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ECMO管理策略.docx
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ECMO管理策略
ECMO管理
ECMO—体外膜肺氧合:
对心脏外科,ECMO完善了病人的抢救措施,为原发病的治疗和恢复提供了时间和机会,并一定程度降低术前、术中及术后病人的死亡。
一.适应症:
【一、心源性休克】
A.心脏手术后LCOS:
IS(InotropicScore)>40注释:
肾上腺素0.01üg=1分;多巴胺1üg=1分。
IS/IE=Do+Dobu+(Epi+Norepi)×100+Primacor×15
B.BridgetoCVS/VAD/HTx
C.可恢复性心肌病变
D.肺栓塞
E.AMI合并心源性休克及其他心源性休克
【二、呼吸衰竭】
A.Fio2:
1.0,PaO2小于60mmHg
B.二氧化碳潴留,造成血流动力学不稳
C.过渡至肺脏移植
【三、小儿及新生儿】
A.吸入性胎便肺炎症候群
B.呼吸窘迫症候群
C.先天性横膈膜疝
D.新生儿顽固性肺高压
【四、其他】
A.神经外科手术需要体外循环支持病人
B.肺移植手术须体外循环支持
C.气道外科
D.心血管手术取代传统体外循环
E.极低体温(核心体温小于等于30℃)
F.药物或毒物中毒
二.禁忌症:
A.年龄大于80岁
B.严重脑损伤
C.恶性肿瘤末期病人
D.COPD合并ARDS
E.有明显不可逆转的疾病或持续进展的退化性全身疾病
F.MOF
G.不可控制的感染
H.不可控制的出血
I.呼吸支持超过一周?
三.插管:
1.部位
成人
小儿
VAECMO
股静脉至股动脉或
颈静脉至股动脉
颈静脉至锁骨下动脉或右房至主动脉
VVECMO
股静脉至颈静脉或
股静脉至股静脉
颈静脉至颈静脉
2.位置:
评价插管位置的方法
a.引流量
b.灌注流量或阻力
c.血气分析
d.床边X线
e.ECHO/TEE
f.成人VVECMO灌注插管位置(经颈内静脉)管尖应在第三或第四肋间,引流管一般在横膈以下(胸片通常看不到),太高容易循环短路,太低可能引流不好。
一般与灌注管相距20厘米。
3.股动脉远端灌注
a.股动脉插管远端压力大于50mmHg,不放置远端灌注管;如果小于50mmHg,则需要放置远端灌注管。
b.对PAOD,或使用股静脉进行CVVH时,或观察股动脉较细的病人,常规插股动脉远端灌注管
c.常规使用便携式超声装置测股动脉插管侧动脉血流(最好有股动脉远端测压)
d.用移动式血流量侦测器测定远端灌注流量
4.左心引流管:
VAECMO均需要考虑使用左心引流(特别是动脉无波形时,即使有IABP,好处:
a.减轻左室前后负荷
b.防止左心血栓形成
c.尽可能避免左心负压状态
d.对左心室引流时主动脉根部“雾状”情况(Echo),需要防止主动脉根部血栓形成:
使用药物,增强心脏收缩力;加用IABP;增加肝素使用量等。
四.抗凝及凝血系统功能管理
1.是ECMO成败的关键
a.抗凝不足会引起:
栓塞;插管局部或心脏内血栓形成;诱发DIC
b.过度抗凝:
插管处出血;外科部位出血;颅内出血(即使ACT不长!
