康复科中医临床路径.docx
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康复科中医临床路径.docx
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康复科中医临床路径
中医临床路径
(2000年)
科别康复科
XX市中医院
二000年一月
1、中风病(急性期)............................................3
2、中风病(恢复期)...........................................11
中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院表单
适用对象:
第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD编码:
BNG080、ICD-10编码:
I63)
疾病分期为急性期
患者:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病时间:
年月日时分住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日≤21天实际住院日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2天)
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实施溶栓应用评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□初步拟定诊疗方案
□完善辅助检查
□密切观察、防治并发症,必要时监护
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□病重患者继续重症监护
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□病情较重者可重症监护
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□科基础治疗
□病情平稳者早期康复
临时医嘱
□完善入院检查
□血常规+血型
□尿常规
□便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖
□凝血检查
□血压监测
□心电图
□胸部X线透视或胸部X线片
□TCD(必要时选择加做颅外段)
□血管功能评价(颈动脉B超)
□头颅影像学检查(CT或MRI)
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□病情较重者重症监护
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□科基础治疗
□良肢位摆放和关节被动运动
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者康复训练
临时医嘱
□继续完善入院检查
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□I级护理
□观察并记录病情变化及救治过程
□配合监护和急救治疗
□静脉抽血
□配合急救和治疗
□制定规的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性,分层指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
(第3天)
年月日
(第4天)
年月日
(第5天)
主
要
诊
疗
工
作
□病重患者继续重症监护
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□完成病程记录
□上级医师查房
□完善入院检查
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□病重或病危通知
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□病情较重者重症监护
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□口服中成药
□科基础治疗
□良肢位摆放和关节被动运动
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者康复训练
临时医嘱
□继续完善入院检查
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
主要
护理
工作
□配合急救和治疗
□制定规的护理措施
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性,分层指导患者的康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
(第6天)
年月日
(第7天)
年月日
(第8天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
(第9天)
年月日
(第10天)
年月日
(第11天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
(第12天)
年月日
(第13天)
年月日
(第14天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
□上级医师查房与诊疗评估
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□防治并发症
□治疗效果、危险性和预后评估
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
(第15天)
年月日
(第16天)
年月日
(第17天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
时间
年月日
(第18天)
年月日
(第19天)
年月日
(第21天)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□上级医师查房与诊疗评估,明确是否出院
□完成上级医师查房记录
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□加强中医康复评价与实施
□防治并发症
□干预危险因素
□确定个体化二级预防方案
□康复疗效、预后和出院评估
□进行健康宣教
□初步形成康复和二级预防方案
□交代出院后注意事项和随访方案
□完成出院总结
□通知出院
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□科基础治疗
□针灸
□推拿
□康复训练
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□酌情进行认知功能评价
□病情变化时随时进行中医辨证
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□静点中药注射液
□科基础治疗
□病情平稳者针灸治疗
□病情平稳者推拿治疗
□病情平稳者予早期康复
□其他疗法
临时医嘱
□复查异常检查的项目
□病情变化时随时进行中医辨证
出院医嘱
□出院带药
□门诊随诊
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导患者的康复和锻炼
□配合康复
□配合健康宣教
□协助患者办理出院手
续
□出院指导
□健康宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任护士签名
医师签名
中风病(脑梗死)恢复期中医临床路径住院表单
适用对象:
第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD编码:
BNG080、ICD-10编码:
I63)
疾病分期为恢复期
患者:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病时间:
年月日时分住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院日≤28天实际住院日:
天
时间
年月日
第1天
年月日
第2天
年月日
第3天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□防治恢复期并发症
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□上级医师查房:
诊断、确定治疗方案
□确定危险因素
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□防治恢复期并发症
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□上级医师查房:
诊断、确定治疗方案
□确定危险因素
□询问病史与体格检查
□进行神经功能缺损程度评估、康复评估、认知功能评价和预后评估等
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□完成病历书写和病程记录
□防治恢复期并发症
□与家属沟通,交代病情及注意事项
□上级医师查房:
诊断、确定治疗方案
□确定危险因素
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸治疗□推拿治疗
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□科基础治疗
临时医嘱
□康复评价
□认知功能评价
□血常规+血型
□尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖□凝血功能
□心电图□颈动脉B超
□胸部X线透视或胸部X线片
□TCD□双下肢血管B超
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸治疗□推拿治疗
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□科基础治疗
临时医嘱
□康复评价
□认知功能评价
□血常规+血型
□尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖□凝血功能
□心电图□颈动脉B超
□胸部X线透视或胸部X片
□TCD□双下肢血管B超
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸治疗□推拿治疗
□中药熏洗治疗
□其他疗法
□康复训练
□辨证静点中药注射液
□科基础治疗
临时医嘱
□康复评价
□认知功能评价
□血常规+血型
□尿常规、便常规+潜血
□肝功能、肾功能、电解质
□血脂、血糖□凝血功能
□心电图□颈动脉B超
□胸部X线透视或胸部X片
□TCD□双下肢血管B超
主要
护理
工作
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
□配合治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情指导康复和锻炼
□配合康复和健康宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
时间
年月日
第8天
年月日
第9天
年月日
第28天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房:
根据病情调整治疗方案
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□形成个体化二级预防方案
□防治恢复期并发症
□健康宣教
□疗效、预后与出院评估
□上级医师查房:
根据病情调整治疗方案
□采集中医四诊信息
□进行中医证候判断
□形成个体化二级预防方案
□防治恢复期并发症
□健康宣教
□疗效、预后与出院评估
□向患者交代出院后
注意事项和随访方
案,预约复诊日期
□完成出院总结
□形成个体化二级预防方案
重
点
医
嘱
长期医嘱
□中风病护理常规
□分级护理
□低盐低脂饮食或糖尿病饮食
□流食或半流食或鼻饲饮食
□中医辨证
□口服中药汤剂
□口服中成药
□针灸□推拿
□中药熏洗治疗
□其他疗法□康
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- 关 键 词:
- 康复 中医 临床 路径