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4技术规范丛书6高血压患者健康管理
社区卫生服务技术规范丛书
高血压患者健康管理
(修订稿)
中国社区卫生协会
二〇一〇年四月
目录
社区高血压患者健康管理初诊流程图2
社区高血压患者健康管理随访流程图3
第一部分社区高血压患者健康管理方法4
第一章社区高血压患者健康管理初诊流程图说明5
第一节评估5
第二节分类8
第三节处理9
第二章社区高血压患者健康管理随访流程图说明13
第一节评估13
第二节分类15
第三节处理16
第二部分社区高血压防治适宜技术18
第三章高血压的非药物治疗18
第四章高血压的药物治疗28
第五章合并其他疾病的处理原则33
第六章双向转诊原则36
第七章血压的测量40
附件一社区高血压患者健康管理评估方案42
附件二社区高血压患者健康管理记录表46
表1个人一般情况表46
表2高血压患者年检表50
表2.1健康检查表50
表2.2生活方式及疾病用药情况表52
表2.3健康评价表54
表2.4现有疾病管理效果及下次年检目标55
表3高血压患者随访表59
附件三常用单位换算62
参考文献63
社区高血压患者健康管理初诊流程图
社区高血压患者健康管理随访流程图
第一部分社区高血压患者健康管理方法
高血压是最常见的心血管病,是全球范围内的重大公共卫生问题。
1991年普查显示,我国高血压患病率已达11.26%,即90年代初,我国已有高血压患者9500万,较1979~1980年增高了25%,而且这种升高的势头仍在持续。
需要注意的是治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身,还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。
在本手册中,我们根据社区卫生服务机构的特点制定了社区医生在对居民进行高血压筛查和高血压患者管理时的工作流程,并将此过程中分为评估、分类和处理三个步骤。
其中评估是指判断患者疾病危险程度、询问病史和一般体格检查的过程;分类是根据评估结果确定患者的病情控制程度以便给予不同的处理;处理即对患者进行治疗,包括开出处方、根据患者的生活方式进行有针对性健康教育、告诉患者下一次来诊的时间等内容。
社区医生应根据流程图及以下说明为社区内的居民/患者提供服务。
第一章社区高血压患者健康管理初诊流程图说明
社区高血压患者健康管理初诊流程图适用的对象是第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民。
目的是对居民筛查,及时发现原发性高血压患者以及将已确诊的原发性高血压患者纳入患者健康管理。
说明:
在高血压社区患者健康管理初诊流程图中以不同的颜色表示患者的处理方式。
绿色为所有适用对象均应完成的内容;黄色表示对患者应在社区卫生服务机构中处理,但需社区医生对其给予额外关注;红色表示患者病情较危急,须引起高度注意,应立即转诊。
第一节评估
无论是否患有高血压病,对第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查,若存在危险体征应迅速转诊。
评估的主要步骤包括测量血压,评估是否存在需要转诊的危急症状。
如不需转诊,则对居民进行分类。
一、测量血压(测量血压的方法见第二部分第五章血压的测量)
→接受测量的人群为所有一年内未测量过血压的35岁以上居民。
若有条件,可为所有前来就诊居民测量血压。
→初诊测量血压应测量双侧上臂血压。
根据血压值判断
1.若收缩压≥210mmHg和(或)舒张压≥120mmHg,根据高血压紧急情况处理原则(处理原则见第二部分第四章:
双向转诊原则)处理后,在保证安全情况下,立即转诊至有急诊条件的医院。
2.若收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg,同时监测其他重要生命体征(脉搏、心率、体温),根据高血压紧急情况处理原则处理,观察2个小时,若病情不能得到控制,随时转诊至有急诊条件的医院。
3.若双侧上臂血压相差20mmHg以上,怀疑有周围神经疾病,转诊至专科医院。
4.若收缩压<180mmHg并且舒张压<110mmHg,继续以下步骤。
二、检查有无危险情况
1.有意识改变吗?
→当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时,须在紧急处理后立即转诊。
2.当时是否有如下危险情况?
→剧烈头痛或头晕吗?
-怀疑出现脑血管意外
→恶心呕吐吗?
-怀疑出现脑血管意外
→视力模糊、眼痛吗?
-怀疑出现视网膜病变或脑血管意外
→心悸胸闷吗?
-怀疑出现心血管意外
→喘憋不能平卧吗?
-怀疑出现心功能不全
→心前区疼痛吗?
-怀疑出现心血管意外
→患者是否处于妊娠期或哺乳期?