)
2.抗凝
a.进行ECMO前,使用肝素5000单位(100单位/公斤)再插管
b.进行ECMO后,常规不中和肝素(待其消耗和排泄):
肾功能不全的病人,肝素的作用时间会较长,会有一个较长时间的ACT高值期;不中和的主要原因是担心立即形成血凝块;存在活动性出血时,可使用鱼精蛋白。
3.肝素用量
a.肝素最大剂量:
1400单位/小时(成人)或30单位/小时/公斤,超过此剂量可导致ICH!
b.另两个标准:
30~60单位/小时/公斤或25~100单位/小时/公斤
c.如肝素用量达到1400单位/小时(或大于30单位/小时/公斤),而ACT仍低于140秒,则需测定纤维蛋白原:
如Fbg正常,可暂观察或补充血浆;如Fbg低,则给血浆。
可连续(每天)补充。
处理后复查ACT和PTT。
4.ACT
a.ECMO时标准ACT是160~180秒,正常值90~130秒。
b.高危病例人(小儿较多)ACT值必要时维持在140秒左右,但需要密切关注是否有血栓形成。
5.其他指标
a.APTT:
45~80秒(32.1~42.7秒)
b.INR:
1.5~2.5(0.94~1.14)
c.Fbg:
2.21~3.81g/L
d.血小板:
大于50K
e.TEG:
凝血弹性描记,主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测,并指导成分输血。
f.ACT与APTT、INR有时似乎没有任何关系
g.如ACT时间短,APTT等其他指标够高,必要时仍需要降低肝素用量。
6.INR显著上升:
可使用K110mg,静滴1小时,ECMO病人用K1时每次都会形成血栓,所以通常上午用,因为其作用时间为6小时,必要时可以在白天更换ECMO;还可使用血小板、血浆。
7.肝素与HIT(HeparinInducedThrombocytopenia)发生率2~6%,对怀疑HIT病人,如可以停用ECMO辅助则停;如不能停ECMO则需要停用肝素(牺牲ECMO)。
HIT病人的其他选择?
8.低分子肝素及类肝素物质
a.低分子肝素:
可催化ATⅢ,抑制因子?
Ⅹa和凝血酶,难以中和,半衰期长,也可诱发HIT;不适合ECMO抗凝(不能测定病人的凝血状态);可以使用(好过不用,安全);如果活动性出血,肝素则完全不用,包括低分子肝素。
b.非肝素类抗凝剂:
可逆的凝血酶抑制剂;可避免HIT或肝素过敏;APTT监测。
9.血栓形成:
常见部位:
ECMO系统的血栓形成“司空见惯”;插管部位血栓形成;心腔内血栓形成,包括左心、主动脉根部
10.出血:
常出现于胸腔引流、插管局部、消化道、颅内等,处理关键将肝素用量减下来!
11.凝血因子的补充:
血浆/纤维蛋白原/冷沉淀
a.血小板:
>50k有活动性出血才能输;20~50k不确定;小于20k输注
b.NOVOSEVEN(凝血因子Ⅶa)和k1在ECMO病人常规不用。
12.辅助流量:
a.ECMO需要提供足够的血流量以保证循环或/和呼吸辅助的效果;需要使用尽可能小的血流量以最大限度减少ECMO导致的相关损伤,减少并发症的发生,延长ECMO的安全辅助时间,所以帮助(病人需要)和损伤(ECMO安全)动态改变!
