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诊断基础
诊断学重点内容
绪论
1、症状概念:
患者主观感受到的异常或不适,如头痛,发热,眩晕等.
主诉:
迫使病人就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也就是本次就诊的最主要原因
2、体格检查:
医生运用自己的感官或借助于简单的检查工具对患者进行检查,称为体格检查.,3、诊断学内容
1)症状诊断,包括问诊和常见症状;
2)检体检查,包括视.触.叩.听.嗅;
3)实验诊断,如三大常规:
尿常规;血常规;粪常规;
4)器械检查;包括心电图诊断;肺功能检查;内镜检查;
5)影像诊断,包括超声诊断;放射诊断;放射性核素诊断;
6)病历与诊断方法
▲14、三种肺性呼吸困难表现(尤期前二种)
鉴别要点
吸气性呼吸困难
呼气性呼吸困难
混合性呼吸困难
原因
各种原因引起的上呼吸道(喉,气管,大支气管)狭窄和阻塞
肺组织弹性减弱或小支气管痉挛,狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大
肺部病变广泛,呼吸面积减少,影响换气功能所致
主要表现
吸气显著困难,气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张,胸骨上窝,锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显凹陷(三凹征)
呼气显著费力,呼气时间延长而缓慢
呼气和吸气均感费力,呼吸频率浅而快
伴随症状
常伴频繁干咳及高调的呼气性喘鸣音
伴有广泛哮鸣音
常伴有呼吸音异常(减弱或消失)
临床表现
喉部疾患,如喉水肿;气管疾病,如支气管肿瘤
支气管哮喘;喘息型慢性支气管炎;慢性阻塞性肺气肿
重症肺炎;重症肺结核;大面积肺不张;大块肺梗死,大量胸腔积液和气胸
15、心源性呼吸困难的特点:
呼吸困难活动出现或加重,体息时减轻或缓解,仰卧加重,坐位减轻.表现为:
①劳力性呼吸困难:
在体力活动时出现或加重,休息时减轻或缓解
②端坐呼吸:
平卧时加重,端坐时减轻,故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度
③夜间阵发性呼吸困难.:
左心衰竭时,因急性肺淤血常出现阵发性呼吸困难,多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难.
16、中心与周围性紫绀不同
①中心性发绀:
心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的,除四肢与面颊外,亦见于黏膜(包括舌及口腔黏膜)与躯干的皮肤,但皮肤温暖。
②周围性发绀:
周围循环血流障碍所致,常见于肢体末梢与下垂部位,如肢端,耳垂与鼻尖,这些部位的皮肤温度低,发凉,若按摩或加温耳垂与肢端,使其温暖,发绀即可消失
17、心悸呈突发突止见于阵发性心动过速
▲18、心源性与肾源性水肿的鉴别
鉴别点
心源性水肿
肾源性水肿
开始部位
从足部开始,向上延及全身
眼睑,颜面开始,蔓延至全身
发展快慢
发展非常缓慢
发展迅速
水肿性质
比较坚实,移动性较少
质软而移动性大
伴随症状
伴有心功不全病征:
如心脏增大,心脏杂音,肝肿大,静脉压升高等
高血压,蛋白尿,血尿,管型尿
超声检查
心脏扩大或心包病变,下腔静脉增宽
肾脏大小改变,肾实质弥漫性变
19、肝源性水肿表现特点:
常见于各种原因引起的肝硬化,重症肝炎.其水肿的主要表现为腹水,常伴有肝功能受损及门静脉高压等临床表现.
