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抗感染药物静滴速度过快所致不良反应及防治分析
·论著·
抗感染药物静滴速度过快所致不良反应及防治
——摘自《药物不良反应杂志》
临床常将抗感染药物以静脉输注的给药方法达到起效迅速的效果,但也存在一定的安全性问题。
这除了药物本身所致以外,某些不良反应也与静滴速度有关。
本文结合有关文献就此问题简述如下,以引起临床用药的重视。
1不良反应表现及防治
1.1静脉炎和胃肠道反应
大多数抗菌药物静滴注时,如浓度过高或滴速过快常可导致胃肠道反应和血栓性静脉炎。
所致静脉炎的表现为注射部位不同程度的疼痛和静脉变硬。
这一情况尤易发生于静滴红霉素乳糖酸盐的过程中。
故红霉素、两性霉素B、四环素盐酸盐、磷霉素钠、亚胺培南-西司他丁等静脉给药时宜用稀浓度缓缓静滴,并注意改变给药途径,以减轻局部反应。
氟喹诺酮类药物都有不同程度的恶心、呕吐,胃肠不适,颜面潮红等反应,故静滴时间不能少于1h[1]。
苗蕾[2]报道2例快速静滴青霉素出现了胃肠道反应。
红霉素促胃肠动力作用是由胃动素受体和神经机制介导的两种方式所致,红霉素即使以常规浓度和20~30滴/min的速度缓慢静滴,胃肠道反应也较常见,若滴速过快,可加重其胃肠道的反应。
如输液前服用硝苯地平、蒙脱石(思密达)、山莨菪碱、碳酸氢钠等药防治有效[3]。
万古霉素应适当控制药液浓度和滴速,每克药物应溶在不少于200mL溶液中缓慢静脉滴注,静滴时间>1h,即万古霉素给药量不得>15mg/min,不可静脉推注,药液过浓可致血栓性静脉炎。
1.2心血管系统反应
两性霉素B滴注浓度不可>100mg/L,应避光缓慢静滴6h以上,滴注过快时有引起心室颤动或心跳骤停的可能。
青霉素大剂量快速静滴时偶可引起一过性心电图变化。
林可霉素滴时间不得<1h,不可直接推注,大剂量快速静滴可引起血压下降和心电图变化,偶可导致神经肌肉接头传导阻滞而起呼吸、心跳停止。
苗成龙[4]报道1例快速滴注林可霉素引起心脏骤停。
克林霉素静滴浓度不可超过6g/L,缓慢滴注,滴速通常不>20mg/min。
李玲霞等[5]报道1例小儿因克林霉素的静滴浓度过大、速度过快,用药后3h出现心跳、呼吸骤停并多脏器损害。
咪康唑注射过快(<15min),可发生心律不齐,严重者心跳、呼吸停止。
万古霉素静滴速度过快也可引起心血管系统反应,闫正华等[6]报道1例静滴万古霉素过快,引起心脏骤停、呼吸衰竭死亡。
氨基糖苷类抗生素也可引起心肌抑制、外周血管扩张血压下降和呼吸衰竭等。
1.3肾功能损害和耳毒性
已有研究表明,静脉输注过快,使单位时间内经肾脏排泄的药物浓度过高,可致药物性肾损害和耳毒性,如氨基糖苷类和万古霉素等药物。
在使用两性霉素B疗程中几乎所有患者均可出现不同程度的肾功能损害,故应注意选择适当的剂量,缓慢静滴,必要时监测肾功能和血药浓度。
绝大多数头孢菌素类药物主要通过肾脏排泄,可抑制、干扰肾小管酶活性,引起急性肾小管坏死致血尿。
小儿、老年人静脉输注较高浓度或静滴速度过快时易发生血尿[7],故在大剂量、快速静滴时应注意其对肾功能的影响。
抗病毒药阿昔洛韦、更昔洛韦、利巴韦林、阿糖腺苷、膦甲酸钠等静滴速度也应缓慢。
阿昔洛韦静脉滴注时,药液匀速滴入时间不得<1h,避免快速滴入或静脉推注,否则可发生肾小管内药物结晶沉积,引起肾功能损害的病例可达10%。
为避免增加肾毒性,在用药的同时需给予充足水分。
刘春梅等[8]报道1例阿昔洛韦每日1g静滴治疗的患者,用药3d无不适,第4天因滴速过快(20min内滴完)引起恶心、腰痛,并出现肾功能不全。
1.4神经系统反应
青霉素类药物静滴给药时,临床常常将一次剂量的药物溶于100ml输液中于0.5~1h内快速滴完。
但用药剂量达大和/或静滴速度过快时,可对大脑皮质产生直接刺激作用,“青霉素脑病”。
