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脑卒中1021
脑卒中
一、临床部分
㈠解剖学知识
1.应用解剖
脑血管的特点:
⑴脑的动脉来自颈内动脉和椎动脉,两者在脑底部吻合成Willis环;⑵进入颅腔的动脉其行程极度扭曲,是脑动脉无搏动的主要原因;⑶脑动脉壁很薄,类似颅外同等大小的静脉;⑷大脑的动脉分为皮质支(供应皮质和浅层髓质)和中央支(供应基底核、内囊及间脑),二者均自成体系,互不吻合;⑸皮质动脉在软脑膜内形成丰富的吻合,在功能上可称为脑表面的血液平衡池;⑹脑的静脉和动脉多不伴行;⑺毛细血管不同脑区疏密不一,其密度与突触和神经毯数量呈紧密的平行关系。
2.脑动脉系统
脑的动脉主要分为颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。
脑的动脉的分支有两类:
①皮质支,分布于大脑皮质和髓质浅层;②中央支,供应髓质的深部、基底核、内囊和间脑等。
⑴颈内动脉系统:
起自颈总动脉,经颈动脉管入颅,向前穿海绵窦至视交叉外侧。
供应眼部、大脑半球的前2/3和部分间脑。
主要分支有:
①眼动脉,发自颈内动脉,经视神经管入眶。
②后交通动脉,向后行,与大脑后动脉吻合。
③脉络膜前动脉,向后内行,进入侧脑室脉络丛。
④大脑前动脉,在视神经上方向前进入大脑纵裂与对侧同名动脉借前交通支相连,沿胼胝体沟向后行。
主要供应顶枕沟以前的大脑半球内侧面和上外侧面的上部及部分间脑。
⑤大脑中动脉,是颈内动脉的延续,沿外侧沟向后上行走,沿途发出的分支有豆纹动脉(分布于纹状体和内囊)、额顶升动脉(分布于额叶和顶叶前部)、顶后动脉(分布于顶叶外侧面)、角回动脉(分布于角回及其邻区)和颞后动脉(分布于颞叶后部)。
⑵椎-基底动脉系统:
椎动脉起自锁骨下动脉,向上穿行上六位颈椎横突孔,经枕骨大孔入颅腔,在脑桥、延髓交界处左、右椎动脉合并成一条基底动,后者沿脑桥腹侧基底沟上行并发出分支。
主要供应脑干、小脑、间脑后部和大脑半球的后1/3。
椎动脉主要分支包括:
①脊髓前、后动脉。
②小脑后下动脉:
为椎动脉最大的分支,主要供应小脑下面后部和延髓背外侧区域。
基底动脉的分支有:
①脑桥动脉,为十余条细支,分布于脑桥。
②小脑前下动脉,分布以小脑下面前部。
③小脑上动脉,分布于小脑上面。
④大脑后动脉,基底动脉的终支沿脑桥基底沟上行,至脑桥上缘分为左、右大脑后动脉。
由大脑后动脉发出后交通动脉与颈内动脉吻合。
大脑后动脉主要布于大脑枕叶和颞叶下面。
还发出脉络膜后动脉进入侧脑室及第三脑室脉络丛。
⑤内听动脉:
从基底动脉或小脑前下动脉发出,主要供应内耳迷路。
3.Willis环组成及意义
又称大脑动脉环,位于脑底下方、蝶鞍上方,视交叉、大结节、乳头体周围,由前交通动脉、两侧大脑前动脉始段、两侧颈内动脉末段、两侧后交通动脉和两侧大脑后动脉始段吻合而成。
当构成此环的某一动脉血液减少或被阻断时,通过环调节,血液重新分配,以减少缺血部分,维持脑的营养和机能活动。
其可将颈内动脉和椎-基底动脉相互吻合,是建立脑侧支循环的重要结构,同时其还将左右两侧大脑半球相互联系。
前交通动脉
双侧大脑前动脉
颈内动脉分叉部
双侧后交通动脉
双侧大脑后动脉
基底动脉顶端
Willis环图示
㈡概述
1.脑血管疾病
⑴特点:
脑血管疾病是脑内外一条或多条血管的病理性改变导致脑功能障碍的一种突发性事件。
是神经系统常见病和多发病,死亡率约占所有疾病的10%,是目前人类疾病三大死亡原因之一。
在存活的脑卒中患者中,50~70%的存活者遗留瘫痪、失语等残疾,给社会和家庭带来了沉重负担。
脑卒中发病率、死亡率和患病率随着年龄的增长而增加;其发病率男性高于女性,男女之比约为1.1~1.5:
1。
⑵脑血管疾病的分类:
1995年,参照《脑血管疾病分类草案(1986年)》、《脑血管疾病分类(中山医科大学第一医院建议稿,1993年)》、《脑血管疾病分类大纲(上海医科大学华山医院建议稿,1993年)》和全国第四次脑血管病会议(成都)代表讨论意见,将我国脑血管疾病分类分成11大类:
①短暂性脑缺血发作:
1)颈动脉系统;2)椎-基底动脉系统。
