用的小棉被、手帕、偏食[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
41、站立或坐着时身体姿势七扭八歪、动来动去、走路东倒西歪。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
42、自己洗澡困难、单脚跳,跳绳等都做不好也学不好[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
43、动作不灵活、身体动作不协调、容易摔倒、单脚跳、跳绳等做不好。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
44、闭上眼睛不能用手碰触到指定的身体部位。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
45、缺乏自信、有很强的挫折感、缺乏创造力[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
46、穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作很慢或做不好。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
47、空间感、方向感差,容易迷路、容易走失[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
48、常惹事,如弄翻碗盘,弄洒牛奶,从车上跌落等,需家长特别保护[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
49、玩积木和迷宫游戏能力较差、图形、模型、拼图操作困难。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
50、眼球运转欠灵活、弱视。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
51、喜欢盯着霓虹灯或固定变化的光源。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
52、经常瞪眼注视风扇的转动。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
53、喜好斜眼看东西,对自己的手看得发呆。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
54、无法顺利阅读,经常出现跳读、漏读、多字、少字[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
55、认字能力差。
写字时偏旁部首颠倒,甚至不认识字,学了就忘,不会做计算[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
56、睡觉时会发出声音或无故哭泣。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
57、目不转睛的盯着发声的电视或录音机 [单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
58、语言发展迟缓,发音不全,口齿不清。
不太喜欢开口说话 。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
59、有时候很小的声音也非常敏感 。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
60、倾听时对声音反应速度较慢[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
61、无法同时接受2-3个指令、听写困难,维持不到10分钟[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
62、叫他时没反应,给人心不在焉的感觉,对别人的话“听而不闻”。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
63、大人在和孩子讲话时,孩子总是表现得左耳进右耳出,不知道大人在说什么。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
64、在玩儿玩具时,一个玩具刚玩儿一会儿,又马上去玩儿另一个玩具。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
65、做事、学习总是拖拖拉拉、磨磨蹭蹭[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
66、无论身边发生什么事情,都会引起孩子的注意。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
67、有一点担心的事情,就会忧心忡忡,干什么事情都提不起精神。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
68、很小的、很简单的事情,孩子都会担心自己做不好[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
69、和小朋友或大人聊天时,会不知不觉地说起话题外的事情[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
70、坐不住,左顾右盼,随意随时起来走动。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
71、粗心大意,丢三落四。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
72、活动过多,常常手脚动个不停、碰触招惹别人。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
73、智力正常,学东西慢,反应慢,脑筋迟钝。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
74、冲动、任性、性情急躁、易兴奋、爱发脾气。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
75、反应慢,脑筋迟钝[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
76、过分哭闹,叫喊[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
77、有攻击行为[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
78、不听劝告、不愿受纪律和制度约束[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
79、用声音刺激孩子和用语言和孩子交流时总是要重复好多遍,孩子才有反应。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
80、不爱与人交流,不爱与其他小朋友一起玩儿。
(不知道如何交流或感到困难)。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
81、不愿出家门,不愿上幼儿园,话少,怕见生人。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
82、躲避别人目光,就连爸爸妈妈的目光也不愿接触。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
83、单调的反复重复某一行为,重复、持续地做某些怪异的动作、玩某些单调的游戏。
[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
84、无兴趣参加游戏活动,不愿参加幼儿园或学校组织的集体活动[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
85、表达自己的想法时不愿用语言,较多的用手势表达[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
86、经常出现没有具体原因的笑[单选题]*
○从不这样
○偶尔这样
○经常这样
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