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肛肠科常见疾病及诊疗方案
肛肠科常见疾病及诊疗方案
③疼痛:
单纯性内痔无疼痛,少数有坠胀感,当内痔或混合痔脱出嵌顿,出现水肿,感染、坏死时,则有不同程度的疼痛。
④瘙痒:
晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛门周围往往有瘙痒不适,甚至出现皮肤湿疹,病人极为不适。
临床分期或分度:
根据内痔病变程度可分为:
Ⅰ度:
齿状线上仅可见有半球状以下隆起(早期内痔)。
Ⅱ度:
齿状线上有半球状内痔结节,但无痔脱出(初期内痔)。
Ⅲ度:
内痔呈球状膨胀,大便时内痔脱出肛外,可以自然还纳(中期内痔)。
Ⅳ度:
内痔扩张到齿状线以下的肛管部分,大便时内痔脱出,需手法复法(后期内痔)。
检查方法:
1.直肠指诊 内痔无血栓形成或纤维化时,不易扪出,较大内痔可在齿状线上方摸到纵形皱折和隆起的痔结节。
血栓外痔在痔体中心可触及卵圆的血栓,质硬、可活动、有压痛。
此外通过直肠指诊可了解直肠内有无其他病变,特别是除外直肠癌及息肉。
2.肛门镜检查 先观察直肠黏膜有无充血、水肿、溃疡、肿块等,排除其他直肠疾患后,再观察齿状线上部有无痔,若有,则可见内痔向肛门镜内突出,呈暗红色结节,此时应注意其部位、大小、数目和形态。
原发内痔一般有右前、右后与左中,继发内痔的位置常有变异。
以往认为原发性内痔好发于右前、右后、左中与直肠上动脉主要分支,与直肠右前、右后和左中部有关。
现代研究认为主要是肛垫呈“Y”字型裂沟分为3块,位于右前、右后和左外的原因。
3.吸引器检查 对中、晚期有痔脱出史者,可用吸引器将痔体吸引于肛门外观察,也可嘱病人排便后不要复位进行观察。
治疗
1.非手术治疗
无症状的痔不需治疗;有症状的痔无需根治;以非手术治疗为主。
(1)一般治疗 适用于绝大部分的痔,包括血栓性和嵌顿性痔的初期。
注意饮食,忌酒和辛辣刺激食物,增加纤维性食物,多摄入果蔬、多饮水,改变不良的排便习惯,保持大便通畅,必要时服用缓泻剂,便后清洗肛门。
对于脱垂型痔,注意用手轻轻托回痔块,阻止再脱出。
避免久坐久立,进行适当运动,睡前温热水(可含高锰酸钾)坐浴等。
(2)局部用药治疗 已被广泛采用,药物包括栓剂、膏剂和洗剂,多数含有中药成分。
(3)口服药物治疗 一般采用治疗静脉曲张的药物。
(4)注射疗法 对Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔效果较好;将硬化剂注射于黏膜下层静脉丛周围,使引起炎症反应及纤维化,从而压闭曲张的静脉;1月后可重复治疗,避免将硬化剂注入黏膜层造成坏死。
(5)物理疗法 激光治疗、冷冻疗法、直流电疗法和铜离子电化学疗法、微波热凝疗法、红外线凝固治疗,较少用。
(6)胶圈套扎 套扎痔根部,阻断其血供以使痔脱落坏死;适用于II、III度内痔,对于巨大的内痔及纤维化内痔更适合。
2.手术治疗
(1)手术指征 保守治疗无效,痔脱出严重,较大纤维化内痔、注射等治疗不佳,合并肛裂、肛瘘等;
(2)手术原则 通过手术使脱垂肛垫复位,尽可能保留肛垫的结构,从而术后尽可能少地影响精细控便能力;
(3)术前准备 内痔表面有溃疡、感染时,先行通便、温热水坐浴保守治疗,溃疡愈合后再手术;做肠道准备。
(4)手术方式①血栓性外痔剥离术 适用于血栓性外痔保守治疗后疼痛不缓解或肿块不缩小者。
②传统痔切除术,即外剥内扎术。
③痔环切术(Whitehead术) 教科书上的经典术式,易导致肛门狭窄,目前临床很少应用。
④PPH手术 吻合器痔上直肠黏膜环切钉合术。
为意大利Longo医生所创,1998年开始推广,主要适用于脱垂型III-IV度混合痔、环形痔,以及部分出血严重的II度内痔。
PPH治疗脱垂痔的机理:
环形切除直肠下端2~3厘米黏膜和黏膜下组织,恢复正常解剖结构,即肛垫回位;黏膜下组织的切除,阻断了痔上动脉对痔区的血液供应,使术后痔体萎缩。
PPH手术与传统痔切除术相比,手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、并发症少,但器械的价格较昂贵。
(5)术后处理 观察有无并发症发生,注意饮食,保持大便通畅。
肛瘘是指肛门周围的肉芽肿性管道,由内口、瘘管、外口三部分组成。