②脑卒中
1)蛛网膜下腔出血(A、动脉瘤破裂引起--a、先天性动脉瘤,b、动脉硬化性动脉瘤,c、感染性动脉瘤;B、血管畸形;C、颅内异常血管网症;D、其他;E、原因未明)。
2)脑出血(A、高血压脑出血;B、继发于梗死的出血;C、肿瘤性出血;D、血液病引起;E、淀粉样脑血管病;F、动脉炎引起;G、药物引起;H、脑血管畸形或动脉瘤引起;I、其他;J、原因未明)。
3)脑梗死(A、动脉粥样硬化性血栓性脑梗死;B、脑栓塞--a、心源性,b、动脉源性,c、其他;C、腔隙性梗死;D、出血性梗死;E、无症状性梗死;F、其他;G、原因未明)。
③椎-基底动脉供血不足
④脑血管性痴呆
⑤高血压脑病
⑥颅内动脉瘤:
1)先天性动脉瘤;2)动脉硬化性动脉瘤;3)感染性动脉瘤;4)外伤性假动脉瘤;5)其他。
⑦颅内血管畸形:
1)脑动静脉畸形;2)海绵状血管瘤;3)静脉性血管畸形;4)Galen静脉瘤;5)颈内动脉海绵窦瘘;6)毛细血管扩张症;7)毛细血管瘤;8)脑-面血管瘤病;9)颅内-颅外血管交通性动静脉畸形;10)其他。
⑧脑动脉炎:
1)感染性动脉炎;2)大动脉炎(主动脉弓综合征);3)系统性红斑狼疮;4)结节性多动脉炎;5)颞动脉炎;6)闭塞性血栓性脉管炎;7)其他。
⑨他动脉疾病:
1)脑动脉盗血综合征;2)颅内异常血管网症;3)动脉肌纤维发育不良;4)淀粉样血管病;5)动脉壁夹层病变;6)其他。
⑩颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成:
1)海绵窦血栓形成;2)上矢状窦血栓形成;3)直窦血栓形成;4)横窦血栓形成;5)其他。
颅外段动、静脉疾病:
1)颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞;2)颈动脉扭曲;3)颈动脉、椎动脉动脉瘤;4)其他。
⑶急性脑血管病分类:
急性脑血管病按临床表现及其病理改变可分为:
①短暂缺血性发作(TIA)
②脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗塞
③脑出血,包括脑内出血,蛛网膜下腔出血,硬膜外出血,硬膜下出血。
④高血压脑病
⑤脑动脉炎
⑥静脉窦和脑静脉血栓形成
⑦外伤引起的脑血管病
⑧新生儿和儿童的脑血管病
⑨原因不明的脑血管疾病
2.脑的血流供应
脑是人体最重要的生命器官之一,其约占体重的2%,耗氧量约为整个机体的20%;而且脑组织几乎无氧和葡萄糖的储备,需要血液循环源源不断地供应。
因此脑组织对缺血和缺氧十分敏感,一旦氧分压降低或血流量减少,均可造成脑功能的障碍。
正常情况下,脑血管具有自身调节作用,即当平均动脉压在60~150mmHg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定。
平均动脉压降低之60mmHg以下,脑血流量将显著减少而引起脑功能障碍;平均动脉压高压150mmHg则可引起血流量显著增加,如不加控制将会出现颅内高压或颅内出血。
缺血、缺氧等病理改变可扰乱脑血管的自身调节机制,可引起脑组织异常灌注或脑内盗血现象。
3.危险因素
诱发脑中风的因素很多也很复杂,一些因素与脑中风的发生密切相关,被认为是本病的致病因素,又称危险因素。
它们分为两类:
一类是无法干预的,如年龄、基因、遗传等;另一类是可以干预的,如能对这些因素予以有效的干预,则脑血管的发病率和死亡率就能显著的降低。
引起脑中风的危险因素有:
年龄、遗传、某些心血管疾病、高血压、低血压、糖尿病、肿瘤、结缔组织病、风湿病、心源性栓塞、动脉炎、血液病、代谢病、膳食、生活习惯(吸烟、饮酒)、药物、眼底动脉硬化、高脂血症、肥胖,以及饮食因素如高盐、多肉、高动物油饮食、饮浓咖啡、浓茶、体力活动过量等。
现简述如下:
⑴心血管疾病
高血压、动脉粥样硬化、风湿性心脏病、冠心病、心力衰竭、房颤等都可导致或伴发脑部血管狭窄、闭塞,使脑局部缺血或因血管的破裂而出血,引发脑中风,特别是伴有心律失常和心肌梗死的患者极易患缺血性脑中风。
临床及动物实验已经证实,高血压可导致出血性和缺血性中风,其危险程度与血压高度成线性关系,是引发脑中风最重要的危险因素。