此反应一般于用药后24-72h内出现。
主要表现为肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等严重反应。
如应小时等[9]报道1例患儿快速静滴大剂量青霉素、氨苄西林,次日出现脑病症状。
可能是进入中枢神经的药物过多,在一定程度抑制了中枢神经递质γ-氨基丁酸(GABA)的合成和转运以及抑制了Na+-K+-ATP酶,使静息膜电位降低所致[10]。
氟喹诺酮类药物脂溶性高,易透过血脑屏障进入脑组织,抑制γ-GABA与其受体结合。
亚胺培南/西司他丁对中枢神经系统中的γ-GABA的亲和力大于其他β-内酰胺类,所以亚胺培南引起的癫痫相对多见,大多发生于已有中枢神经系统疾患的和/或肾功能损害者,因为这些患者容易发生药物蓄积中毒[11]。
因此,氟喹诺酮类药物和亚胺培南/西司他丁每次静滴时间以1~2h为宜。
对静滴速度过快使脑内血药浓度过高出现的惊厥、癫痫发作等,一般在减量、停药和应用地西泮治疗后可控制。
氨基糖苷类、多粘菌素类药物静滴不宜<1h,静滴速度过快对神经肌肉接头可产生阻滞作用,治疗可采用新斯的明静注或肌注。
多粘菌素引起的神经肌肉接头阻滞或肌注。
多粘菌素引起的神经肌肉接头阻滞与氨基糖苷药不同,属非竞争性阻滞,因此新斯的明治疗无效,只能用人工呼吸,钙剂可能有效。
15其他不良反应
所有药液静滴速度过快均可引起血容量过多,致心脏负荷过重,发生肺水肿。
周世良等[12]报道1例甲硝唑静滴过快(100滴/min)10min后,出现头痛、头昏、呕吐、咳嗽、呼吸困难,未予停药,约30min滴完后患者发生急性肺水肿死亡。
笔者认为甲硝唑静滴速度不宜超过2.5mL/min。
静脉滴注含K+、Ca2+、Mg2+等离子的抗菌药物时,滴速过快可引起患者不适或病情恶化。
静滴青霉素钾时速度不可太快,否则可致高钾血症,严重时引起心跳骤停。
因此在临床应用该药时应注意其配制浓度及患者的血清钾浓度。
2讨论
抗菌药物除应根据用药指征、抗菌谱及患者病理生理状况进行选择,及采用适当的剂量和疗程外,临床还应重视给药方式对患者用药安全性和有效性的影响,值得注意的是目前有关厂家的抗菌药物说明书对配制浓度和输注速度少有说明,导致临床用药输液速度差异较大,护士只能按常规或凭个人经验调节输注速度[13]。
故建议有关部门应加强药品说明书的管理和规范药液的配制浓度和输注速度。
静脉滴注速度过快致血药浓度超过安全范围,体质较弱或敏感患者多不能耐受,较易出现不良反应,经减慢滴速或改变给药途径后多能缓解。
临床往往为提高疗效、采用高浓度快速静脉滴注给药,如大多数β-内酰胺类,往往是将一日剂量集中于一次给予,尤其是治疗剂量范围窄、药动学个体差异大的抗菌药物,更易引发严重毒性反应。
故应注意观察患者的用药状况,严重反应者应及时停药、对症处理和换药治疗。
静脉输注给药时应根据患者年龄、病情、药物性质等来调节滴速,老年人、儿童、心功能不全者滴速宜慢,一般成年人40~60滴/min,儿童20~40滴/min。
参考文献:
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中国医院药学杂志,1996,16(7):
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[5]李玲霞,张秀敏,林可霉素过量致心跳、呼吸骤停并多脏器功能损害1例[J],中国医院药学杂志,2000,20(8):
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519,
·合理用药·
关于老年人用药常见问题
——摘自《中国新医药》
对老年人的合理用药应当考虑到老年的并发的病理变化以及需要治疗的特殊疾病。
仅仅根据年龄调整剂量是不妥当的,因为一个精神旺盛的90岁老人对某些药物的耐受性可能比体弱的60岁老人还要好。
