NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读全文.docx
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NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读全文.docx
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NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读全文
2019NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南解读(全文)
近日,NCCN公布了《2019NCCN卵巢癌临床实践指南(第1版)》(简称新版指南)。
基于LION和SOLO-1等研究结果,新版指南在卵巢癌手术方式、腹腔热灌注化疗和维持治疗等方面有重要更新,这些更新改变了卵巢癌的治疗模式。
本文对新版指南进行简要解读(因为篇幅所限,内容较多,相关讨论将放在相应条目中,文末不再单独进行总结)。
1新版指南与临床处理密切相关的主要更新
1.1维持治疗更新
(1)不再推荐帕唑帕尼用于初治后的维持治疗。
(2)既往未接受贝伐单抗治疗者,初治后达到完全缓解或部分缓解,BRCA1/2突变者可使用奥拉帕利维持治疗(胚系突变1类,体系突变2类)。
(3)既往接受贝伐单抗治疗者,初治后达到完全缓解或部分缓解,BRCA1/2突变者可使用奥拉帕利维持治疗(胚系突变1类,体系突变2类),或者使用贝伐单抗维持治疗。
(4)既往接受贝伐单抗治疗者,初治后达到疾病稳定,可用贝伐单抗继续维持治疗。
(5)基于目前的数据,暂不推荐贝伐单抗和奥拉帕利同时用于初治后的维持治疗。
1.2化疗更新
(1)Ⅰ期高级别浆液性癌推荐化疗6个疗程,其他病理类型3~6个疗程。
(2)推荐新辅助化疗3个疗程后接受手术,但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断,在4~6个疗程化疗后再手术。
(3)Ⅲ期患者接受中间型减瘤术(IDS)后可以考虑使用顺铂(100mg/m2)腹腔热灌注化疗。
(4)铂敏感复发患者新增首选方案:
卡铂+脂质体多柔比星+贝伐单抗。
某些情况有效方案增加:
透明细胞癌可选择伊立替康+顺铂方案和低级别浆液性癌可以选择氟维司群(fulvestrant)内分泌治疗。
(5)铂耐药复发患者首选方案:
删除紫杉醇+帕唑帕尼,新增环磷酰胺(口服)+贝伐单抗。
其他推荐方案新增索拉菲尼+拓扑替康。
某些情况有用方案增加低级别浆液性癌可以选择氟维司群(fulvestrant)内分泌治疗。
(6)ⅠA期透明细胞癌经完全手术分期后可考虑观察或化疗。
(7)交界性上皮性肿瘤已完成手术分期,术后病理提示有浸润性种植2018版推荐观察或按低级别浆液性癌处理,新版去除观察选项。
1.3手术及其他更新
(1)对于新诊断的累及盆腔和上腹部的侵袭性上皮性卵巢癌减瘤术,临床淋巴结阴性者可不切除淋巴结。
(2)铂耐药复发、初治后疾病进展、疾病稳定等可以考虑局部姑息放疗。
(3)更新生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤随访表格。
将原来表格一分为二,生殖细胞肿瘤随访方案分为前5年和5年后,性索间质细胞肿瘤分为2年内和2年后。
(4)新增加病理诊断原则。
2上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌手术原则
2.1总原则
(1)推荐由妇科肿瘤医生完成手术。
(2)下腹正中直切口开腹手术可用于全面分期手术、初始和中间型减瘤术或再次减瘤术。
(3)微创手术应由有经验的医生施行,可考虑用于经选择的早期疾病、评估初治和复发患者能否达到满意减瘤术、经选择的中间型减瘤术,减瘤术不理想者须中转开腹。
(4)术中冰冻病理检查有助于选择手术方案。
(5)术前说服考虑腹腔化疗的患者放置输液港。
2.2手术记录手术记录必须包括以下内容:
(1)描述减瘤术前盆腔、中腹部、上腹部原发疾病的范围。
(2)描述减瘤术后残留病灶的数量。
(3)描述完整或不完整切除,如果完整切除,记录病灶的大小和数目。
如果不完整切除,记录是粟粒状病灶还是小病灶。
2.3初治浸润性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手术步骤最大程度的减瘤术,尽量达到无肉眼残留:
(1)进入腹腔后,抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。
(2)对腹膜表面进行全面诊视,可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或行病理活检;如果没有可疑病灶,则需进行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下(也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查)。
(3)切除子宫和双附件,手术过程必须尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂。
(4)需要保留生育功能的患者,在符合适应证的前提下可考虑行单侧附件切除术或双侧附件切除术。
(5)切除大网膜。
(6)行主动脉旁淋巴结切除术时,需将位于下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的淋巴脂肪组织全部切除,上界至少达到肠系膜下动脉水平,最好达到肾血管水平。
(7)盆腔淋巴结切除术包括髂内外血管表面和内侧的淋巴脂肪组织、闭孔神经前方的闭孔窝淋巴脂肪组织,最好一起切除髂总血管周围的淋巴脂肪组织。
2.4初治浸润性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手术步骤
(1)尽量切除所有肉眼可见病灶,满意减瘤术标准为残余肿瘤病灶直径<1cm。
(2)取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查,切除肿瘤累及的所有大网膜。
(3)切除能够切除的肿大或者可疑淋巴结;临床阴性的淋巴结不需要切除。
(4)盆腔外肿瘤病灶≤2cm者(即ⅢB期)必须行双侧盆腔和主动脉旁淋巴结切除术。
(5)为达满意的减瘤术,可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。
(6)部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者经过减瘤术后残余小病灶,可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗导管以便术后进行腹腔化疗。
2.5侵袭性上皮性卵巢癌新辅助化疗后减瘤术中间型减瘤术也须尽最大努力达到最大的减瘤效果,尽力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可见的病灶。
(1)因无法手术而接受≤4个疗程新辅助化疗后反应良好或者疾病稳定的患者可以接受中间型减瘤术。
手术时机尚无前瞻性的评估,但可以根据患者个体化因素而定;推荐新辅助化疗3个疗程后接受手术,但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断,在4~6个疗程化疗后再手术。
(2)Ⅲ期患者接受中间型减灭术后可以考虑使用顺铂(100mg/m2)腹腔热灌注化疗。
(3)必须探查所有腹膜表面,任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性的切除或活检。
(4)必须切除大网膜。
(5)如果可能,切除可疑和(或)增大的淋巴结;初次诊断时有潜在转移可能的淋巴结也必须切除,即使淋巴结无可疑或增大也应切除。
(5)为达满意的减瘤术,可根据需要切除肠管、阑尾、剥除膈肌、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和(或)远端胰腺。
2.6针对BRCA/HBOC综合征患者,降低患卵巢癌风险的附件切除术方案
(1)行微创腹腔镜手术。
(2)探查上腹部、肠管表面、大网膜、阑尾和盆腔器官。
(3)对任何有异常的腹膜进行活检。
(4)抽取盆腔冲洗液进行细胞学检查(50mL生理盐水灌注后立即送检)。
(5)行双附件切除术,切除卵巢悬韧带2cm,完整切除输卵管达宫角部,切除卵巢和输卵管周围所有的腹膜,特别是在输卵管和(或)卵巢与盆壁之间粘连的腹膜。
(6)使用无损伤器械处理输卵管和卵巢,以防止细胞剥落。
(7)使用取物袋将输卵管和卵巢自盆腔取出。
(8)卵巢和输卵管必须进行分段取材病理检查。
(9)如发现有隐匿恶性疾病或确诊浆液性输卵管上皮癌(STIC),转诊至妇科肿瘤专科医师。