b.病人的需要:
VVECMO为病人提供赖以生存的气体交换,目标:
氧分压大于80mmHg,二氧化碳分压小于45mmHg,O2Sat大于90mmHg,氧饱和度大于90%,病人术前的状态(小儿,紫绀型先心病)
VAECMO维持成人平均动脉压60mmHg足够,维持内环境稳定(特别是重要器官)
c.ECMO的安全:
目的主要是减少血液破坏;辅助流量与选用的ECMO装置有直接关系,如Medtronic离心泵常维持在2000转左右,VV/VAECMO流量一般可达2.5L/min和2.0L/min;Maquet离心泵常维持在3000转左右,VV/VAECMO流量一般可达3.0L/min和2.5L/min。
开始辅助时ECMO可短时间提供高流量,但需在数小时(0.5~8h)内将流量调低,并密切注意溶血。
d.如何维持高流量:
对要求2.5升/分以上辅助流量的心功能不全病人,有条件应尽可能选用左心辅助装置。
加用IABP或调高血管活性药物用量。
调高血管活性药物或加多一台ECMO,则要视情况而定,通常为先只用一台,即使流量高至3.5升/分,但要密切注意纤维蛋白原,如果明显升高,而辅助仍将较长时间进行时,则再加多一套ECMO或改左心辅助。
13.循环管理
a.VVECMO:
在启动VVECMO时,流量宜慢慢增加,因为无血或血浆的预充液可能导致急性肺水肿(有些病人对此特别敏感);在开始后的数小时可能会对血流动力学有所影响,可能会需要使用去甲肾上腺素、多巴胺一类的血管收缩药物;部分VVECMO病人(如肺部感染合并感染性休克)同时存在心功能不全或周围血管阻力明显降低。
b.VAECMO:
在开始ECMO辅助后强心药物不可太快减量,否则可能导致类似心脏顿抑的现象;IABP的协同作用;心率快的处理方法:
最好是等待心律自行恢复,尽可能不用药物干预,在减少血管活性药物用量时,心率可能会减慢,最多是用可达龙(过高的地高辛浓度也会增加死亡率)。
14.呼吸管理
a.ECMO通气参数:
ECMO的气流量和氧浓度控制,无论是VV还是VAECMO,启动时ECMO供气均只使用60%的氧浓度;VVECMO供氧浓度常规100%(尽可能低的血流量);在呼吸机保护性通气原则下,根据动脉血气调整ECMO的通气量和氧浓度,必要时才“用”呼吸机。
b.二氧化碳分压的恢复过程不可太快:
如ECMO前二氧化碳分压很高(200~300mmHg),启动VVECMO后的二氧化碳分压不宜立即恢复正常水平,否则会导致血管收缩和脑缺血(每小时降60mmHg)。
c.呼吸机调整:
全部采用PC模式;进行VVECMO后,降呼吸机参数时,对PEEP较高的病人,PEEP降低按“1/q4hifSpO2>90%”进行;如BWt较大的VVECMO病人,在开始降低ECMO辅助时PEEP通常会去到12左右,而体重轻的病人则可降到6~8cmH20;对ARDS病人,开始时会用较高的PEEP和频率,但TV可能接近零,但慢慢会改善,需要耐心;VVECMO,Ventilatorweaningprocess:
下降Fi025%/q4h,ifSa02>90%则将Fi02降至40%
d.纤支镜:
肥胖的病人,ECMO后仍容易肺功能不全,行纤支镜检查可以观察支气管内状态,对病因病理有一个大致的感觉;可观察支气管内病变的动态变化,评价治疗效果;吸痰,清除呼吸道,使用更适当的PEEP;取痰液培养。
e.使用一氧化氮:
ECMO过程中通常不需要NO,对ECMO前使用NO病人,通常在进行ECMO之后半天左右,可将NO慢慢降下来(每1~2小时降一半用量),ECMO脱机后,出现肺动脉高压时随时接上NO。
15.感染与败血症:
a.感染是ECMO无法避免的并发症,是导致ECMO失败的重要原因。
原因:
外科操作、各种导管置入导致细菌入侵;大量输血;机体免疫力降低:
组织缺血、缺氧,使用类固醇。
b.ECMO病人的抗生素常规:
福达欣、万古霉素、泰能,如ECMO成功,前6天重要,重视早期感染控制;行分泌物细菌培养,导管(体内部分)每周换一次各种侵入式导管。
