护士资格考试自学张老师精讲第二章循环系统疾病病人的护理.docx
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护士资格考试自学张老师精讲第二章循环系统疾病病人的护理
循环系统疾病病人的护理
了解考试
章节
试题量
比例%
一.基础护理知识与技能
51
18.9
二.循环系统疾病病人的护理
24
8.9
三.消化系统疾病病人的护理
30
11.1
四.呼吸系统疾病病人的护理
17
6.3
五.传染病病人的护理
16
6
六.皮肤及皮下组织疾病病人的护理
2
0.7
七.妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理
13
4.8
八.新生儿和新生儿疾病病人的护理
8
3
九.泌尿生殖系统疾病病人的护理
12
4.5
十.精神障碍病人的护理
5
1.9
十一.损伤、中毒病人的护理
10
3.7
十二.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病病人的护理
4
1.5
十三.肿瘤病人的护理
13
4.8
十四.血液、造血器官及免疫疾病病人的护理
2
0.7
十五.内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理
9
3.3
十六.神经系统疾病病人的护理
13
4.8
十七.生命发展保健
13
4.8
十八.中医基础知识
2
0.7
十九.法规与护理管理
9
3.3
二十.护理伦理
6
2.2
二十一.人际沟通
11
4.1
合计
270
100
增加护理问题和健康教育(重预防、近临床)
支气管扩张症:
清理呼吸道无效与大量脓痰滞留呼吸道有关
支气管哮喘:
气体交换受损与支气管哮喘有关
考试技巧
技巧一:
熟悉考试大纲
技巧二:
善于分析总结
技巧三:
善于理解记忆
技巧四:
善于利用顺口溜进行记忆
技巧五:
善于利用谐音、联想记忆
技巧六:
善于学会寻找规律
技巧七:
善于将书本知识生活化
技巧八:
善于练习
技巧之熟悉考试大纲
病因:
了解
临床表现:
熟练掌握
辅助检查和治疗要点:
掌握
护理问题:
熟练掌握
护理措施:
熟练掌握
健康教育:
熟悉
本章节目录
循环系统解剖生理
心功能不全病人的护理(水泵坏)
心律失常病人的护理(电线坏)
先天性心脏病病人的护理(次品泵)
高血压病人的护理(水管问题)
冠状动脉粥样硬化性心脏病的护理(管堵)
心脏瓣膜病病人的护理(泵内部问题)
感染性心内膜炎病人的护理(感染)
心肌疾病病人的护理(感染)
心包疾病病人的护理(常为感染)
周围血管疾病病人的护理(动脉各一)
心脏骤停病人的护理(急救)
循环系统解剖生理
一、心脏
腔V→右房→三尖瓣→右室→肺A→肺→肺V→左房→二尖瓣→左室→主A瓣→主A→体循环
心脏是一个由肌肉构成的圆锥形、中空的器官,分四个腔室,即左心房、左心室、右心房、右心室。
左、右心房之间,左、右心室之间各有肌性的房间隔和室间隔相隔,左右心之间互不相通。
左心房、室之间有二尖瓣,左房、室间通过二尖瓣相通,右心房、室之间有三尖瓣,右房、室间通过三尖瓣相通,左、右房室瓣均有腱索与心室乳头肌相连;左心室与主动脉之间有主动脉瓣,左心室和主动脉通过主动脉瓣相通,右心室与肺动脉之间有肺动脉瓣,右心室和肺动脉通过肺动脉瓣相通;心瓣膜具有防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流的功能。
心脏壁分为3层,由外向内依此为心外膜、肌层、心内膜,心外膜即心包的脏层紧贴于心脏表面,与心包壁层形成心包腔,腔内含少量浆液起润滑作用。
冠状动脉是营养心脏的血管,起源于主动脉根部,有左、右两支,围绕在心脏的表面并穿透到心肌内。
