金昌市第一人民医院影像科影像报告书写规范及审核制度.docx

金昌市第一人民医院影像科影像报告书写规范及审核制度.docx

《金昌市第一人民医院影像科影像报告书写规范及审核制度.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《金昌市第一人民医院影像科影像报告书写规范及审核制度.docx（21页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

金昌市第一人民医院影像科影像报告书写规范及审核制度

影像科诊断报告规范及审核制度

￥一、影像学诊断报告书写规范

影像诊断报告是重要的临床档案资料，是诊断质量的最终反映，必须认真书写。

规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。

内容包括以下部分：

一、规范化医学影像学诊断报告的格式

医学影像学诊断报告书所反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。

从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：

1、一般资料，通常是表格式的，应逐项填写：

患者姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、检查部位和位置；影像号（X线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号）；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项核对清楚。

2、检查名称与检查方法或技术。

3、影像学表现。

如X线、CT、MRI和DSA所见等。

4、影像学诊断。

5、书写报告与审核报告医师签名。

二、规范化影像学诊断报告书的内容：

规范化影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。

我们将每一项目应书写的内容，建议如下。

（一）一般资料：

1可根据各种不同设备的医学影像学具体情况设计表格，表格必须能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。

2报告书书写者应逐一填写。

检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等。

3检查号由技师统一编排。

序号是从属于检查号的。

4患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。

（二）检查名称与检查方法或技术：

1在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。

2科室新开展项目多且科室主治医师以上医师较多导致的各人常用检查技术的不一致情况应在“检查方法”一项中有所说明。

传统检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。

（三）影像学表现：

根据当前情况，“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。

1、临床对影像学诊断所要求的内容：

即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等一一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。

此外，还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。

“见到者”再加以必要的描述。

2、临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。

（1）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。

如骨外伤患者所摄骨骼片上偶然发现骨软骨瘤；

（2）种种正常变异的表现；（3）成像的伪影的表现；（4）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现，这种情况下应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。

3、讨论：

（1）对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一般无需“讨论”。

（2）对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。

a.对于影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。

b.对于影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。

（四）医学影像学诊断：

为整个医学影像这一检查的结论。

报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。

一般分为以下5种情况：

1、正常或未见异常；

2、病变肯定，性质肯定；

3、病变肯定，性质不肯定，包括：

1以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。

2病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。

4、可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为正常变异或各种原因造成假象。

要说明不能肯定的原因。

5、医师签名：

A.签名医师即是一份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。

如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。

B.医师签片审核制度：

（1）普放、胃肠签片医师必须由5年以上住院医生担任；CT、MR签片医师必须由2年以上主治医师的医师担任，完成当日诊断报告的审核。

遇有疑难病例，应在第2天全科讨论后出具报告。

（2）签片医师对每份摄片必须核对“申请单、片头、报告”三者的姓名、性别、年龄、检查号、科别、住院号/门诊号、病房号／床号、检查日期。

（3）签片医师对每份摄片必需核对检查名称、部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的检查要求（针对性要强），认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行）。

（4）签片医师在审核报告过程中应注意修正错误或不当的专业描述用语，以达到描述与诊断结论的一致性，特别是影像学表现与影像学诊断的准确性。

必要时提出加做和／或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。

尽可能地减少误、漏、过诊之机率，提高报告的正确性。

（5）签片医师还应注意，对摄片中临床要求以外的阳性发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次写在结论中以供临床参考。

如有重要征象发现，可立即与临床主管医师联系。

（6）核片医师在同意和修改后的报告上，报告书写医师与上级审核医师均应用正楷签全名，字迹要清楚。

三、医学影像学诊断报告书写与审核制度：

1、应在全面观察的基础上，分清主次，按先异常后正常、先主要疾患后一般病变的顺序描述异常影像所见。

病灶描述要“定位（发生部位），定性（特征性阳性和阴性征象）、定量（数目、大小）”。

阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。

如：

肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。

此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：

肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。

2、应尽可能按一定顺序观察和描述，做到全面观察，详细记录，层次清楚，条理明确。

注意：

对检验内容的观察要做到面面俱到，但报告书写除重点及异常征象外，只需“点到为至”，切记处处长篇大论。

（1）不仅描述异常征象，应针对临床提出的问题，对与诊断有关的阴性征象加以必要描述说明。

如临床怀疑消化道穿孔，腹平片必须描述说明有无气腹征象；如临床怀疑泌尿系结石，腹平片必须描述说明双肾区及输尿管走行区有无异常高密度阴影。

（2）意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：

外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。

（3）成像伪影、体外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。

（4）复查时，应与原片比较，重点针对与原片变化不同点加以描述，测量数据。

（5）必要时绘以简图加以说明。

将具有特征性的征象，绘制成线条图，加以说明，使临床医师一目了然。

绘制的图形加以简单的注释，应在恰当部位写上字或打上英文字母表示；绘图比例恰当；绘出毗邻关系；画面布局合理；线条清晰；标出体位，上下前后左右。

3、报告书写要做到自己清楚、不涂改；语言精练、布局合理。

要求书写者有一定的写作能力。

4、影像术语运用确切。

词语一定要使用影像术语，切记使用病理术语，如肿瘤，溃疡等。

5、影像报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告，并提交上级医师审核。

签发报告医师必须具有相应专业上岗资质。

取得主治医师资格或副主任医师资格的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。

6、诊断意见：

在全面观察的基础上根据描述内容，以影像表现为依据，结合有关临床资料（有关的临床病史、症状、体征及其他检查）进行综合分析，进行逻辑推理，以得出合乎客观的诊断结论。

疾病尽可能做到“定位，定性、定量”。

临床和影像表现典型者可以“肯定诊断”；临床表现典型，影像表现缺乏特征性，且可符合临床诊断者，为“符合临床诊断”；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。