c.早期目标干预治疗
目标
方法
静脉血氧饱和度>70%
辅助流量及气体交换
乳酸下降
红细胞压积>30%
有尿
维持有效容量
平均动脉压>65mmHg
收缩血管
16.使用镇静药物:
芬太尼、咪唑安定,不能使用异丙酚。
每天定时将镇静药暂停,让病人清醒以便家属见面和评价CNS状态;重症病人可24小时镇静;如果病人处于或怀疑昏迷状态,或病人不动,可不用/停用镇静药物,待病人有意识和可以活动时再开始使用;怀疑CNS有状况时即行脑CT检查,可用RASS评估镇静程度GCS评分有助评价CNS状况。
17.营养:
每天都需要关注病人的营养;尽可能胃肠营养;如消化功能不好立即更换静脉营养,尽量不用脂肪乳。
18.血糖控制:
将血糖控制在8.36mmol/l以下,无论术前有无糖代谢异常;血糖水平超过11.1mmol/l时,白细胞将失功能,随之而来是合并感染;低血糖通常出现在全身炎症病人。
19.装置更换:
a.血浆渗漏相关因素:
氧合器的结构和性能;辅助方式;使用的辅助流量和压力;脂肪乳剂类药物;胆红素与血浆渗漏有明显关系;严重休克的病人容易出现血浆渗漏。
b.溶血:
主要依据为游离血红蛋白上升(正常为阴性,偏高为0.03,0.05时要更换),需每天测定。
尿液颜色对溶血非常敏感(有溶血尿就变红;溶血严重时尿呈黑色,一换装置就变清)。
游离血红蛋白与血浆渗漏没有直接关系。
MedtronicECMOcircuit约2~3更换。
20.撤离ECMO
a.撤离VAECMO或转换至VVECMO的指征:
心率<120次/分;收缩压>90mmHg;脉压差>40mmHg;CVP<12mmHg;尿量>0.5ml/kg/hr;使用血管活性药物指数<10;周围循环好,乳酸<3mmol/l;Sv02>65%;LVEF>40%。
b.撤离VVECMO的指征:
CXR改善;肺顺应性变好;肺部潮气容积变大:
TV>6ml/kg,PIP≤30cmH20;血气分析:
在供氧浓度40%,PEEP≤6~8cmH20下氧分压>60mmHg,二氧化碳分压<40mmHg。
c.方法:
撤离ECMO前1小时,先将肝素停用;适当调整血管活性药物用量,以保证ECMO撤离后的心输出量;调整呼吸机参数,通常增加潮气量,以便排出二氧化碳。
d.VAECMO与IABP:
如果已可以安全撤离VAECMO,不需要使用IABP;如流量降到500ml/min或心输血量的10%,EF大于40%,IE<10分,CVP/Sp02变等观察10分钟,撤离ECMO即可,无须IABP。
如果病人有右心问题,此时IABP无作用。
e.撤离VVECMO:
在将呼吸机参数降到一定水平后,通过降低ECMO的供气量进行撤离;降气流量的速度通常为1升/4小时,必要时可以更慢,直到气流量降至0,并维持6~8小时;此过程供氧浓度和ECMO辅助流量不变,以维持病人血氧饱和度>90%以上为标准;撤离过程中,二氧化碳分压需要维持在正常范围(配合呼吸机参数调整),如有二氧化碳潴留,则需要继续辅助。
f.方法:
全局准备:
包括停ECMO前循环系统的功能状态评价,及药物的使用状态、IABP、机械通气的全面评价。
预见性处理:
麻醉镇静、容量准备、新的ECMO装置的准备;严格的消毒铺巾。
将血管活性药物水平稍调高,必要时将呼吸机的供氧浓度调到100%。
如撤离ECMO过程中出现低血压,首先考虑低血容量,相应处理:
停止外科操作,快速补充血容量,达到停机前CVP水平,取血制品;头低位;使用正性肌力药物。
如血压回稳可继续撤除步骤,不要太急降低血管活性药物。
g.ECMO撤离时机:
撤离ECMO,即使仓促或失败,只是风险;如果太稳,失去的将是机会。
20.ECMO成功的关键:
有赖于其运作机制使病人得到全面、正确和及时的处理:
全面的控制能力;专业团队;多专业合作;足够的病例数量;通常1周有希望,2周可见分晓。
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