左冠状动脉又分成前降支和回旋支,主要负责左心房、左心室前壁、侧壁及室间隔前2/3部位心肌的血液供应;右冠状动脉主要供给右心房、右心室、左心室后壁、室间隔后1/3部位的心肌和窦房结、房室交界区等处。
心脏在心脏内传导系统的作用下,进行着有节律的收缩和舒张活动,具有驱动血液流动的泵血功能。
心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和普肯耶纤维,负责心脏正常冲动的形成和传导。
二、血管
动脉
主要功能是输送血液到组织器官,动脉管壁有肌纤维和弹力纤维,能在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张,改变外周血管的阻力,故又称“阻力血管”
静脉
主要功能是汇集从毛细血管来的血液,将血液送回心脏的管道,其容量大,机体的血液约有60%~70%存在于静脉中,又称“容量血管”
毛细血管
位于小动脉与小静脉之间,网状分布,是血液与组织液进行物质交换的场所,称“功能血管”
三、调节循环系统的神经体液
调节神经
交感神经和副交感神经
交感神经兴奋
心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩、血管阻力增加、血压升高
副交感神经兴奋
心率减慢、心肌收缩力减弱、外周血管扩张、血管阻力减小、血压下降
心功能不全病人的护理
充血性心衰
心肌收缩力下降,心排出量不能满足机体代谢的需要,出现器官、组织血液灌注不足,肺循环和(或)体循环淤血为主要特征的一种临床综合征——出不去
舒张性心衰
心肌收缩力尚可,心排出量维持正常,但由于各种原因引起的左心室充盈压异常增高,致使肺静脉血液回流受阻而导致肺循环淤血——进不来
心衰本质—血不够用
一、慢性心力衰竭病人的护理
分级
临床表现
Ⅰ级
体力活动不受限制(上6楼)
Ⅱ级
体力活动轻度受限制,日常活动可引起气急、心悸(3楼)
Ⅲ级
体力活动明显受限制,稍事活动即引起气急、心悸,有轻度脏器淤血体征(1楼)
Ⅳ级
体力活动重度受限制,休息状态下也气急、心悸,有重度脏器淤血体征(躺床上)
(一)病因、诱因
病因
心肌损害
冠心病最常见
心脏负荷过重
后负荷(压力负荷)↑
动脉压力增高如:
高血压、主A瓣狭窄、肺A高压和肺A瓣狭窄(出不去)
前负荷(容量负荷)↑
二尖瓣、主A瓣关闭不全,房室间隔缺损,动脉导管未闭(返回多)
诱因
感染
特别是呼吸道感染是最常见,最重要的诱因
压力
劳累过度、精神紧张、情绪激动等
循环血量
过多或锐减,如输液过多过快、摄入高钠食物、妊娠及大量失血、严重脱水等
心律失常
快速心律失常,如房颤、室颤等
后夫压力高,心胸狭而窄,前夫肚量大,不闭缺心眼
(二)临床表现
左心衰
右心衰
特点
肺循环淤血,心排量减低
体循环淤血
主要表现
劳力性呼困—最早出现,夜间阵发性呼吸困难—典型,晚期:
端坐呼吸,严重者:
肺水肿
体静脉淤血症状,早期在身体的下垂部位和组织疏松部位,出现凹陷性水肿
咳嗽
咳痰
咯血
●白色浆液性泡沫痰
●粉红色泡沫痰因急性心衰导致肺泡和支气管淤血
不明显
续表
左心衰
右心衰
体征
心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律,可有交替脉(左心衰竭特征性体征)。
双肺底湿啰音
颈V怒张,肝颈静脉回流征+(具特征性)
心脏
左室扩大为主
右房右室大
其它症状
乏力,疲倦,头晕—心排量不足,肾—少尿BUN,CRE↑
发绀:
由于体循环静脉淤血,血流缓慢,血液中还原血红蛋白增多
全心衰=左心衰+右心衰
(三)辅助检查
X线检查
心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据。