如同一患者有几种疾病可能，应把诊断明确的疾病放在首位；如同一患者同时有几种疾病，应把较严重的疾病放在首位。

7、提出建议。

通过影像学检查，如有下列情况者应提出建议：

（1）由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；

（2）暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；

（3）不能明确诊断需进一步明确诊断者，如发现一叶肺不张，为明确肺不张原因，建议做进一步CT或支气管镜检查；

（4）其他一些原因。

8、审查诊疗报告时，要求认真仔细，面面俱到，不得遗漏病变。

9、审查诊疗报告时要查：

申请单的申请内容，患者姓名，性别，年龄，检查部位，与CR、DR、CT、MRI、DSA胶片上的是否符合，临床资料及相关的检验资料，并询问患者相关临床表现，相应影像表现提出合理的意见或建议。

10、一般情况影响报告须两人以上签发，原则上审核医师职称高于初中级报告医师，审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。

11、住院医师主要负责在上级医师指导下完成影像报告书写工作。

科主任及上级医师，主要负责指导下级一线医生阅片，并再次浏览图像，对下级医生完成的影响报告内容进行审核、更正并确认。

12、急诊报告可由1人单独签发，病人必须留下可靠联系方式。

每日8：

00-8:

30全科集体阅片，对前一日急诊影像进行复阅，由科主任或上级医师主持讨论，并详细记录讨论意见，发现差错应及时与病人或者相关科室联系，及时更正急诊报告为正式报告。

13、科主任及上级医师在有效诊疗期限内有权对存在明显错误的报告进行更正、修改并重新确诊。

14、急诊报告一小时内发出，门诊报告两小时内发出，住院病人报告于次日早10：

00时及下午3：

:

00时送达病房。

总之，一张理想的影像学报告单，应按以上几个方面逐项书写，做到项目齐全、字迹清楚、语言简练、重点突出、测量准确、影像术语运用确切、论述内容层次清楚、诊断提出和建议恰当

