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山西医科大学
山西医科大学
教案
(理论课教学用)
山西医科大学
单位:
第二临床医学院
教研室:
内科教研室
任课教师姓名:
许莲蓉
课程名称:
实验诊断学
授课时间:
2007年4月
授课章节
实验诊断学第四篇第二章骨髓细胞学检查
授课对象
五年制本科生
授课时数
3学时
授课时间
2007年4月12-18日
2007年4月13-16日
授课地点
医科大学第十七教室、口腔医院
8层24教室
教学目的
1掌握骨髓检查的临床应用
2初步掌握正常骨髓各系统阶段细胞形态特征
3了解细胞化学染色的判断及临床意义
4了解免疫分型、遗传学检杳在血液病中的诊断价值
重点难点
重点:
红系、粒系血细胞形态特点、骨髓检查临床应用
难点:
原始红(pronormoblast)、原始粒(myeloblast)、原始单核(monoblast)、原始淋巴细胞(lymphoblast、在形态上的鉴别
教学方法
课堂讲解,辅以启发性提问,结合多媒体课件
教学仪器
1、演示设备;
2、多媒体课件
授课提纲
一、概述(5分钟)
主要介绍在光镜下,瑞氏染色法的血细胞形态特点及常见血液病的血
液学改变,并细胞化学染色的临床应用
二、临床应用(15分钟)
1诊断造血系统疾病;
2诊断其它非造血系统疾病;
3不明原因的发热、恶病质、肝脾、淋巴结肿大、时血中出现幼稚
细胞及其它血相变化。
三、血细胞的生成、发育规律、形态特点(70分钟)
1血细胞起源
2血细胞发育规律
3血细胞形态学特点
四、检查方法、内容及结果分析(20分钟)
五、常用血细胞化学染色(10分钟)
过氧化酶染色(peroxidasesteinPOX)、非特异性酯酶染色(non-specificesteraseNSE)、糖原染色(PAS)、中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)
六、免疫分型及细胞遗传学分析(5分钟)
七、常见血液病的特点(20分钟)
八、小结(5分钟)
选用教材
诊断学(第六版)陈文彬主编,人民卫生出版社,2004年2月
参考教材
1刘利兵.尹维宏主编.《实验基础医学》,第四车医大学出版社,2002
年.
2王鸿利主编,实验诊断学(第一版),人民卫生出版社,2005年.
(理论教学用)
注解
讲授内容
i第四篇第二章骨髓细胞形态学检查
一、概述
骨髓:
人体的主要造血器官。
组成:
由分布于骨小梁之间的基质、血管、神经、网状组织和发育过程中的血细胞组成。
二、临床应用
i诊断造血系统疾病;
2诊断其它非造血系统疾病;
3不明原因的发热、恶病质、肝脾、淋巴结肿大、时血中岀现幼稚细胞
及其它血相变化。
三、血细胞的生成、发育规律、形态特点
1.血细胞的起源
造血干细胞的功能特点:
自我更新和多向分化
血细胞的生成:
-造血微环境、造血细胞生长因子
干细胞祖细胞各系原始细胞幼稚细胞成熟细胞
2.血细胞的发育过程
髓系:
红细胞系统(Epo)
粒-单细胞系统:
粒系嗜中性
(GM-CSF)嗜酸性
嗜碱性单核系
巨核细胞系统(Meg-CSF和Tpo)
淋系:
T淋巴细胞
B淋巴细胞----浆细胞
3.血细胞发育中形态学演变规律
原始t幼稚(红系和粒系:
早幼、中幼和晚幼成熟
1胞体:
大t小(巨核细胞:
小t大,且不规则)
2胞核:
大小:
大T小(红细胞核消失,巨核细胞:
小T大)
形状:
圆T不规则
染色质:
细致稀疏T粗糙致密,浅T深
核仁:
多T少T无,清晰T模糊T消失
3胞质:
数量:
少T多
染色:
嗜碱、深染T嗜碱、淡染T嗜酸、淡染(单核细胞和淋巴细胞仍嗜碱)
特殊物质(血红蛋白、特殊颗粒等):
无T少T多
4核/质:
大T小(核大质少T核小质多),巨核细胞则相反。
四、骨髓细胞形态学检查方法、内容及结果分析
(一)骨髓穿刺术
1.骨髓穿刺的适应症
不明原因的一种或多种血液成分的减少,如各种白血病,再生障碍性贫血,溶血性贫血,血小板减少性紫癜等。
一般了解
据图谱加深对形态的认识
不明原因长期发热,如某些传染病或寄生虫病(疟疾、黑热病及伤寒
等),有助于确定病原体。
不明原因的肝、脾、淋巴结肿大。
疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。
借助骨髓内发现特殊细胞,诊断高雪氏病、尼曼匹克氏病
2.骨髓穿刺的禁忌症
凝血功能障碍
骨髓细胞形态学检查在临床诊断中的价值
肯定性诊断
符合性诊断
提示性诊断
除外性诊断
3.骨髓涂片检查
1)低倍镜检查:
(1)确定取材和涂片、染色是否满意
(2)判断骨髓增生程度
(3)巨核细胞计数
(4)观察有无异常细胞
2)油镜检查:
(1)有核细胞分类计数
掌握骨髓检查的临床应用
掌握增生程度
重点掌握粒、红两系
(2)观察细胞形态
4.骨髓涂片镜检结果分析
1)骨髓增生程度一5级
2)骨髓各系细胞比例的正常范围
粒系:
50-60%,原粒<1%早幼粒<5%
红系:
20%,
淋巴系:
20%
单核细胞系:
<4%
浆细胞系统:
<2%
巨核细胞:
7-35个
其他细胞:
极少量
3)骨髓各系细胞比例改变的临床意义
(1)粒细胞系统granulocytes
1粒系细胞增多
各型粒细胞性白血病
急性炎症和感染性疾病
类白血病反应
2粒系细胞减少
再生障碍性贫血
粒细胞缺乏或减少症
(2)红细胞系统erythron
①红系细胞增多
增生性贫血
I讲授内容丨注解
Ii
急性红白血病
真性红细胞增多症
②红系细胞减少
再生障碍性贫血(纯红再障)
(3)粒/红比例(G/E)
参考值为2-4:
1
a.比例正常:
1正常人骨髓;
2两系细胞同时或成比例增多或减少,如再生障碍性贫血、骨髓纤维
化、骨髓瘤、骨髓转移癌等。
b.比例增加:
G/E>5:
1
1粒系细胞增多
2红系细胞生成受抑
c.比例减低:
G/E<2:
1
1粒系细胞减少
2红系细胞增多
(4)淋巴细胞系统lymphocytes
1淋巴细胞绝对性增多
急、慢性淋巴细胞性白血病
淋巴瘤
传染性淋巴细胞增多症
传染性单核细胞增多症
病毒感染
2淋巴细胞相对性增多
再生障碍性贫血
粒细胞缺乏或减少症
(5)单核细胞系统monocytes
增多
急性单核细胞性白血病
急性粒单细胞性白血病
骨髓增生异常综合征
感染性疾病
自身免疫性疾病
恶性肿瘤
(6)浆细胞系统plasmacytes
增多
多发性骨髓瘤
浆细胞白血病
巨球蛋白血症
反应性浆细胞增多
再生障碍性贫血、粒细胞缺乏
(7)巨核细胞系统megakaryocytes
a.增高:
①特发性血小板减少性紫癜,
!