20、呕血的常见原因
1食管疾病,如食管癌
2胃及十二指肠疾病,如消化性溃疡
3肝,胆,胰的疾病,如肝硬化,门脉高压引起的食管与胃底静脉曲张破裂
4全身性疾病,如血液病中的白血病,急性传染病中的急性重症肝炎或其他如尿毒症
21,呕血出血量的估计:
a)出血量达5ml以上可出现大便隐血试验阳性;
b)达60ml可出现黑便;
c)胃内蓄积300ml时可出现呕血;
d)出血量一次达400ml以上可出现头昏,眼花,口干,乏力,皮肤苍白,心悸不安,出冷汗,甚至昏倒
e)出血量达800~1000ml以上可出现周围循环衰竭
22,呕血与便血的相互关系:
(上消化道出血表现为柏油样大便)
呕血和黑便是上消化道出血的主要症状,一般来说,呕血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血.而暗红色或鲜红色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量达,速度快,可出现红色大便;下消化道出血,若位置高,停留时间长,也可出现黑便
23、黄疸的定义:
血清总胆红素浓度升高致皮肤,粘膜,巩膜黄染称为黄疸.总胆红素在17.1~34.2umol/L时,常无黄疸出现,叫隐性黄疸
▲24.三种黄疸的鉴别
鉴别
溶血性黄疸
肝细胞性黄疸
阻塞性黄疸
病史
有溶血因素可查和类似病史(误输异型血,疟疾,败血症,蚕豆病)
肝炎或肝硬化病史,肝炎接触史,输血,服药史
结石者反复腹痛并黄疸,肿瘤者常伴消瘦
症状与体征
贫血,血红蛋白尿,脾肿大
肝区肿胀或不适,消化道症状明显,肝脾肿大
黄疸波动或进行性加深,胆囊肿大,皮肤搔痒
胆红素测定
UCB↑
UCB↑,CB↑
CB↑
CB/TB
<20%
>30%
>60%
尿胆红素
-
+
++
尿胆原
增加
轻度增加
减少或消失
ALT,AST
正常
明显增高
可增高
ALP
正常
可增高
明显增高
其他
溶血的实验室表现,如网织红细胞增多
肝功能试验检查结果有异
影像学发现胆道梗阻病变
25,膀胱刺激症:
尿频,尿急,尿痛
26,抽搐与惊厥的区别:
抽搐指不自主地发作性成群骨骼肌收缩,常引起关节运动和强直,多为全身性的;当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或二者兼有的收缩时,称为惊厥.
27,意识障碍分类及表现:
A.觉醒障碍:
1嗜睡,表现为持续性睡眠;
2昏睡,表现为熟睡状态;
3昏迷,表现为意识丧失.(浅昏迷和深昏迷)
B.意识模糊,表现为对时间,空间,人物失去了正常的判断.
C.意识内容障碍:
1谵妄,表现为意识模糊,定向障碍,伴错觉,幻觉,躁动不安谵语;
2醒状昏迷,表现为觉醒状态存在,而意识内容丧失.
28、嗜睡与昏睡的区别
区别
嗜睡
昏睡
意识障碍程度
最轻,处于病理的睡眠状态,持续性睡眠
近乎不省人事,处于熟睡状态,
唤醒所需刺激
轻刺激,如推动或唤醒
不易唤醒,强刺激可唤醒
醒后
醒后能回答简单的问题或做一些简单的活动,但反应迟钝.刺激停止后,又迅速入睡.
不能回答问题或答非所问,而且很快又再入睡
29,浅与深昏迷的区别
区别
浅昏迷
深昏迷
意识障碍程度
意识大部分丧失
意识全部丧失
对刺激反应
强刺激也不能唤醒,但对疼痛刺激有痛苦表情及躲闪反应,
对疼痛等各种刺激均无反应,全身肌肉松弛
反射
角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都存在
角膜反射,瞳孔对光反射,吞咽反射,眼球运动等都消失,可出现病理反射
(确定深昏迷最有价值的体征是:
对疼痛刺激无反应)
第二篇问诊
1、主诉的定义和组成:
即迫使患者就医的最明显,最主要的症状或体征及持续时间,也是本次就诊的最主要原因
2、现病史问诊内容:
现病史,是病史中的最重要部分,包括现在所患病的最初症状,自开始到就诊的全过程,即发生,发展,演变和诊治经过.
包括:
Ø起病情况与时间;
Ø主要症状特点;
Ø病因和诱因;
Ø病情的发展与演变;
Ø伴随症状;
Ø诊治经过;
Ø病程中的一般情况等/
第三篇检体诊断
1、体检基本方法:
视诊.触诊.叩诊.听诊和嗅诊五种.
2、触诊的方法:
浅部触诊和深部触诊(包括深部滑行触诊;双手触诊;深压触诊;冲击触诊)
3、叩诊的方法:
间接叩诊和直接叩诊.