出现上述危险情况之一或存在不能处理的其他疾病,须在紧急处理后立即转诊。
对紧急转诊的患者,医生应在一周内与患者或其家属联系,了解其转诊过程。
经危险情况评估后,若居民不需要立即转诊,继续如下评估步骤:
三、无危及生命情况
询问是否曾在其他医院确诊过原发性高血压,将居民分为两类
1.既往无原发性高血压
→根据血压值对居民进行分类
2.既往确诊过原发性高血压
→根据血压值和以下评估结果对居民进行分类
对既往确诊过原发性高血压的居民进行如下评估
1询问居民基本信息:
健康档案编号,姓名,就诊日期等。
2询问居民近期是否有如下症状和体征
→头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止、四肢发麻、下肢水肿
3询问和判断患者是否合并下列的临床状况
脑血管疾病
心脏疾病
肾脏疾病
血管疾病
眼部疾病
其他疾病
缺血性卒中
心肌梗死
糖尿病肾病
夹层动脉瘤
视网膜出血或渗出
糖尿病
脑出血
心绞痛
肾功能衰竭
症状性动脉疾病
视乳头水肿
高脂血症
蛛网膜下腔出血
冠状动脉血运重建
急、慢性肾炎
白内障
短暂性脑缺血发作(TIA)
充血性心力衰竭
4生活方式
→吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、心理状态。
5进行一般体格检查:
身高、体重、心率、脉搏、腰围。
计算体质指数(BMI)。
→体质指数:
对超重或肥胖患者要与患者共同制定减重目标,下次随访时评估进展。
说明:
BMI测量方法:
直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身高。
BMI=体重(kg)/身高(m)2
正常体重:
18.5 BMI>24kg/m2。 腰围: 男性>85cm(2尺6寸)、女性>80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。 对向心性肥胖患者要与患者共同制定减重目标,下次随访时评估进展。 说明: 腰围的测量方法 腰围(W): 测定时需两足分开(距离25~30cm)并直立。 测量部位在骨性胸廓最下缘与髂嵴最上缘的中点水平面。 6进行如下辅助检查或记录最近一次(3个月之内)在其他医院的检查结果 →视力、眼底、血糖、血常规、尿常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、钾、钠、心电图。 说明: 若患者近期未进行上述检查,建议患者在接受患者健康管理前进行一次较全面的 实验室检查。 对本社区卫生服务机构无相应检查条件的项目,可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查 →如有必要,根据专科医生建议进行心脏超声或颈动脉超声检查。 第二节分类 根据社区卫生服务机构的特点,我们将前来就诊时无紧急情况的原发性高血压患者的管理重点集中在血压控制上。 初诊时,按照居民的既往患病情况,将患者分为既往无高血压和既往确诊高血压两大类,再根据患者不同情况分为若干类别: 一、既往无高血压(既往未被确诊为原发性高血压患者) →此次血压值正常(收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg)。 →此次血压值高于正常(180mmHg≥收缩压≥140mmHg和(或)110mmHg≥舒张压≥90mmHg)。 二、既往确诊原发性高血压(既往曾被其他医院确诊为高血压患者) →此次血压控制满意(收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg),无其他异常。 患者病情平稳,血压控制满意,没有出现药物不良反应,原有并发症控制平稳,没有新的并发症出现。 →血压控制不满意(180mmHg≥收缩压≥140mmHg和(或)110mmHg≥舒张压≥90mmHg),无其他异常。 没有出现较大情绪波动且充分休息情况下,出现血压控制不满意。 但患者没有出现药物不良反应,原有并发症控制平稳,没有新的并发症出现。 →有较严重难以耐受的药物不良反应 无论患者血压控制情况如何,根据患者用药情况,出现与目前所用降压药物有关的不良反应。 →有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血压控制情况如何,患者原有并发症加重或出现新的并发症。 第三节处理 对于不同的居民,我们应根据分类结果给予不同的处理。 对未患高血压的居民,要提醒其定期测量血压;对于可能患有高血压的居民,要告诉患者进行复查,必要时协助患者转诊到上级医院进一步诊断;对于已确诊的高血压患者,要纳入本手册进行患者健康管理,并建议所有45岁以上居民加入社区中老年健康管理,以实现对健康的全方位照顾。 同时针对每位居民的具体情况进行生活方式指导(生活方式指导的方法见第二部分第一章高血压的非药物治疗)。 一、根据分类结果进行不同的处理 (一)既往无高血压 1.此次血压值正常 →若收缩压在120~139mmHg和(或)舒张压在80~89mmHg在之间,告诉患者血压在这个程度时,将来患高血压病的危险性较高,要加强对不良生活方式的改进,3个月时随访。 