②Evans综合征
|③骨髓增殖性疾病
'④脾功能亢进和大岀血后
5AML-M7
b.减低:
①再生障碍性贫血
2急性白血病(除外AML-M7
3其他骨髓病、放射病
4急性感染、中毒
4)有无特殊细胞及寄生虫
(二)骨髓活检的适应症
骨髓硬化症、骨髓纤维化症
骨髓转移癌:
如乳腺癌、肺癌、前列腺癌、胃癌等
淋巴瘤:
再生障碍性贫血:
骨髓活检可了解骨髓造血组织的多少
骨髓增生异常综合征:
骨髓活检组织切片的原始细胞分布异常(ALIP)
现象对其诊断有重要意义
了解细胞化学染色的判断
及临床意义
掌握POX临床鉴别
骨髓活检对骨髓坏死或脂肪髓的判断也有意义
五、血细胞的细胞化学染色
(一)过氧化物酶(peroxidase,POX)
1.原理
2.结果强阳性:
胞质中蓝黑色颗粒粗大而密集
弱阳性:
胞质中蓝黑色颗粒细小而稀疏阴性:
胞质中无蓝黑色颗粒者
3.正常参考值POX主要存在于粒细胞系统,原粒细胞为阴性,随细胞的成熟反应越强,但嗜碱性粒细胞为阴性。
4.临床意义
阳性反应:
急性粒细胞性白血病。
阴性反应:
急性淋巴细胞性白血病。
(二)苏丹黑染色(SudanblackBstain,SB)
1.原理
2.结果和正常参考值与POX染色大致相同。
3.临床意义同POX染色反应。
(三)中性粒细胞碱性磷酸酶
(Neutrophlialkalinephosphatase,NAP)
1.原理
2.结果NAP主要存在于成熟粒细胞胞浆中,其他血细胞均为阴性反应。
3.正常参考值
阳性率:
平均为10%〜40%,以“十”阳性反应为主。
积分值:
阳性积分值40〜80(分)。
4.临床意义
慢性粒细胞性白血病与类白血病反应的鉴别
阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血的鉴别
急性白血病类型的鉴别
其他血液病
其他情况
(四)非特异性酯酶染色(NSE+NaF抑制试验
1.正常参考值
NSE主要存在于单核细胞中,从原单核细胞到成熟单核细胞逐渐增强,粒细胞一般呈阴性或弱阳性。
2.临床意义
急性单核细胞性白血病为强阳性,且可被氟化钠所抑制。
急性粒细胞性白血病与均为阴性或弱阳性,但阳性反应不被氟化钠所
抑制。
急性淋巴细胞性白血病为阴性反应。
(五)糖原染色(periodicacid-Schiff'sreaction,PAS)
1.正常参考值
有核红细胞呈阴性反应;
淋巴细胞多呈阴性,少数弱阳性;
粒系中,原粒细胞糖原染色(―),早幼粒以下阶段为(+),逐渐增
强;
单核细胞呈弱阳性反应;
巨核细胞和血小板呈阳性反应。
2.临床意义
鉴别红白血病与其他幼红细胞增多的疾病
鉴别良性与恶性淋巴细胞增生性疾病
三种急性白血病类型的鉴别
鉴别某些细胞类型:
(1)不典型的巨核细胞与李-斯(Reed-sternberg)细胞的鉴别:
前者呈阳性反应,后者一般为阴性或弱阳性反应。
(2)高雪细胞与尼曼匹克细胞的鉴别:
前者呈阳性反应,后者一般为阴性或弱阳性反应。
(3)腺癌细胞呈强阳性反应,骨髓转移时有助于与白血病细胞的鉴别。
(六)铁染色
1.结果
细胞外铁:
按阳性强度(蓝色物质、蓝色颗粒、蓝色小珠)分为5级。
细胞内铁:
以铁粒幼细胞所占的百分率表示。
环状铁粒幼细胞:
10个以上的粗大铁粒,环绕细胞核排列超过核周
径的2/3以上。
2.参考值
细胞外铁:
一般为+或++
细胞内铁:
阳性率为20〜90%,平均为65%。
细胞浆内常见1〜5个铁染
色颗粒。
3.临床意义
缺铁性贫血:
细胞外铁明显降低或消失,细胞内铁阳性率减低,常<15%
细胞浆内铁粒变小、变淡。
非缺铁性贫血:
恶性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血时,细胞外铁多为++到+++,细胞内铁阳性率增加。
铁粒幼细胞性贫血:
细胞内铁阳性率明显增加,并可见到环状铁粒幼细胞。
(七)酸性磷酸酶染色(acidphosphatase,ACP