4、叩诊音包括:
清音,过清音,鼓音,浊音和实音五种.(过清音不属于正常叩诊音)
5、正常血压,临界高血压,高血压,低血压
类别
收缩压(mmhg)
舒张压(mmhg)
正常血压
<120
<80
临界高血压
120~139
80~90
高血压
>140
>90
低血压
<90
<60
6、体型的分类:
匀称型,矮胖型,瘦长型三种
7、体重指数:
体重指数是衡量肥胖的常用指标.体重指数=体重(kg)/身高^2(㎡).如体重指数24为超重;体重指数28作为肥胖的标准.
8.常见面容:
急性(热)病面容:
面色潮红,兴奋不安,有时面部与发际多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有时鼻翼扇动,口唇疱疹.常见于急性感染性疾病,如肺炎链球菌,疟疾,流行性脑脊髓炎等;
慢性病容:
面容憔悴,面色晦暗或苍白无华,双目无神,表情淡漠等,见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤,肝硬化,严重结核病等
贫血面容:
面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫.见于各种原因所致的贫血.
肝病面容:
面色晦暗.额部,鼻背,双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝脏疾病.
肾病面容:
面色苍白,双睑及颜面浮肿,舌色淡,舌缘有齿痕,见于慢性肾脏疾病
甲状腺功能亢进面容:
面容惊愕,眼裂增宽,眼球凸出,目光炯炯,兴奋不安,烦躁易怒.见于甲状腺功能亢进症
粘液性水肿面容:
面色苍黄,颜面浮肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛,头发稀疏,舌色淡,肥大,见于甲状腺功能减退症.
二尖瓣面容:
面色晦暗,双颊紫红,口唇轻度发绀.见于风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄.
伤寒面容:
表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态.见于伤寒,脑脊髓膜炎,脑炎等高热衰弱患者.
苦笑面容:
发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风.
满月面容:
面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须,见于库欣综合症及长期应用肾上腺皮质激素的患者
肢端肥大症面容:
头颅增大,脸面变长,下颌增大,向前突出,眉弓及两颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,见于肢端肥大症.
病危面容:
亦称Hippocrate面容.面色苍白或铅灰,眼窝凹陷,鼻梁,颧骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮肤干燥,松弛而无光泽.常见于大出血,休克,脱水及急性腹膜炎的患者.
面具面容:
又称面具脸,面肌运动减少,面部呆板,无表情,不转眼,双目凝视,似面具样,常见于震颤麻痹或脑炎等.
9,三种体位:
●自动体位:
患者活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期;
●被动体位:
患者不能随意调整或变换体位,需要别人帮助才能改变体位,见于极度衰弱或意识丧失的患者;
●强迫体位:
患者为减轻疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊体位.(如患者右侧大量胸腔积液时,其体位为强迫右侧卧位)
10,端坐呼吸:
强迫坐位称端坐呼吸,患者坐于床沿上,以两手置于膝盖或扶持床边,该体位便于辅助呼吸肌参与呼吸运动,加大膈肌活动度,增加肺通气量,并减少回心血量和减轻心脏负担,见于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支气管炎史,近日呼吸困难,发热,双肋间隙饱满,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支气管炎急性发作.)
11,皮肤黄染二种原因的区别
黄染:
皮肤黏膜发黄称为黄染。
常见原因:
1,黄疸,2,胡萝卜素增高。
3,长期服用含有黄色素的药物。
特点:
◆黄疸引发者特点:
A,黄疸首先出现于巩膜,硬腭后部及软腭黏膜上,随着血中胆红素浓度的继续增高,黏膜黄染更明显时,才会出现皮肤黄染。
B,巩膜黄染是连续的,近角巩膜缘处黄染轻,黄色淡,远角巩膜缘处黄染重,黄色深。
◆胡萝卜素增高引发:
A,黄染首先出现于手掌,足底,前额以及鼻部皮肤。
B,一般不出现巩膜何口腔黏膜黄染。
C,血中胆红素不高,
D,停止食用含胡萝卜素的蔬菜或果汁后,皮肤黄染逐渐消退。
◆服用药物者:
A,黄染首先出现于皮肤,严重者也可出现于巩膜,
B,巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重,黄色深,离角巩膜缘越远,黄染越轻,黄色越浓。
12,红疹与出血点的区别:
皮疹压之褪色,出血点压之不褪色.
13,蜘蛛痣与肝掌
♣蜘蛛痣是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血
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