同样剂量的药物,其血药浓度在老年人常常比某些年轻人高,结果可能引起较强的药理作用以及较强的毒性或者不良反应。
然而,造成这种情况的原因是老年人的体内各组成成分,血流量和生理功能均有较大变化,除脂肪组织增多以外,其它各方面如心输出量、肝、肾、脑等的血流量,全身含水量、血浆白蛋白都减少,肝肾功能也在减退,因而老人用药和青年人有明显差别。
1 老年人各种不适是否都要用药
1.1 安眠药:
老年人睡眠不好常常服安眠镇静药,但是据了解,其中很多人不需要服用,只要通过安排好生活,即可入睡。
如:
①下午4点以后不喝茶等兴奋性饮料;③临睡前2小时不要看令人激动的电影、电视或书报;③睡前散步或进行一些轻松的活动;④用温水洗脚。
⑥做气功等等。
1.2 抗抑郁药:
老年人一般愿与子女分居,缺少关怀,有的人不爱活动,结果郁郁寡欢,常常服抗抑郁药。
如果能够尽力培养出一种爱好,如钓鱼、下棋、养花、养鸟或从事其它有益活动上有共同语言的人经常聚在一起,或亲友们多关心他,常常走访,也就可以不必服用或减少药用量了。
1.3 泻药:
老年人胃肠蠕动减慢,易致便秘,常服泻药,结果造成许多养料和维生素的丧失。
如果能妥善地安排好生活,坚持养成一日2次的大便习惯,即可不必服用泻药。
1.4 抗高血压药:
人的血压一般是早晨低晚上高,人们服用降压药常常是tid,这是不合理的,轻者只需临睡前服一次即可,重者中午或下午加1次,至少早晨这一次是不必要的,还易引起直立性低血压等反应。
易引起直立性低血压的降压药加胍乙啶,尤其应注意。
以上仅举数例,其它例子还多。
总之,在老年人的用药中,有些是不必要的。
2 老年人药代动力学的特点
2.1 吸收:
同青年人相比,老年人肠胃道血流量和许多转运系统的作用都比较低,但是经研究证明不是所有口服药都随年龄增长而其吸收率下降,而是随着药物转运方式的不同而有差别。
需要以主动方式转运的药物如铁、糖、半乳糖、钙和维生素B1的吸收减少,这是吸收载体减少之故。
而以简单扩散(被动)方式吸收的药物阿司匹林、扑热息痛、保泰松和复方新诺明、增效联磺等的吸收则无影响。
老年人胃肠蠕动馒,易致便秘,常服液体石蜡,可使脂溶性维生素溶于其中而排出,再加上乳化脂肪的胆汁分泌减少造成脂溶性维生素A、D、E、K的缺乏。
A的缺乏易导致夜盲症,D的缺乏能引起骨质疏松,E的缺乏易出现老人斑,K的缺乏则可引起凝血障碍。
再如水溶性维生素的吸引都减少,如B12因缺乏内因子(胃中产生的糖蛋白,对B12的吸收起运载作用)而使吸收大大减少,维生素B1也因缺乏相应的载体而使吸收功能减迟。
2.2分布和蛋白结合:
老年人血浆中白蛋白的浓度随年龄增大而减低,因为老年人肝脏合成白蛋白的量要比40岁以下的人少18%-20%,70岁以上的老年人白蛋白的浓度约为35g/100ml,而年轻人则在4-4.5g/100ml之间,许多药物进入人体后,大部分都与白蛋白结合成无活性的贮存性,仅仅是一小部分游离而具有药理作用。
游离型药物被机体消除后,再由贮存药物游离而加以补充,这是一种动态平衡,由于老年人白蛋白数量下降,很多药物的贮存型减少,游离型增多,药效就增强,度冷丁、保泰松、苯妥英钠都有这种情况。
譬如给一个年轻患者(16-40岁)和一个70岁的老年病人分别按每kg体重15mg的用量肌注度冷丁,则老年患者的药效明显升高,呼吸抑制的可能性也增大。
如果老年人和中年人一样使用抗凝血药华法令则会因疗效偏高而有出血的危险。
苯妥英纳的游离型增加则疗效增加,毒性增强,消除加快,维持时间变短。
除以上药物外,老年人使用D860、心得安、洋地黄毒甙、地高辛、安定,由于它们分布减少,代谢减慢,所以也要注意减量。
2.3 药物的肝代谢:
人类肝脏的重量随着年龄的增长而减低,肝微粒体药物代谢酶系统的活性也随之而下降,如果老年人的肝脏发生病变,则肝脏的解毒能力也明显下降。