￥二、普通Ｘ线报告书写规范

#1普通X线诊断报告书书写规范

普通x线检查的重要性在改变，部分的检查项目与检查技术已由ct、mri与dsa替代。

尽管如此，我们仍认为普通x线检查与诊断仍是整个放射科影像诊断的基础，我们仍建议要对普通x线表现要作全面的描述与讨论。

以下就普通x线常用各个系统诊断报告书写规范作一描述，供作参考。

一、胸部x线报告

胸廓：

对称、畸形、骨骼情况。

肺野：

肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。

肺门：

正常、增大，有无肿块等。

纵隔：

气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。

横隔：

位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。

心脏：

外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。

二、心脏平片x线诊断报告

摄片位置：

后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。

胸廓：

纵隔与横形态有无异常。

肺部：

重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．

心脏：

心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。

三、泌尿系统x线诊断报告

1、平片：

（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。

（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。

（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。

（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。

（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。

2、排泄性尿路造影（ivp）。

（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。

（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。

（3）两肾功能显影情况：

正常、延迟、不显影。

对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。

（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。

（5）膀胱充盈情况。

（6）两侧输尿管显示情况。

3、逆行肾盂造影（rcp）

（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。

（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。

（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。

（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。

4、膀胱造影

（1）造影剂名称、浓度、剂量。

（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。

（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。

（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。

（5）有无其它异常发现。

四、头颅、五官x线诊断报告

1、头颅平片x线诊断报告

（1）头颅大小与形态。

（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。

（3）颅缝与囱门有无异常。

（4）脑回压迹有无增多、增深。

（5）颅板血管压迹有无异常。

（6）蝶鞍大小、形态。

骨质有无异常。

（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。

大小、数目如何。

（8）头颅软组织情况。

2、副鼻窦x线诊断报告

（l）各组窦腔发育情况。

（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。

（3）鼻腔与眼眶情况。

（4）如窦腔出现占位性病变应重点描述病理变化情况。

3、乳突x线诊断报告

（1）乳突类型：

（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。

（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。

（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。

（4）内外耳道情况。

（5）周围组织骨质结构情况。

4、眼眶x线诊断报告

（1）眶窝大小与形态。

（2）眶壁骨质结构。

（3）眶内软组织密度有何异常改变。

（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。

（5）周围副鼻窦与颅内情况。

5、下颌骨x线诊断报告

（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。

（2）牙槽有无病变情况。

（3）软组织情况。

五、骨与关节系统x线诊断报告

1、骨与关节外伤x线诊断报告

（1）骨折或关节脱位部位与名称。

（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。

（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。

（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。

2、关节病变x线诊断报告

（1）关节病变发生部位：

干骺端、骨干或关节。

（2骨与关节骨质结构有无异常：

如有病变应按基本病理变化重点描述。

（3）关节间隙与软组织情况。

3、四肢长骨病变x线诊断报告

（1）病变发生部位及累及范围。

（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述

（3）软组织变化情况。

（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。

4、脊柱病变x线诊断报告

（1）脊柱曲度变化情况。

（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。

（3）椎间隙改变情况。

（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。

六、急腹症平片x线诊断报告

1、立位片：

胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。

2、卧位片：

（1）膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。

（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。

（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？

有无肿块或高密度结石影。

（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。

七、消化道造影X线诊断报告

1、食道造影诊断报告

（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。

（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。

（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。

（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。

（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。

2、上胃肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）食道有无异常。

（3）胃部：

类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。

（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。

（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。

（6）十二指肠各部形态，功能变化。

（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。

并要连续观察直达回盲部显示为止。

3、结肠造影诊断报告

（1）腹部常规透视情况。

（2）导管插入顺利与否。

（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。

（4）气钡双重相：

粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。

#2DSA诊断报告书写规范

DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。

对比剂名称、浓度及剂量。

注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。

、

一、心脏大血管DSA诊断报告：

1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。

2、各房室大小、形态有无异常情况。

3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。

二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：

按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。

有无异常血供或病理循环情况。

三、脑血管DSA诊断报告

1、颈动脉造影：

（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。

（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。

（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。

（4）无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。

（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。

（6）深部静脉的位直与形态情况。

（7）颈外动脉及各分支情况。

2、椎动脉造影

（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。

（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。

（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。

（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。

（5）有无动脉瘤或其它异常发现。

四、四肢血管DSA诊断报告：

1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。

2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。

#3诊断报告书写规范（包括普通X线检查`CT`MRI`DSA）

一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告

1、颅脑：

（1）颅骨骨质情况。

（2）脑沟、脑池情况。

（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。

（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。

（5）中线结构是否移位情况。

如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变化等情况。

2、眼眶：

（1）眶壁骨质结构：

眶顶、眶底、眶内外骨壁。

（2）眶裂与视神经管。

（3）眼球：

大小、形态与内部结构情况。

（4）视神经情况。

（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。

（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉‘请况。

（7）眶周围鼻窦窦与颅内情况。

3、耳与颈骨：

（1）外耳道情况。

（2）中耳：

包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨链等情况。

（3）内耳：

包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。

（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。

（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。

4、鼻与副鼻窦

（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。

（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。

（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。

（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。

二、颈部CT或MRI诊断报告

1、鼻咽部：

（1）鼻咽腔：

腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。

（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。

（3）咽后间隙情况。

（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。

（5）鼻咽部周围骨质结构情况。

2、喉部：

（1）声门上区：

会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。

（2）声门区：

真声带，喉室腔等结构情况。

（3）声门下区情况。

（4）甲状腺与甲状旁腺情况。

（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。

（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。

3、颈部：

（1）脏器区情况：

甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．

（2）两侧外侧区情况：

有无占位灶。

（3）颈后区情况：

有无占位肿块情况。

4、涎腺：

（1）腮腺大小。

形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。

（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。

有无占位灶。

三、胸部CT或MRI诊断报告

1、气管：

主气管及其各分支情况。

2、肺门：

肺门结构，血管与淋巴管情况。

3、肺野：

肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。

4、胸膜：

壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。

5、纵隔：

大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。

6、胸壁：

骨骼骨质结构与软组织情况。

7、横膈情况。

四、心脏CT或MRI诊断报告

1、心肌：

厚度、密度或信号有无异常情况。

2、心内膜情况。

3、心房：

大小、形态有无异常情况。

4、心室：

大小、形态、肌小梁等情况。

5、心瓣膜情况。

6、心包情况。

7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。

8、冠状动脉情况。

9、心脏内血流情况。

五、腹部CT诊断报告

1、肝脏、胆囊：

（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。

（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。

（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。

（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。

（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。

（6）腹腔内及周围脏器情况。

2、胰腺：

（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。

（2）总胆管下端与胰管情况。

（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。

（4）胰周有无异常情况。

（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。

（6）周围脏器情况。

3、脾脏：

（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情。

（2）增强前、后密度或信号变化情况。

（3）脾门与脾周围结构情况。

4、肾脏与肾上腺：

（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。

（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。

（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。

（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。

（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器。

六、盆腔CT或MRI诊断报告

1、男性盆腔：

（1）膀胱：

包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。

（2）精囊情况。

（3）前列腺情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。

（6）盆腔内其它组织情况。

（7）盆腔骨质结构情况。

2、女性盆：

（1）膀胱情况。

（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。

（3）宫颈、阴道情况。

（4）直肠情况。

（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。

（6）盆