毛细胞呈阳性反应且不为L-酒石酸所抑制,有助于毛细胞白血病的诊
断。
鉴别T淋巴细胞与B淋巴细胞。
鉴别高雪病和尼曼-匹克病:
前者呈阳性反应,后者为阴性。
网状细胞、吞噬细胞、组织细胞和单核细胞均呈阴性反应。
(八)特异性酯酶染色(specificesterase,SE)
急性粒细胞性白血病呈强阳性反应
急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病均呈阴性反应急性粒-单核细胞性白血病时,白血病细胞部分阳性,部分阴性六、免疫分型及细胞遗传学分析
(一)细胞免疫分型
即细胞免疫标记检测,是利用单克隆抗体及免疫学技术对细胞膜表面
和/或细胞内存在的特异性抗原进行检测。
常用:
流式细胞仪(FCM
临床应用
识别不同系列的细胞识别不同的淋巴细胞检测T淋巴细胞亚群识别不同分化阶段的细胞识别不同功能状态的细胞
了解最新诊断方法及临床
价值
分离、鉴定不同系列和不同分化阶段的细胞白血病免疫分型
白血病微小残留病的检测
(二)细胞遗传学分析
临床常见白血病染色体改变
染色体改变
M2
t(8;21)(q22;q22)
AML1/ETO
M3
t(15:
17)(q22;Q21)
PML/RAR
M4Eo
int/del(16)(q22)
CBFB/MYH11
M5
t/del(11)(q23)
MLL/ENL
融合基因
a,RARa/PML
L3(B-ALL)t(8:
14)(q24;q32)MYC与IgH并列
ALL(5-20%)t(9:
22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/abl
M3PML/RARa——维A酸治疗有效的分子基础
七、常见血液病血液学特点
(一)贫血
按照病因和发病机制:
造血不良性贫血、溶血性贫血及失血性贫血
按照细胞形态特点:
大细胞性、正常细胞性、小细胞及小细胞低色素性。
按照骨髓增生情况:
增生性贫血:
包括缺铁性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血和巨幼细胞性贫血。
增生不良性贫血:
主要为再生障碍性贫血。
1.缺铁性贫血(irondeficiencyanemia)
1)缺铁性贫血血象特点
HbRBC均减少,以血红蛋白减少更为明显;成熟红细胞大小不一,以小为主,中空区扩大;网织红细胞正常或轻度增多;
粒细胞、血小板正常。
若由于寄生虫所致,如钩虫病,嗜酸粒细胞增多。
2)缺铁性贫血骨髓象特点
增生活跃或明显活跃,粒红比值减低,有核红细胞增多。
红系增生明显,以中、晚幼细胞为主,“老核幼浆”。
成熟红细胞体积小,中空区扩大。
粒系和巨核细胞变化不大,基本正常。
2.巨幼细胞贫血(megaloblasticanemia)
1)巨幼细胞性贫血血象特点
HbRBC均减少,为大细胞性贫血;
成熟红细胞大小不一,以大为主,偶见幼红细胞;
网织红细胞正常或轻度增多;
白细胞多正常,可见核分叶过多现象;
血小板可正常或减少;
严重时全血细胞减少;
2)巨幼细胞性贫血骨髓象特点
骨髓增生明显活跃
红系常可达40-50%,伴有巨幼变
粒系相对减少,巨粒细胞可较早岀现,可伴分叶过多巨核细胞大致正常或增多,可有核分叶过多
3.溶血性贫血(hemolyticanemia)
红细胞破坏过多贫血、黄疸、脾大
1)溶血性贫血血象特点正细胞、正色素性贫血
红细胞大小不等,畸形常见,网织红细胞明显增多
白细胞和血小板多为正常,急性溶血时可增多
2)溶血性贫血骨髓象特点
骨髓增生明显活跃
红系常可>30%急性溶血可达>50%以中、晚幼红为主,粒系相对减少,各阶段比例及形态大致正常
G/E倒置
巨核细胞系大致正常
中幼红细胞、晚幼红细胞增生为主,易见核分裂象,可见Howell-Jolly小体,表明幼红细胞增生活跃
4.再生障碍性贫血(aplsticanemia,AA)
造血干细胞数量或质量的异常
全血细胞减少