内口常位于直肠下部或肛管,多为一个;外口在肛周皮肤上,可为一个或多个,经久不愈或间歇性反复发作,是常见的直肠肛管疾病之一,任何年龄都可发病,多见于青壮年男性。
病因:
大部分肛瘘由直肠肛管周围脓肿引起,因此内口多在齿状线上肛窦处,脓肿自行破溃或切开引流处形成外口,位于肛周皮肤上。
由于外口生长较快,脓肿常假性愈合,导致脓肿反复发作破溃或切开,形成多个瘘管和外口,使单纯性肛瘘成为复杂性肛瘘。
瘘管由反应性的致密纤维组织包绕,近管腔处为炎性肉芽组织,后期腔内可上皮化。
肛瘘的分类方法很多,简单介绍下面两种:
1.按瘘管位置高低分类
(1)低位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以下。
可分为低位单纯性肛瘘(只有1个瘘管)和低位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。
(2)高位肛瘘 瘘管位于外括约肌深部以上。
可分为高位单纯性肛瘘(只有1个瘘管)和高位复杂性肛瘘(有多个瘘口和瘘管)。
此种分类方法,临床较为常用。
2.按瘘管与括约肌的关系分类
(1)肛管括约肌间型 约占肛瘘的70%,多因肛管周围脓肿引起。
瘘管位于内外括约肌之间,内口在齿状线附近,外口大多在肛缘附近,为低位肛瘘。
(2)经肛管括约肌型 约占25%,多因坐骨肛管间隙脓肿引起,可为低位或高位肛瘘。
瘘管穿过外括约肌、坐骨直肠间隙,开口于肛周皮肤上。
(3)肛管括约肌上型 为高位肛瘘,较为少见,约占4%,瘘管在括约肌间向上延伸,越过耻骨直肠肌,向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。
(4)肛管括约肌外型 最少见,仅占1%。
多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的后果。
瘘管自会阴部皮肤向上经坐骨直肠间隙和肛提肌,然后穿入盆腔或直肠。
这类肛瘘常因外伤、肠道恶性肿瘤、Crohn病引起,治疗较为困难。
临床表现:
瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物为主要症状。
较大的高位肛瘘,因瘘管位于括约肌外,不受括约肌控制,常有粪便及气体排出。
由于分泌物的刺激,使肛门部潮湿、瘙痒,有时形成湿疹。
当外口愈合,瘘管中有脓肿形成时,可感到明显疼痛,同时可伴有发热、寒战、乏力等全身感染症状,脓肿穿破或切开引流后,症状缓解。
上述症状的反复发作是瘘管的临床特点。
检查:
确定内口位置对明确肛瘘诊断非常重要。
肛门指检时在内口处有轻度压痛,有时可扪到硬结样内口及索样瘘管。
肛镜下有时可发现内口,自外口探查肛瘘时有造成假性通道的可能,宜用软质探针。
以上方法不能肯定内口时,还可自外口注入亚甲蓝溶液1~2ml,观察填入肛管及直肠下端的白湿纱布条的染色部位,以判断内口位置;碘油瘘管造影是临床常规检查方法。
治疗:
肛瘘不能自愈。
不治疗会反复发作直肠肛管周围脓肿,因此必须手术治疗。
治疗原则是将瘘管切开,形成敞开的创面,促使愈合。
手术方式很多,手术应根据内口位置的高低、瘘管与肛门括约肌的关系来选择。
手术的关键是尽量减少肛门括约肌的损伤,防止肛门失禁,同时避免肛瘘的复发。
1.瘘管切开术
是将瘘管全部切开开放,靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。
适用于低位肛瘘,因瘘管在外括约肌深部以下,切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部,不会出现术后肛门失禁。
2.挂线疗法
是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。
此法还具有操作简单、出血少、换药方便,在橡皮筋脱落前不会发生皮肤切口黏合等优点。
3.肛瘘切除术
切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织,创面不予缝合;若创面较大,可部分缝合,部分敞开,填入油纱布,使创面由底向外生长至愈合。
适用于低位单纯性肛瘘。
肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。