收缩压和(或)舒张压增高均是各类脑中风的危险因素,因此,有效控制血压升高可减少脑中风的发生,而且,高血压性脑动脉硬化是混合性中风的发病基础。
动脉粥样硬化也极易引起缺血性脑中风,其严重程度与颈静脉的狭窄程度有关。
主动脉粥样板块大于或等于4mm,并伴有颈动脉狭窄,会使发生脑中风的危险性增高。
高血压患者得脑中风的机会是没有高血压的人的2-4倍。
血压越高,脑中风的危险性也越高。
许多种心脏病与中风有密切的关系。
心房颤动,当合并风湿性心瓣膜疾病时,脑中风的发生率增加了18倍;非瓣膜疾病的心房颤动也使得中风的机会提高5倍。
颈动脉狭窄初期大多没有症状,它会随着年龄逐渐进展,当狭窄程度高于75%时,每年脑中风的机会增加到3.3%。
血脂过高,如甘油三酯与胆固醇偏高会促进粥样动脉硬化,而使得脑中风的机会增加,胆固醇又可分为高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,低密度脂蛋白胆固醇会加速粥状动脉硬化而增加脑中风的机会,高密度脂蛋白胆固醇浓度较高时,则较不会有粥样动脉硬化。
暂时性缺血发作是指发生了神经学缺陷,例如半身不遂、说话困难、一侧身体麻木、视野障碍等,在发生后24h内完全康复,与脑中风有密切的关系;暂时性缺血性发作后的第一年后,发生脑中风的机会最高。
⑵糖尿病
糖尿病是引发脑中风的又一重要危险因素。
糖尿病常常造成冠状动脉、周边动脉和脑动脉的粥样动脉硬化和微小血管病变,使脑中风的机会增加。
研究表明,非胰岛素依赖性糖尿病患者中风发病率比正常人高3-5倍,这是因为一方面,糖尿病患者血糖浓度高,而高血糖会增加脑中风急性期的脑损伤及死亡率。
高血糖对脑损害的主要机制为:
中风后脑组织缺血、缺氧,ATP供应不足,大量葡萄糖以无氧酵解方式供能,结果产生大量乳酸,造成乳酸中毒。
另外一方面,某些糖尿病患者胰岛β细胞受损,胰岛分泌胰岛素功能下降,导致体内胰岛素量减少,而胰岛素不仅对短暂性局灶性脑缺血有益,同时可明显减少梗死范围。
临床上有人报道,对局灶性脑缺血患者使用适当的胰岛素,降低了脑中风发病率。
其次,糖尿病患者由于糖代谢紊乱常引起乳酸中毒症,而乳酸中毒是影响神经细胞存活的最重要的原因之一,从而诱发脑中风。
⑶膳食因素
膳食与脑中风的发生密切相关,流行病学研究表明:
脑中风患者蛋白质的摄入量明显低于非脑中风患者,山区居民摄入的蛋白质量少且质差,脑中风发病率也高。
同时还发现,不同来源的蛋白质对血压的影响可能不同,富含甲硫氨酸、羟脯氨酸的大豆蛋白和鱼类蛋白可使高血压和中风的发病率降低。
蛋白质对脑中风起保护作用的机制可能是:
①膳食中的蛋白量影响血管壁结构,可能增加收缩蛋白量或改变小动脉平滑肌细胞膜的通透性;②一些神经递质,如多巴胺、5-羟色胺、去甲肾上腺素等,以及某些神经肽都与蛋白质代谢有关,故增加蛋白质摄入量可能通过改变中枢或周围神经元活性,发挥保护作用;③蛋白质的某些代谢产物具有利尿作用,促进钠的排泄;
通过影响细胞钙代谢,发挥保护作用。
高钙膳食以及适量摄入钾盐、镁盐、铬、硒、叶酸、维生素C和维生素E等可降低脑中风的发病率;而高钠、高铁、高锌、脂肪摄入过多以及血浆同型半胱氨酸水平过高均易引发高血压和脑动脉硬化,从而增加患脑中风的危险性。
高脂蛋白a(Lpa)与有症状的缺血性脑血管病的严重程度和颈动脉狭窄有关,Lpa被公认是发生脑血管病的最好的单一标志,目前已广泛应用Lpa作为测定动脉粥样硬化性疾病、缺血性脑卒中的危险因素的指标。
总之,高脂食物对预防脑中风极其不利。
⑷药物因素
滥用药物也是脑中风的诱因之一,通常滥用的药物有:
①海洛因:
有文献报道几例静脉注射海洛因成瘾者发生脑梗死,血管造影术显示这些患者的颈内动脉变窄、颅内小动脉呈串珠状。
②苯丙胺醇(PPA):
是一种鼻血管收缩剂,长期使用可发生脑脉管炎、动脉痉挛、诱发脑出血。
含有PPA的感冒药在国内外已禁止使用。
③苯丙胺类:
这些药物可引起脑出血和蛛网膜下腔出血、脑脉管炎。
④可卡因:
这种物质可以吸
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