即使肝脏正常的老人,对于某些能损害肝脏的药物,如呋喃旦啶、四环素类抗生素、红霉素、氯霉素、异烟肼、利福平、氯丙嗪、苯乙肼等,都很容易引起胆汁郁积或肝细胞损害。
很多药物是通过肝脏转化成水溶性化合物以后再经肾脏排泄的。
老年人由于肝脏质量下降、脂质、胶原弹性蛋白的贮存量增加,酶的合成量减少,酶的活性降低,使药物的转化速度减慢。
已证实,老年患者使用利多卡因、咖啡因、心得安、保泰松和异戊巴比妥以后,他们血中药物浓度增高,半衰期延长。
除肝脏酶系统的变化以外,肝脏的血流量对药物的代谢和消除也有重要意义。
有关年龄和肝血流量的研究表明,60岁以上的老年人,每增加1岁,则其肝血流量要减少15%,一个65岁的老年人其肝血流量减少至25岁时的40-55%,因此,老年人在使用利多卡因和心得安等首过效应比较明显的药物时,半衰期明显延长,使用和毒性大大加剧,这就从另一方面解释了肝脏对药物转化能力可随年龄增长而下降的概念。
一般来说,下述药物:
利多卡因、心得安、苯巴比妥、大量扑热息痛、度冷丁、阿司匹林、氯丙嗪、异丙嗪,都可以认为是肝毒物,即使常用量长期使用也可以增加肝脏负担。
以心得安论,肝功能低下的老年人,分解心得安的能力下降。
血液中白蛋白减少,心得安被结合的比例也下降,于是血液中游离的心得安加多,在心得安的药理作用下,心输出量减少,供应脑组织的血液量减少了,就可以出现脑供血不足,于是导致头晕甚至昏迷等症状,这叫做肝性脑病,所以老年人使用心得安要减量或者延长间隔时间。
2.4 药物的肾排泄:
肾脏是排泄药物的器官,由于老年人的肾功能减退,所以,药物的排泄减慢。
据研究,80岁的老人的肾脏其体积要比20岁的青年人小20%,老年人的肾脏发生萎缩,肾小球和肾小管的基底膜均见增厚,肾动脉也有不同程度的硬化,故有效肾血流量减少,其浓缩、分泌、重吸收功能均见减退,肾脏的总效能约下降50%。
一个70岁的老人,其肾单位的数目只有一个40岁中年人的一半。
30岁以后的人,肾脏每分钟滤过尿液的量正在以每年减少1ml的速度递减。
70-80岁的老年人约有1/3的肾单位发生结构上的变化,有效肾血流量减少47%-73%。
80岁以上的老人,肾小球滤过串可以下降到60-70ml/min,肾小管的分泌功能也相应减弱。
因此,老年患者使用主要经肾排泄的药物时就容易蓄积而中毒,特别是应用地高辛、氨基甙类抗生素、苯巴比妥、钾盐、四环素类、心得安、先锋霉素和磺胺类药物时更应注意减量。
氨基糖贰类抗生素如链、卡那、庆大、妥布霉素,它们除了能对肾脏本身造成危害外,还可因其蓄积而损害第八对脑神经,而引起眩晕、耳鸣、耳聋等毒性反应。
常用的庆大霉素,有人为了对老人适当地延长给药间隔时间而提出了一个简单易行的公式如下:
间隔时间=8万u×2.3×血肌酐值/3
2.3为正常半衰期;3为24h常规给药次数;8万u为庆大霉素常规给药量。
如正常人的血肌酐值为1mg/%则间隔时间为:
8×2.3×1/3=6.3h
如某病人的血肌酐值为2mg/%则间隔时间=8×2.3×1/3=12.2h
以此类推。
大剂量的青霉素G静脉点滴,会使中老年人中枢神经系统受损,出现肌腱反射增强、幻觉、昏迷、癫痫样大发作、抽搐和诱发精神发作等毒性反应,常称之为青霉素性脑病。
据认为与中老年人肾功能减退有关,所以老年人使用青霉素G,不宜给过大剂量。
在抗菌药物中,按其对肾的损害程度大致可分为三类:
第一类是注意不要使用大剂量者:
林可霉素、青霉素类、甲硝唑等。
第二类为需要减量或延长给药间隔时间者:
先锋霉素类、氨基甙类抗生素、多粘菌素、乙胺丁醇等。
第三类是老年人应该避免使用的药物有:
四环素类、磺胺类药物。
除抗菌药物外,非那西丁、甲基多巴、苯妥英钠、甲状腺素、苯巴比妥等在肾功能不良时,都有作用增强情况出现。
在肾功能差时补充钾盐也要注意,否则易引起高血钾。
3 老年人常见的药物反应
3.1 体位性低血压,老年人的血管运动中枢的调节功能下降,常会因体位改变而发生头晕。