KerleyB线是慢性肺淤血特征性表现
超声心动图
准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况,正常射血分数>50%
有创检查
肺动脉导管监测血流动力学,了解左心室功能
放射性核素检查
判断心室腔大小,计算射血分数和左心室最大充盈速率
(四)治疗原则★利尿、强心、扩血管
病因
控制高血压、积极控制感染等
减轻心脏负担
休息
限制体力活动,避免精神紧张,减轻心脏负荷,最基本治疗方法
饮食
低钠饮食,同时要少食多餐。
水肿明显时应限制水的摄入量
吸氧
给予持续氧气吸入,流量2~4L/min,增加血氧饱和度,改善呼吸困难
利尿剂
排出体内潴留体液→前负荷↓→心功能改善
①排钾利尿剂:
如氢氯噻嗪、呋塞米。
不良反应:
低钾
②保钾利尿剂:
如螺内酯、氨苯蝶啶,利尿弱,常与排钾利尿剂合用,加强利尿减少排钾。
扩血管药物 通过扩张小动脉,减轻心脏后负荷;通过扩张小静脉,减轻心脏前负荷
药物
机制
适用
硝普钠
同时扩张动脉和静脉,降低心室的前、后负荷
起始剂量0.3ug/(Kg·min),最大可用致5ug/(Kg·min)。
最常见的副作用是低血压
硝酸酯类(硝甘)
主要扩张静脉和肺小动脉。
降低前负荷
初始滴速为10ug/min
ACEI(普利)
血管紧张素转换酶抑制剂
逆肥厚降死率
正性肌力药物 治疗心衰的主要药物,尤其对快速心律失常患者最佳。
(1)洋地黄类药物临床最常用的强心药物,正性肌力负性传导作用。
1)适应症:
房颤合并心衰首选
2)禁忌:
严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病、急性心肌梗死24小时内不宜使用。
洋地黄中毒或过量者为绝对禁忌证。
3)常用药:
地高辛0.25mg,口服1次/日。
2~3h血浓度达高峰,4~8h获最大效应,适用于中度心衰的维持治疗。
毛花苷C静脉注射后10min起效,24h总量0.8~1.2mg。
适用急性心衰或慢性心衰加重,尤其适用于心衰伴房颤。
4)洋地黄中毒:
药物的治疗剂量和中毒剂量接近,易发生中毒。
胃肠道反应(厌食最早表现)
特征性表现:
快速性心律失常+伴有房室传导阻滞
常见毒性反应包括:
胃肠道表现:
食欲下降、恶心、呕吐等。
神经系统表现:
视力模糊、黄视绿视、头晕、头痛等。
心血管系统表现:
是较严重的毒性反应,常出现各种心律失常,室早二联律最为常见,常有室上性心动过速伴房室传导阻滞、房室传导阻滞、窦性心动过缓等。
长期心房颤动病人使用洋地黄后心律变得规则,心电图ST段出现鱼钩样改变,应注意有发生洋地黄中毒的危险。
(2)β受体兴奋剂:
常用的有多巴酚丁胺、多巴胺静点,小剂量开始,逐渐增加用量。
适用急性心肌梗死伴心衰病人;大剂量可维持血压,用于心源性休克。
(3)磷酸二酯酶抑制剂:
正性肌力作用和扩张周围血管作用,可缓慢静脉滴注,宜短期使用。
β受体阻滞剂可降低病人死亡率、小剂量应用于以舒张功能不全为特征的轻、中度心力衰竭的治疗。
此类药物患有支气管痉挛性疾病、心动过缓、Ⅱ度以上包括Ⅱ度的房室传导阻滞的病人禁用。
慢的喘的不用
(五)护理问题
气体交换受损
与左心衰致肺循环淤血有关
体液过多
与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关
活动无耐力
与心功能不全、心排出量下降有关
潜在并发症
洋地黄中毒
记忆:
左肺右体有规律
气多水多其特点
排量减少无耐力
中毒并发需警惕
(六)护理措施★
1.休息与活动
心功能Ⅰ级
不限制一般的体力活动,但避免剧烈运动和重体力劳动:
6楼
心功能Ⅱ级
可适当从事轻体力工作和家务劳动:
3楼
心功能Ⅲ级
日常生活可以自理或在他人协助下自理,严格限制一般的体力活动:
1楼
心功能Ⅳ级
绝对卧床休息
2.病情观察 观察水肿、合理吸氧、监测电解质,预防洋地黄中毒、观察下肢早期发现血栓等。
3.输液的护理 控制滴速,防止诱发急性肺水肿。
4.饮食护理 高蛋白、高维生素的易消化、清淡饮食,少量多餐,避免过饱,限制水、钠摄入如腌制品、海产品、发酵面食、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等。
每日食盐摄入<5g。
5.皮肤、口腔护理 预防压疮及皮肤感染的发生。
小心翻身,减少摩擦,避免皮损。
阴囊水肿的男病人,注意保持阴囊周围的清洁、局部干燥、必要时可使用阴囊托,将阴囊托起,防止阴囊皮肤破溃、感染。
如需要取暖,水温不超过40~50℃。
6.用药护理
利尿剂
准确记录尿量,定期测体重,监测电解质
洋地黄
按时按点服药,如漏服,下次不补服,以免洋地黄中毒,病人心率<60次/分不给药(婴幼儿<80次/分);发现洋地黄中毒表现,立即停药,并停排钾利尿剂。
测血钾,积极补钾并纠正心律失常,如血钾不低用利多或苯妥英钠;缓慢心律失常,可用阿托品0.5~1mg或安置临时起搏器
血管扩张剂
应用硝酸酯制剂应观察和预防不良反应发生,如头痛、面红、心动过速、血压下降等
7.心理护理 焦虑可使心率增加,故减轻病人精神负担与限制体力活动同样重要。
要鼓励病人说出内心的感受,指导病人进行自我心理调整。
鼓励家属探视病人,帮助稳定病人的情绪。
对高度焦虑、情绪不易放松的病人可遵医嘱应用小量镇静剂。
(七)健康教育(记要点即可)
1.积极治疗原发病
2.自我护理,应避免引起心衰的诱因,如过度劳累,激动,尤其是呼吸道感染,钠盐摄入过多,根据心功能情况合理安排活动和休息。
3.遵医嘱服药
二、急性心力衰竭病人的护理
(一)病因:
急性广泛前壁心梗、高血压急症、严重心律失常、输液过快等。
(二)临床表现★
急性左心衰最常见,突发重度呼吸困难,30~40次/分,咳嗽,咯大量粉红色泡沫痰,BP下降等。
查体可见心率和脉率增快,两肺满布湿啰音和哮鸣音,心尖部可闻及舒张期奔马律。
(三)治疗原则
体位
减少静脉回流,置病人于两腿下垂坐位或半卧位
吸氧
高流量(6~8L/min)氧气,加入20%~30%乙醇湿化,降低肺泡及气管内泡沫的表面张力,使泡沫破裂,改善肺通气
镇静
皮下注射或静推吗啡3~10mg,伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用
利尿
静脉注射呋塞米20~40mg
不同浓度酒精的作用
☆20%~30%乙醇:
急性肺水肿时湿化给氧;
☆30%乙醇:
湿润、松解头发缠结;
☆25%~35%乙醇:
乙醇擦浴;
☆50%乙醇:
皮肤按摩;
☆75%乙醇:
皮内注射和新生儿头皮静脉、脐部消毒,供皮区的消毒(70%);
☆95%乙醇:
用于燃烧法消毒和静脉炎湿敷等。
强心
毛花苷C(西地兰)0.4mg缓慢静脉注射,重度二尖瓣狭窄病人禁用,急性心肌梗死病人24小时内一般不宜使用(窄的梗的不用)
扩血管
硝普钠缓慢静脉滴注,扩张小动脉和小静脉
平喘
静脉滴注氨茶碱,可缓解支气管痉挛
激素
降低外周阻力,减少回心血量,减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿
扎血管
四肢轮扎法,减少回心血量,注意防止肢体坏死
(四)护理问题
气体交换受损
与肺水肿有关
恐惧
与呼吸困难有关
清理呼吸道无效
与肺淤血、呼吸道内大量泡沫痰有关
潜在并发症
心源性休克、呼吸道感染,下肢静脉血栓形成
担惊受怕出气难,休克感染并栓塞,
淤血淤痰难清理,护理仔细病痛除。
(五)护理措施
1.充分休息 取坐位,双腿下垂,防止静脉血栓形成和皮肤损伤的发生。
2.吸氧 高流量吸氧,6~8L/min,乙醇湿化。