询问居民的生活方式,进行有针对性的生活方式指导。 →若患者收缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg,告诉居民应每年至少监测一次血压。 询问居民的生活方式,进行有针对性的生活方式指导。 →针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理。 2.此次血压值高于正常 告诉患者此次血压高于正常,有患高血压的可能性,但一次测量出的血压升高,不一定就是高血压,告诉居民去除可能引起血压升高如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等原因后3天内再到社区卫生服务机构检查。 如果再次测量血压结果仍然高于正常,告诉患者由于社区卫生服务机构条件有限,建议并协助患者向上级医院转诊。 →针对此次就诊问题,如符合其他疾病管理规范,纳入管理;若没有,按常规诊疗方式处理。 在两周内与患者联系,了解其是否到上级医院就诊及诊断情况。 √若患者已被确诊为原发性高血压病,将患者纳入社区高血压患者健康管理; √若患者未被确诊为原发性高血压病,告诉患者每3个月至少要监测一次血压。 询问患者的生活方式,进行有针对性的生活方式指导。 说明: 流程图中虚线部分表示在居民初诊时发现血压值超过正常后进行的管理过程,不能在此次完成。 (二)既往确诊原发性高血压 根据检查和评估结果,判断患者血压控制情况,以及是否有难以耐受的药物不良反应,是否有新的并发症出现或并发症出现异常。 1.此次血压控制满意,无其他异常 →继续原方案治疗,告诉患者要规律服药,在满1月时随访。 2.此次血压控制不满意,无其他异常 询问患者是否按照医生要求规律服药 →患者是规律服药 ✓若血压异常为现用药物无效果,换用不同类的另一种药物,2周时随访。 ✓若血压异常原因为现用药物有部分效果,则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物,2周时随访。 (药物治疗的方法见第二部分第二章高血压的药物治疗)。 →患者未规律服药 ✓若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大,则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物,2周时随访。 ✓若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用,则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义,督促患者按医嘱服药;2周时随访。 3.出现难以耐受的药物不良反应 →患者在治疗过程中出现难以难受的药物不良反应,换用不同类的另一种药物,2周时随访。 4.出现新的并发症或原有并发症出现异常 →患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重,应转诊到上级医院,2周内随访。 说明: 对病情控制稳定的患者,可以采用患者到社区卫生服务机构就诊、给患者打电话、到患者家中访问等方式,随访内容包括对建议转诊的患者询问是否去上级医院就诊,就诊的结果如何;督促患者按时服药;询问患者生活方式改变的情况等。 但对病情控制不稳定的患者,随访应为面对面式的随访。 二、对所有的就诊者 1.若同时患有其他疾病,要根据其他疾病诊疗规范进行管理。 2.对于45岁以上患者,建议其加入社区中老年健康管理。 3.根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育,提出改进意见,并与患者共同制定生活方式改进目标,在一年后进行年检时评估进展。 4.告诉确诊患者 →参加患者健康管理花费少且危险性小。 →生活方式的调整可有效降低血压并降低其他心血管危险因素。 即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压,也能够减少降压药物的数量和剂量。 →下次随访的时间。 5.告诉患者如有下列异常须立即复诊 →头晕头痛 →恶心呕吐 →心悸胸闷 →夜间憋醒 →心前区疼痛 →视物模糊、眼痛 →四肢麻木、无力,下肢水肿、行走时出现下肢疼痛 6.建立健康档案,填写记录表 →若患者尚未建立居民个人健康档案,告诉居民建立个人健康档案的意义。 填写个人一般情况表(详见附件二表1)。 →对已建立居民个人健康档案的患者(包括此次就诊前已建立个人健康档案的患者)进行一次较全面体检和评估。 填写健康管理年检表(详见附件二表2,包括表2.1、表2.2、表2.3、表2.4,其中表2.1特殊人群检查中非高血压检查项目不填写)。 →高血压患者在每次管理过程中,社区医生要填写高血压患者随访表(详见附件二表3)此表每次随访时填写。 初诊时也要填写随访表。 第二章社区高血压患者健康管理随访流程图说明 社区高血压患者健康管理随访流程图适用的对象是已接受患者健康管理的原发性高血压患者。 目的是对患者进行随访,提高患者对治疗的依从性,及时发现患者的异常,实现对高血压患者的管理过程。 