方向与肛管纵轴平行,长0.5~1.0cm,呈梭形或椭圆形,常引起肛周剧痛。
多见于青、中年人,绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上,也可在前正中线上,侧方出现肛裂极少。
若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病或肿瘤的可能。
病因:
肛裂的病因尚不清楚,可能与多种因素有关。
长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。
肛门外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、坚硬,此区域血供亦差;肛管与直肠成角相延续,排便时,肛管后壁承受压力最大,故后正中线处易受损伤。
肛管内原有病变,如肛窦炎、肛乳头炎、直肠炎、结核等均可引发肛管溃疡,形成肛裂。
近来研究认为肛门内括约肌压力在静息期增高与肛裂发生关系密切。
临床表现:
肛裂患者有典型的临床表现,即疼痛、便秘和出血。
疼痛多剧烈,有典型的周期性。
排便时由于肛门内神经末梢受刺激,患者会立刻感到肛门烧灼样或刀割样疼痛,称为排便时疼痛;便后数分钟可缓解,称为间歇期;随后因肛门括约肌收缩痉挛,再次剧痛,此期可持续半到数小时,临床称为括约肌挛缩痛。
括约肌疲劳、松弛后疼痛缓解,但再次排便时又发生疼痛。
以上称为肛裂疼痛周期。
患者因害怕疼痛不愿排便,久而久之引起便秘,粪便更为干硬,便秘又加重肛裂,形成恶性循环。
排便时常在粪便表面或便纸上见到少量血迹或滴鲜血,大量出血少见。
检查:
局部检查发现肛管后正中或前正中部位的肛裂“三联征”(肛裂、前哨痔、肛乳头肥大),则诊断明确。
急性肛裂可见裂口边缘整齐,创面浅,呈红色并有弹性,无瘢痕形成。
慢性肛裂因反复发作,边缘变硬纤维化,创面深而不整齐,肉芽灰白。
裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻,形成袋状皮垂向下突出于肛门外,称“前哨痔”。
裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿,形成肥大乳头。
鉴别诊断:
依据典型的临床病史、肛门检查时发现的肛裂“三联征”,不难做出诊断。
应注意与其他疾病引起的肛管溃疡相鉴别,如Crohn病、溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒、软下疳等引起的肛周溃疡相鉴别,可以取活组织做病理检查以明确诊断。
肛裂行肛门检查时,常会引起剧烈疼痛,有时需在局麻下进行。
治疗:
急性或初发的肛裂可用坐浴和润便的方法,慢性肛裂可用坐浴、润便加扩肛的方法;经久不愈、保守治疗无效且症状较重者可采用手术治疗。
1.一般治疗
非手术治疗原则是解除括约肌痉挛,止痛,帮助排便,中断恶性循环,促使局部创面愈合。
具体措施如下:
排便后用1:
5000高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁;口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软、润滑;增加饮水和多纤维食物,以纠正便秘,保持大便通畅;肛裂局部麻醉后,患者侧卧位,先用示指扩肛后,逐渐伸入两中指,维持扩张5分钟。
扩张后可解除括约肌痉挛,扩大创面,促进裂口愈合。
但此法复发率高,可并发出血、肛周脓肿、大便失禁等。
2.手术治疗
(1)肛裂切除术即切除全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大的肛乳头、发炎的隐窝和深部不健康的组织直至暴露肛管括约肌,可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌,创面敞开引流。
缺点为愈合较慢。
(2)肛管内括约肌切断术肛管内括约肌为环形的不随意肌,它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。
手术方法是在肛管一侧距肛缘1~1.5cm做小切口达内括约肌下缘,确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线,剪断内括约肌,然后扩张至4指,电灼或压迫止血后缝合切口,可一并切除肥大肛乳头、前哨痔,肛裂在数周后自行愈合。