3.保持呼吸道通畅
4.饮食高营养、高热量、少盐、易消化清淡饮食,少量多餐,减轻心脏负担,避免进食产气食物。
5.病情监测 监测生命体征,观察肺部啰音的变化,监测血气。
观察尿量,严格记出入量。
6.心理护理 精神安慰及心理支持。
7.用药护理
(1)控制输液速度和量,20~30滴/分(记得前面急性左心衰引起的急性肺水肿的酒精浓度也是20%-30%。
)。
(2)洋地黄要稀释,慢退,注意心电图变化及毒副作用,用吗啡注意呼吸、心率。
(3)血管扩张剂注意输液速度和血压,防止低血压,硝普钠要避光,现配现用。
(4)使用利尿剂需严格记出入量,注意电解质。
(六)健康教育
1.向病人及家属介绍急性心力衰竭的诱因,嘱病人积极治疗原有心脏疾病。
2.指导病人在静脉输液前主动告知护士自己有心脏病史,以便护士输液时控制输液量和速度。
3.定期复查,观察病情进展情况,如出现频繁咳嗽、气急、咳粉红色泡沫痰时应立即取端坐位并由他人护送就诊。
心律失常病人的护理难点
一、窦性心律失常(窦房结起搏,正常60~100次/min)
心率
心电图特点
治疗
窦速
100~150次/分,可高达200次
频率>100次/min,P-P间期<0.6s
一般不治疗,必要时β受体阻滞剂
窦缓
<60次/分
频率<60次/分,P-P间期>1s
阿托品、异丙肾、必要时予起搏器
窦性心律不齐
60~100次/分,快慢不规则
窦性P波P-P或R-R间隔长短不一,相差>0.12S以上
通常不治疗
二、期前收缩
概念
窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高,过早发出冲动引起的心脏搏动,根据异位起搏点不同,分房性、房室交界区性和室性期前收缩
频发性
期前收缩>5个/分称频发性期前收缩
二联律
每一个窦性搏动后出现一个期前收缩
三联率、成对期前收缩
三联律:
每两个窦性搏动后出现一个期前收缩
成对期前收缩:
每一个窦性搏动后出现两个期前收缩
(一)病因
健康人在过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶、进食咖啡因、器质性心脏病、药物等。
(二)临床表现
偶发期前收缩大多无症状,可有心悸或感到1次心跳加重或有心跳暂停感。
频发期前收缩使心排出量降低,引起乏力、头晕、胸闷等。
脉搏检查可有脉搏不齐
(三)心电图特点
1.房性期前收缩 P波提早出现,其形态与窦性P波不同,P-R间期大于0.12秒,QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同,期前收缩后有不完全代偿间歇(下图)。
2.室性期前收缩 QRS波群提前出现,形态宽大畸形,QRS时限>0.12秒,与前一个P波无相关;T波常与QRS波群的主波方向相反;期前收缩后有完全代偿间歇(下图)。
(四)治疗原则
1.积极治疗病因,消除诱因。
2.偶发期前收缩无重要临床意义,不需特殊治疗。
3.症状明显、呈联律的期前收缩需抗心律失常药物治疗,如频发房性、交界区性期前收缩常选用维拉帕米、β阻滞剂等;室性期前收缩常选用利多卡因、美西律、胺碘酮等。
洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄,并给予钾盐和苯妥英钠治疗。
三、颤动
房颤
室颤
病因
风湿性心瓣膜病、甲亢等
急性心梗、洋地黄中毒等
临床表现
心室率<150次/分,可有心悸、气促、心前区不适等症,心室率>150次/分钟,心排出量↓→晕厥、肺水肿、心绞痛或休克。
持久性房颤→血栓→动脉栓塞。
听诊第一心音强弱不等,心律绝对不齐。
可发生短绌脉。
表现为迅速意识丧失、抽搐、发绀,继而呼吸停止,瞳孔散大甚至死亡。