说明: 与初诊流程图相同,高血压社区患者健康管理随访流程图中以不同的颜色表示对患者的处理方式。 绿色为所有适用对象均应完成的内容;黄色表示对患者应在社区卫生服务机构中处理,但需社区医生对其给予额外关注;红色表示患者病情较危急,须引起高度注意,应立即转诊。 第一节评估 社区医生应主动对患者进行随访,提醒患者遵从医嘱,发现危险体征应迅速转诊。 一、测量血压 →为患者测量血压。 随访过程中,如果没有危险体征,可只测量右臂血压。 根据血压值判断 1.若收缩压≥210mmHg和(或)舒张压≥120mmHg,根据高血压紧急情况处理原则处理后,在保证安全条件下,立即转诊至有急诊条件的医院。 2.若收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg,同时监测其他重要生命体征(脉搏、心率、体温),根据高血压紧急情况处理原则处理,观察2个小时,若病情不能得到控制,随时转诊至有急诊条件的医院。 3.收缩压<180mmHg并且舒张压<110mmHg,继续以下步骤。 二、检查居民是否存在危险情况 1.患者有意识改变吗? →当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时,须在紧急处理后立即转诊。 2.当时是否有如下危险情况? →剧烈头痛或头晕吗? -怀疑出现脑血管意外 →恶心呕吐吗? -怀疑出现脑血管意外 →视力模糊、眼痛吗? -怀疑出现视网膜病变或脑血管意外 →心悸胸闷吗? -怀疑出现心血管意外 →喘憋不能平卧吗? -怀疑出现心功能不全 →心前区疼痛吗? -怀疑出现心血管意外 →患者是否处于妊娠期或哺乳期? 出现上述危险情况之一或存在难以处理的其他疾病,须在紧急处理后立即转诊。 对转诊的患者,医生应在1周内与患者或其家属联系,了解其转诊过程。 (紧急处理方法见第二部分第四章: 双向转诊原则)。 经危险情况评估后,若居民不需要立即转诊,继续如下评估步骤: 三、对居民进行评估 1.如果使用了一张新的随访表,记录患者基本信息: 健康档案号,姓名,就诊日期等。 2.询问近期是否有如下症状和体征 →头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止、四肢发麻、下肢水肿 3.询问是否有新出现的临床状况以及原有的并发症是否加重 →脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病及其他疾病 4.生活方式 →吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态。 5.在随访满1年时进行一次较全面体格检查,记录在年检表上。 →体重、腰围。 →视力、眼底、血糖、血常规、尿常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、钾、钠、心电图。 →如有必要,根据专科医生建议进行心脏超声或颈动脉超声检查。 6.如果患者在上次随访到目前进行了其他实验室检查(无论是否在本社区卫生服务机构内进行),将结果记录在随访表上。 并注明检查日期。 如果填写不下,可另附纸填写。 7.进行一般体格检查。 测量患者的体重、心率。 计算体质指数(BMI)。 第二节分类 根据社区卫生服务机构的特点,我们将高血压患者患者健康管理的重点集中在高血压患者的血压控制上,依据血压和药物不良反应及并发症等情况将患者分为如下类别: 一、此次血压控制满意(收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg),无其他异常。 患者病情平稳,血压控制满意,没有出现药物不良反应,原有并发症控制平稳,没有新的并发症出现。 二、血压控制不满意(180mmHg≥收缩压≥140mmHg和(或)110mmHg≥舒张压≥90mmHg),无其他异常。 没有出现较大情绪波动,充分休息情况下,出现血压控制不满意。 但患者没有出现药物不良反应,原有并发症控制平稳,没有新的并发症出现。 三、有较严重难以耐受的药物不良反应 无论患者血压控制情况如何,根据患者用药情况,出现与目前所用降压药物有关的副作用。 四、有新的并发症出现或并发症出现异常 无论患者血压控制情况如何,患者原有并发症加重或出现新的并发症。 第三节处理 对于不同的就诊者,我们应根据分类结果进行不同的处理。 同时针对每位就诊者的具体情况进行生活方式指导,具体如下: 一、根据分类结果进行不同的处理 1.血压控制满意,无其他异常 →继续原方案治疗,告诉患者要规律服药,在满1月时随访。 2.血压控制不满意,没有其他异常 询问患者是否按照医生要求规律服药,是否存在药物不良反应和出现新的并发症或原有并发症出现异常。 询问患者是否按照医生要求规律服药 →患者是规律服药 ✓若血压异常为现用药物无效果,换用不同类的另一种药物,2周时随访。 ✓若血压异常原因为现用药物有部分效果,则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物,2周时随访。 ✓若患者上次就诊时已调整过用药,此次血压仍未达到控制目标,建议并协助患者转诊到上级医院,2周内随访。 →患者未规律服药 ✓若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大,则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物,2周时随访。 ✓若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用,则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义,督促患者按医嘱服药,2周时随访。 3.出现难以耐受的药物不良反应 →患者在治疗过程中出现难以难受的副作用,换用不同类的另一种药物,2周时随访。 →若患者上次就诊时已调整过用药,此次血压仍未达到控制目标,建议并协助患者转诊到上级医院,2周内随访。 4.出现新的并发症或原有并发症出现异常 →患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重,建议并协助患者向上级医院转诊,并在2周内随访,待转回后按照上级医生的治疗意见进行治疗,继续进行患者健康管理。 二、对所有的就诊者 1.若同时患有其他疾病,应同时根据其他疾病诊疗规范进行管理。 2.根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育,提出改进意见,参照年度目标,在每次随访时评估进展。 3.告诉患者如有下列异常须立即复诊 →头晕头痛 →恶心呕吐 →心悸胸闷 →夜间憋醒 →心前区疼痛 →视物模糊、眼痛 →四肢麻木、无力,下肢水肿、行走时出现下肢疼痛 4.填写随访记录表 →对于已确诊高血压患者,每年进行一次较全面体检和评估,填写高血压患者年检表(详见附件二表2,包括表2.1、表2.2、表2.3、表2.4,其中表2.1特殊人群检查中非高血压检查项目不填写)。 →高血压患者在每次管理过程中,社区医生要填写高血压患者随访表(详见附件表3),此表每次随访时填写。 5.告诉患者下次随访时间,提醒患者按时接受随访。 第二部分社区高血压防治适宜技术 根据社区卫生服务机构实际情况和循证医学证据,我们从高血压的非药物治疗、药物治疗、紧急转诊等多个方面提供了如下建议,供社区医生参考。 第三章高血压的非药物治疗 对所有的高血压患者,首先要提供非药物治疗建议,包括强调合理搭配膳食、限制钠盐、减轻体重、戒烟、加强体育锻炼、控制饮酒和保持良好的心理状态。 一、膳食 详细询问居民的饮食习惯,对其膳食情况进行评估,要告诉居民,膳食是否合理;总热卡是否合适;营养素摄入是否合适;盐摄入是否合适等。 进而提出改进意见。 对预防高血压而言,还需进一步针对几个环节开展工作: (一)减少食盐的摄入 我国居民钠盐的摄入普遍较多,减少以食盐为主的高钠食物用量是预防和治疗高血压的重要措施之一。 WHO建议食盐摄入量的标准为每天不超过于6g(普通啤酒瓶盖去掉胶垫后,1平盖食盐约为6克)。 这里所指食盐的用量包括烹调中的盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。 含盐量较高的食物及其含盐量见下表。 常见高盐食物含钠量及折合为食盐的含量 食物名称(100g) 折合成的食盐含量(g) 精盐 100.0 酱油 14.8 黄酱 9.2 郫县辣酱 14.5 甜面酱 5.4 榨菜 10.9 腌荠菜头 18.6 酱萝卜 17.6 腌雪里蕻 8.5 香肠、腊肠、小肚等肉制品 2.1~3.8 (摘自《食物成分表》,人民卫生出版社,1991.) 应让每位居民知道过多用盐的危害,减少食盐至每日6g以下不会有不良影响(如不会出现无力等现象),而对预防和控制高血压是有益的,人的口味咸淡是可以改变。 帮助居民计算家庭中的合理用盐量(如以每周或每月为单位计算),如有条件,发给并指导使用定量盐勺。 减盐的具体措施: 1.减少烹调用盐: 烹调用盐应定量化,最好使用定量化的盐勺加盐,使烹调者心中有数。 为了减轻减盐带来的口味不适,可以适当改变烹调方法,如炒菜时后放盐(此时蔬菜表面的盐较多,使口感较咸),或将菜肴烹调成以甜、酸、辣为主的口味。 减少其他高盐调味品的使用。 不喝剩余菜汤。 少食各种咸菜及盐腌食品。 2.限制酱油的用量: 每10g酱油中约含食盐1.5g。 减盐的同时也应该控制酱油的用量。 烹调时,不放酱油或者少放酱油,可以通过其他方法改变菜肴的颜色。 3.使用代用盐: 食用低钠高钾盐可以减少钠的摄入,又可以补钾,对高血压的预防和治疗有利。 4.增加副食品种类: 多吃新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等,少吃加工食品,如腌肉、香肠、咸鱼、酱菜等。 (二)控制总热量的摄入 具体措施有: 少食富含脂肪食物;多运动;适当减少睡眠,适当增加脑活动。 下表是中国营养学会推荐的在不同年龄、性别和劳动强度下,每天能量的供给量。 由于受遗传、代谢水平等因素的影响,每个人对热量的实际需
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