根据疾病发展和血液学特点,可分为:
急性型和慢性型
1)再生障碍性贫血血象特点
红细胞和血红蛋白平行下降,贫血为正细胞、正色素性
白细胞明显减少,中性粒细胞减少
淋巴细胞相对增高
血小板明显减少
网织红细胞减少
2)再生障碍性贫血骨髓象特点
增生减低或极度减低;
粒系及红系均减少,淋巴细胞相对增多;
浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞增多;巨核细胞减少甚至缺乏;
若为慢性再障,可出现骨髓呈灶性增生,表现为骨髓象增生活跃,但巨核细胞明显减低或缺乏。
3)急性再障骨髓象
骨髓造血岛成空网状,仅见成纤维细胞、淋巴细胞、网状细胞和大量网状纤维,未见造血细胞
4)慢性再障骨髓象
可见较多成纤维细胞和网状纤维,组织嗜碱细胞及浆细胞增多。
但仍可见部分中晚幼红等造血细胞
(二)白血病Leukemia
白血病是造血系统的一种恶性肿瘤,其特征为造血组织中某一类血细胞过度增生,并浸润和破坏其它组织,骨髓和外周血中常有血细胞质和量的异常。
临床常有贫血、发热、岀血和肝、脾、淋巴结肿大等表现。
根据自然病程及血细胞的分化程度而分急性、慢性。
一般了解
根据白血病细胞类型不同而分为髓细胞性和淋巴细胞性。
急性白血病(acuteleukemia,AL):
病程短,<6个月。
骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚细胞大量增殖为主。
慢性白血病(chronicleukemia,CL):
骨髓和血液中以成熟或接近成
熟的异常细胞为主。
1.急性白血病
1)急性白血病血象特点
正细胞、正色素性贫血,少数可岀现幼红细胞白细胞计数可增多、减少或正常,可岀现幼稚细胞血小板计数减少
2)急性白血病骨髓象特点
骨髓增生明显活跃或极度活跃
某一系或两系的血细胞过度异常增生,原始/幼稚细胞明显增多,?
30%ANC
其他系列细胞受抑
细胞特殊形态或结构:
Auer小体,蓝细胞
2.白血病FAB分型
急性髓细胞白血病(AML/ANLL,M1-M7)
急性淋巴细胞白血病(ALL,L1,L2,L3)
慢性粒细胞白血病(CML
慢性淋巴细胞白血病(CLL)
3•慢性粒细胞白血病
(chronicmyelocyticleukemia,CML
1)CML血象特点
早期可无贫血,病情进展可岀现正色素正细胞性贫血
白细胞显著增高,以中性晚幼粒细胞为主,原粒细胞和早幼粒细胞
<10%嗜碱性粒细胞增高
血小板早期增高或正常,晚期可进行性下降
2)CML骨髓象特点
骨髓增生极度活跃
粒系显著增生,G/E明显增高,以中幼粒以下阶段细胞为主,原、早幼
<10%嗜碱、嗜酸细胞<10%
红系增生受抑
巨核细胞早期增多,晚期减少
4•慢性淋巴细胞白血病
(chroniclymphocyticleukimia,CLL)
1)CLL血象特点
早期可无贫血,病情进展或并发溶血时,可岀现正色素正细胞性贫血
白细胞显著增高,以小淋巴细胞为主
中性粒细胞减少
血小板早期增高或正常,晚期可进行性下降
2)CLL骨髓象特点
骨髓增生明显活跃或极度活跃
淋巴系显著增生,>50%以成熟小淋巴细胞为主
粒系、红系增生受抑,并发溶血时,红系可增生
巨核细胞早期增多,晚期减少
(三)原发性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenic
purpura,ITP)
自身免疫性疾病
血小板抗体产生,导致血小板破坏过多
巨核细胞成熟受抑
临床分为:
急性型和慢性型
-
1.ITP血象特点
红细胞和血红蛋白常正常,急性或慢性岀血时可合并贫血
白细胞计数多正常
-
血小板减少
2.ITP骨髓象特点
骨髓增生明显活跃
红系和粒系比例、形态常无明显异常,合并岀血时红系可增多
巨核细胞增多,伴成熟障碍
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