当使用降压药、吩噻嗪类、三环抑郁药、利尿药、血管扩张药、左旋多巴和苯二氮卓类时,尤其容易发生体位性低血压。
故老年人应当避免使用这些药物。
3.2 精神症状,中枢抗胆碱药安坦,易引起精神紊乱。
左旋多巴或金刚烷易兴奋大脑而加重老年性痴呆。
利血平、苯二氮卓类、洋地黄、消炎痛、皮质激素和吩噻嗪类则可引起抑郁症。
3.3 耳毒性,老年人由于内耳膜细胞数目减少而易因药物的损害而听力下降。
氨基甙类抗生素对第八对脑神经的损害最为严重,体弱者尤甚。
前庭损害的症状是眩晕、头痛、恶心和共济失调,耳蜗损害则表现为耳鸣、耳聋。
在使用药物时,除了考虑老年人肾功能低下,易出现耳毒性外,还要避免与具有耳毒性的药物伴用。
具有耳毒性的药物有利尿酸、呋喃苯胺酸、水杨酸类(如阿司匹林)、保泰松、氮化喹啉、奎宁、博莱霉素、氮芥、心得安和甲羟孕酮等。
3.4 尿潴留,三环抗郁药丙咪嗪和中枢抗胆碱药安坦是老年人的常用药,它们都具有阻滞副交感神经的作用,对伴有前列腺肥大及膀胱颈纤维性变的老年患者易引起尿潴留。
必须使用时,应从小量开始,然后逐渐增量。
小儿腹泻不宜选用的药物
文章来源:
新桥医院网
临床上治疗腹泻的药物很多,有专门用于止泻的功能性止泻药,亦有根据病因选用的抗菌药、抗病毒药,以及各种肠粘膜保护剂、微生态调节剂等。
上述许多药物在治疗腹泻中虽然疗效较好,但其中有些药物对于机体发育尚不完善的小儿来说则不宜服用。
鉴于小儿腹泻是儿科常见病、多发病,为人父母者又习惯自行给药,因此有必要讲述一下小儿腹泻不宜选用的药物,以供参考。
易蒙停(洛哌丁胺):
适用于各种病因引起的急慢性腹泻的治疗。
但其作用强烈,用于低龄儿童易致药物不良反应,如影响中枢神经系统等,加之曾有新生儿用药致死的报道,故国内外均限制用于低龄儿,如我国易蒙停使用说明书中就规定:
5岁以下儿童禁用。
复方地芬诺酯(复方苯乙哌啶):
适用于急慢性功能性腹泻又慢性肠炎的治疗。
该药每片含盐酸地芬诺2.5mg、硫酸阿托品0.025mg,其中地芬诺酯对肠道作用类似吗啡,可直接作用于肠平滑肌,作用亦很强烈。
由于国内外不断有应用该药致小儿中毒甚至致死的报道(死亡病例集中于小于两岁的婴幼儿),又因该药小儿用药剂量至今尚无统一标准,因此两岁以下婴幼儿禁用,两岁以上小儿应慎重使用(严格控制用药剂量)。
氟哌酸(诺氟沙星):
对致病性和产毒性大肠杆菌、沙门菌属等所致的胃肠炎、菌痢有良好疗效,临床应用广泛,为人们熟知。
但因该药及其同类(喹诺酮类)药物有引起骨病变的可能,因此,12岁以下小儿不宜选用。
四环素:
具有广谱抗菌作用,治疗感染性腹泻具有一定疗效。
但8岁以下小儿应用四环素及同类药物如土霉素、多西环素(强力霉素)、米诺环素(美满霉素)等可致恒齿感染、牙釉质发育不良和骨生长抑制,因此8岁以下的小儿应避免应用此类药物。
药用炭:
能吸附导致腹泻及腹部不适的多种有毒与无毒刺激物,减轻对肠壁的刺激,减少蠕动,从而起到止泻作用。
但由于该药吸附作用强,无选择性,对消化酶如胃蛋白酶、胰酶的生长活性均有影响,长期应用可致小儿营养不良,故3岁以下小儿腹泻或腹胀,禁止长期应用。
治疗心力衰竭药物的合理应用
——摘自《中华全科医师杂志》
近年来,由于分子生物学的发展和国际大样本、多中心临床试验结果的公布,对心力衰竭的认识逐步深入。
现认为心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)和交感神经的过度活化在心肌重塑中起着关键的作用,因而,心力衰竭的治疗概念有了根本性的转变,即:
从短期血流动力学/药理学措施转变为长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
以往,"强心、利尿、扩血管"一直被认为是心力衰竭的经典治疗,现今已被新的常规治疗所取代,即:
"以神经内分泌拮抗剂为主的三大类或四大类药物的联合应用,也就是利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂的联合应用,必要时再加地高辛"。
我们从以下几个方面介绍治疗慢性心力衰竭药物的合理应用。
一、ACEI
ACEI有益于心力衰竭的治疗主要通过两个机制:
①抑制RAS;②作用于激肽酶Ⅱ,抑制缓激肽的降解,提高缓激肽水平。
近年来,一系列临床试验,如依拉普利生存协作研究(CONSENSUS)等均证实ACEI可降低患者总死亡率,改善左室功能,缓解症状,提高运动耐受性。
这些临床试验奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。
根据国内部分地区调查显示在广大基层医院医生应用ACEI治疗心力衰竭的比例并不高,故有必要加强大家对此药的认识。
1.适应证:
①所有左心室收缩功能不全(左室射血分数<45%=的患者均可应用ACEI,除非有禁忌证或不能耐受;无症状的左室收缩功能不全患者亦应使用,可预防和延缓发生心力衰竭;伴有液体潴留者应与利尿剂合用。
②适用于慢性心力衰竭患者的长期治疗,只有长期治疗才有可能降低病死率。
2.禁忌证或须慎用的情况:
对ACEI曾有致命性不良反应的患者,如曾有血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭者,还有妊娠妇女,绝对禁用ACEI。
以下情况须慎用:
①双侧肾动脉狭窄;②血肌酐水平显著升高[>225.2μmol/L(3mg/dl)];③高血钾症(>5.5mmol/L);④低血压[收缩压<90mmHg(12kPa)。
3.应用方法:
ACEI应用的基本原则是从很小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量。
①起始剂量:
应以非常小的剂量开始,如卡托普利6.25mg,每日3次;依那普利2.5mg,每日1次;培哚普利2mg,每日1次;雷米普利1.25-2.5mg,每日1次等。
②递增方法:
一般每隔3-7d剂量倍增1次。
静脉滴注的剂量及过程需个体化。
有低血压史、低钠血症、糖尿病、氮质血症以及服用保钾利尿剂者,递增速度宜慢。
③目标剂量和最大耐受剂量:
根据ATLAS临床试验结果,推荐使用大剂量。
因此,应尽量将剂量增加到目标剂量,如卡托普利25-50mg,每日3次;依那普利10-15mg,每日2次;雷米普利2.5-5mg,每日2次等。
如不能达到目标剂量,应采用患者可以接受的最大耐受量。
④维持应用:
一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量,应终生服用。
ACEI的良好治疗通常要到1-2个月或更长时间才显示出来,但即使症状改善并不明显,仍应长期维持治疗,以减少死亡或住院的危险性。
中途撤出有可能导致临床状况恶化。
4.不良反应:
(1)低血压:
很常见,在开始治疗头几天或增加剂量时宜发生。
防止方法:
①于密切观察下由小剂量开始,经2-3d如能耐受或血压及血液动力学无变化,仍可缓慢增加至最大耐受量;②先停用利尿剂1-2d,以减少患者对RAAS的依赖性。
(2)肾功能恶化:
肾脏灌注减少时肾小球滤过率明显依赖于血管紧张素Ⅱ介导的出球小动脉收缩的患者,如NYHA心功能IV级或低钠血症的患者易致肾功能恶化。
伴有肾动脉狭窄或合用非甾体类抗炎制剂者易发生。
减少利尿剂剂量肾功能通常会改善,不需要停用ACEI。
服药后1周应检查肾功能,以后继续监测,如血肌酐水平增高[>225.2μmol/L(3mg/dl)]应观察或停用ACEI。
(3)高钾血症:
肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂,尤其
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