查体心音消失、脉搏触不到,血压测不到。
续表
房颤
室颤
心电图
窦性P波消失,代之以大小形态及规律不一的f波,频率350~600次/分钟,QRS波群形态正常,R-R间隔完全不规则,心室率极不规则,常在100~160次/分
QRS波群与T波消失,呈完全无规则的波浪状曲线,形状、频率、振幅高低各异
治疗
急性期首选电复律,合并心衰首选洋地黄
立即非同步电除颤
四、护理问题
焦虑
与严重心律失常导致躯体及心理不适
活动无耐力
与严重心律失常引起心排出量减少有关
有受伤的危险
与心律失常导致的晕厥有关
潜在并发症
心力衰竭、心搏骤停
焦虑失常耐力差,晕厥受伤风险高,
心衰骤停并发多,护理仔细病痛除。
五、护理措施
1.休息与活动 影响心脏排血功能的心律失常病人应绝对卧床休息,协助完成日常生活。
2.心理护理 稳定情绪。
心理支持,消除恐惧心理,增加病人的安全感。
偶尔去治愈
经常去关心
总是去帮助
3.饮食护理 低脂营养易消化,少食多餐半分饱,烟酒刺激不宜粘。
4.病情观察 密切监测生命体征,严重者行心电监护,随时有猝死危险的心律失常,如阵发性室性心动过速、心室颤动、第三度房室传导阻滞等。
如发现,立即抢救,报告医师。
同时嘱病人卧床、吸氧、开放静脉通道、准备抗心律失常药物、除颤器、临时起搏器等。
5.用药护理 正确、准确使用抗心律失常药物,观察药物不良反应。
6.心脏电复律护理
(1)适应症:
室颤和持续性室性心动过速,同步电复律适用于有R波存在的各种快速异位心律失常,如房颤、室性阵发性心动过速等。
(2)禁忌症:
病史长、心脏明显扩大,同时伴二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞的房颤和房扑病人;洋地黄中毒或低血钾病人(阻的低的)。
操作见心肺复苏
7.心脏起搏器安置术后护理
(1)术后可心电监护24小时,注意起搏频率和心率是否一致。
(2)绝对卧床1~3天,取平卧位或半卧位,不要压迫植入侧。
指导病人6周内限制体力活动,植入侧手臂、肩部应避免过度活动,避免剧烈咳嗽等以防电极移位或脱落。
(3)遵医嘱给予抗生素治疗,同时注意伤口有无渗出和感染。
(4)做好病人的术后宣教,如如何观察起搏器工作情况和故障、定期复查的必要、日常生活中要随身携带“心脏起搏器卡”等
先天性心脏病病人的护理
一、小儿循环系统解剖生理特点
1.心脏胚胎发育2~8周为心脏形成的关键期,先天性心脏畸形的形成主要在这一期。
2岁以后,小儿心脏由横位逐渐转成斜位,心尖搏动下移至第五肋间隙,心尖部分主要为左心室。
2.心率新生儿期,心率120~140次/分,1岁以内110~130次/分,2~3岁100~120次/分,4~7岁80~100次/分,8~14岁70~90次/分。
3.血压新生儿收缩压平均60~70mmHg,1岁70~80mmHg,2岁后可用(年龄×2+80)mmHg或(年龄×0.27+10.67)kPa计算,小儿舒张压=收缩压×2/3。
二、先天性心脏病人的护理
分类
左→右分流型
右→左分流型
无分流型
别称
潜伏青紫型
青紫型
无青紫型
机制
平时不出现青紫,当剧哭、屏气时肺循环压力超过体循环,出现右→左分流出现青紫.当分流量大或病程长,持续性肺A高压→持久性青紫,称艾森门格综合征
先心病最严重一组,某些原因致右心压力>左心;大A起源异常→大量V血入体循环
心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流
疾病
房缺、室缺和动脉导管未闭
法洛四联症
主(肺)动脉缩窄
常见先天性心脏病的特点★
1.房间隔缺损约占小儿先心病的20%~30%。
(1)分型
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