该方法治愈率高,但手术不当可导致肛门失禁。
肛周脓肿是肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染,并形成脓肿,称为肛管、直肠周围脓肿。
其特点是自行破溃,或在手术切开引流后常形成肛瘘。
是常见的肛管直肠疾病。
常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌,偶有厌氧性细菌和结核杆菌,常是多种病菌混合感染。
肛门周围皮下脓肿最常见,多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。
病因:
引起肛周脓肿的病因较多,主要原因有以下几个方面:
1.感染性因素
现代医学认为,感染是引起本病的主要原因。
2.医源性因素
临床上属医源性引起的肛门直肠周围脓肿也不少见。
如因操作不当或药剂不洁感染形成黏膜下脓肿;直肠周围注射化学药物刺激,引起组织坏死,造成直肠周围脓肿;乙状结肠镜检查,造成腹膜穿孔感染,引起直肠后间隙脓肿等。
3.手术后因素
临床上亦可见到肛门直肠手术引起感染,而形成的直肠周围脓肿,以及尿道术后感染、会阴部术后感染、产后会阴破裂缝合后感染、尾骶骨骨髓炎术后感染等引起的脓肿。
4.其他
直肠内异物损伤后感染,放线菌病,直肠憩室炎感染,肛管直肠癌破溃或波及深部的感染,及身体虚弱,抵抗力低下,或患有慢性消耗性疾病,或营养不良,都是肛门直肠周围脓肿的发病原因。
分类:
1.按感染病菌分类
(1)非特异性肛周脓肿 由大肠埃希杆菌、厌氧菌等混合感染引起;
(2)特异性感染 临床较为少见,以结核性脓肿为主。
2.按脓肿部位分类
(1)肛提肌下脓肿(低位脓肿) 包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、低位马蹄形脓肿等;
(2)肛提肌上脓肿(高位脓肿) 包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿和高位马蹄形脓肿等。
3.按脓肿的最后结局分类
瘘管性脓肿及非瘘管性脓肿2大类。
(1)非瘘管性脓肿 凡与肛窦、肛腺无关,最终不残留肛瘘者,均属非瘘管性脓肿;
(2)瘘管性脓肿 即为经肛窦、肛腺感染而致,最后遗留肛瘘者。
临床表现:
先感到肛门周围出现小硬块或肿块,继而疼痛加剧、红肿发热、坠胀不适、坐卧不宁、夜不能眠、大便秘结、排尿不畅成里急后重等直肠刺激症状。
并随之出现全身不适、精神疲惫乏力、体温升高、食欲减退、寒战高热等全身中毒症状。
一般在1周左右可形成脓肿,在肛门周围成直肠内指诊可摸到柔软、压痛、有波动的肿物,用注射器穿刺可抽出脓汁。
若自行溃破或切开排脓后疼痛缓解或消失,体温下降,全身情况好转。
但流脓的伤口却不易愈合或暂时愈合后又复发流脓,经久不愈,就成为肛瘘。
由于脓肿发生的位置不同,症状也不同。
检查:
1.B超可测及脓腔。
2.血白细胞及中性粒细胞计数增多。
3.肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动。
位于肛提肌以上的脓肿,直肠指检可触及压痛性肿块,直肠内穿刺可抽出脓液。
治疗:
少数肛周脓肿用抗生素,热水坐浴及局部理疗等可以消散,但多数需要手术治疗,手术有两种方式。
1.单纯性脓肿的治疗
可在截石位或侧卧下,用局麻或腰麻,在脓肿部位做放射状切口,放出脓液后,伸入示指探查脓腔大小,分开其间隔。
必要时将切口边缘皮肤切开少许,以利引流,最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。
2.脓腔与肛瘘相通的脓肿
可在切开脓肿后,用探针仔细检查内口,然后切开瘘管,适当切除皮肤和皮下组织,内口周围组织也稍加切除,使引流通畅。
如内口较深,瘘管通过肛管括约肌,可采用挂线疗法。
以上手术优点是脓肿一期治愈,不再形成肛瘘。
但在急性炎症中,找内口有困难时,不应盲目寻找,以免炎症蔓延或形成假道,仅做切开排脓,待形成肛瘘后,再做肛瘘手术。
二期手术优点是效果准确,治愈率较高。
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