青海第四批级非物质文化遗产项目.docx

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青海第四批级非物质文化遗产项目

青海省第四批省级非物质文化遗产项目

代表性传承人推荐表

项目类别：

项目编号及名称：

传承人姓名：

保护单位：

推荐地区：

青海省文化和新闻出版厅印制

年月日

注意事项及填表说明

一、注意事项

（一）封面中“项目类别”及“项目编号及名称”按已公布的国家级非物质文化遗产名录项目类别、编号及名称正确填写。

项目类别分别为：

民间文学，传统音乐，传统舞蹈，传统戏剧，曲艺，传统体育、游艺与杂技，传统美术，传统技艺，传统医药，民俗。

（二）表格除签字外，一律用电脑填写，内容应准确、完整、真实，不得弄虚作假。

签字不得复印、打印。

二、填表说明

（一）“荣誉称号”栏目中，填写传承人曾获得的荣誉称号，如“民间工艺大师”等，如没有，可不填。

（二）“个人简历”栏目中，简要填写传承人的工作、学习情况。

“传承谱系”栏目中，填写项目清晰的传承脉络。

（三）“学习与实践经历”填写传承人与该项非物质文化遗产相关的学艺及实践经历情况。

（四）“技艺特点”栏目中，应填写传承人在该项目领域里独特的技艺表现形式等。

（五）“个人成就”栏目中，应填写传承人所获得的奖励、表彰及成果；

（六）在“项目保护单位意见”、“当地文化主管部门意见”、“市州级文化主管部门审核意见”栏目中，须明确表示“同意推荐”并加盖公章。

（七）表格内字体为仿宋小四号字。

姓名

性别

2寸

彩照

出生年月

民族

文化程度

职业

职务职称

荣誉称号

确定为市州级代表性传承人的时间

工作单位

联系电话

邮编

电子信箱

通讯地址

个人简历

传承谱系

学习与实践经历

技艺特点

个人成就

授徒传艺情况

参与社会公益性活动情况（展演、宣传、讲座等）

持有该项目的相关实物、资料情况

为该项目保护传承所做的其他贡献

照片一

（反映申请人或被推荐人技艺特点的500万像素以上6寸数码彩色照片，包括体现技能、技艺的工作照及代表性作品或剧（节）目照片）

著作权人：

照片说明：

照片二

著作权人：

照片说明：

照片三

著作权人：

照片说明：

照片四

著作权人：

照片说明：

照片五

著作权人：

照片说明：

申请人或被推荐人身份证复印件

（二代身份证应复印正反两面并粘贴）

（贴身份证复印件处）

本人申请及授权书

本人申请（同意推荐）作为国家级非物质文化遗产项目代表性传承人，积极履行传承义务，并同意文化部无偿使用申报材料进行宣传、推广。

签字（盖章）

年月日

项目保护单位意见

（盖章）

年月日

当地文化主管部门意见

（盖章）

年月日

市州级专家评审意见

专家组组长（签字）

年月日

市州级专家名单

姓名

性别

年龄

专业

职称

单位

联系电话

签字