(10)单纯输卵管切除的预防作用还没有被证实。
如果决定手术,整个输卵管包括输卵管伞端至进入子宫的部分须完整切除。
另外,输卵管切除和评估的方法必须如上实行。
尽管行单纯预防性输卵管切除术,仍有可能发生卵巢癌的风险。
绝经前妇女,附件切除术可以降低患乳腺癌的风险,但是具体降低多少风险未明确。
2.7特殊情况
2.7.1保留生育功能手术希望保留生育功能的极早期患者或者低风险恶性肿瘤(早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤)可行保留生育功能手术,即行单侧附件切除术或双侧附件切除术,保留子宫。
有临床指征建议转诊至生殖内分泌专家进行咨询评估。
但需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病,明确的儿童/青春期早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。
2.7.2黏液性肿瘤原发恶性黏液性卵巢癌并不常见。
发现黏液性卵巢癌时必须对患者上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。
卵巢黏液性肿瘤患者必须切除阑尾。
2.7.3卵巢交界性肿瘤淋巴结切除术可能提高分期,但并不影响总体生存率。
大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。
2.7.4二次减瘤术适应证初次化疗结束后复发间隔时间大于6~12个月;病灶孤立可以完整切除;无腹水。
鼓励患者参加临床试验评估二次减瘤术是否能真正获益。
2.7.5辅助性姑息手术对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者,如有可能需要行以下辅助性手术:
(1)腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管。
(2)胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管。
(3)放置输尿管支架/肾造瘘术。
(4)胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。
3病理诊断原则
3.1总则
(1)NCCN指南中包括了WHO所有的组织学分类。
WHO病理手册同样也是一个有用的资源。
(2)绝大部分的卵巢癌,包括少见卵巢癌组织病理学(LOCH),是通过对活检或手术标本病理学分析而明确诊断的。
对于早期患者,应该避免通过细针穿刺诊断,因为它会导致囊腔破裂造成肿瘤细胞在腹腔内播散。
但是,对于大块型肿瘤无法进行初次减瘤手术的患者,可以使用细针穿刺明确诊断。
(3)原发性腹膜癌和输卵管癌通常在手术后被诊断(如果术中未发现卵巢受累)或手术前被诊断(如果有活检结果或已经切除双侧卵巢)。
原发性腹膜癌和输卵管癌与上皮性卵巢癌的诊治方案相同。
(4)CAP(美国病理学家协会)方案对于病理报告来说是一个有用的工具。
病理评估必须包括以下内容:
①CAP方案的基本要素:
a.肿瘤的部位(如卵巢、输卵管、盆腔/腹腔腹膜、子宫、宫颈、大网膜);b.肿瘤大小;c.卵巢输卵管肿瘤:
表面累及情况(存在/无/不明确),标本完整性(囊腔/浆膜完整/破裂/破碎);d.病理类型和级别;e.扩散和(或)种植(如果活检/明确);f.细胞学:
腹水或囊液或腹腔冲洗液;g.淋巴结:
数目和位置,最大转移病灶的大小;h.浆液性输卵管上皮内癌[STIC、子宫内膜异位症(特别是一连串的子宫内膜样细胞或透明细胞癌)]、输卵管子宫内膜异位症。
②肿瘤分子学检测(如临床需要):
a.新一代BRCA1/2体细胞突变测序;b.免疫组化检测:
DNAMMR蛋白(MLH1、MSH2、MSH6和PMS2)或PCR检测MSI;c.评估同源重组缺陷。
3.2少见卵巢癌组织病理学
(1)交界性肿瘤是卵巢上皮原发的病变,细胞学特征提示恶性但是没有浸润。
交界性上皮肿瘤(也叫LMP或非典型增生肿瘤)的定义在过去的几年有所改变。
2016年和2017年卵巢癌CAP方案使用交界性,不使用LMP。
交界性上皮肿瘤常见类型是浆液性和黏液性,其他病理类型较为少见。
上皮性卵巢癌的病理学特征是腹膜种植,包括显微镜和(或)肉眼可见的腹膜侵犯。
交界性肿瘤在外观上可能与浸润癌十分相似。
如果镜下评估不能发现肿瘤结节存在FRANK浸润,虽然浸润性种植很少见(与交界性上皮性病变诊断一致),但是病理学家还是可以通过显微镜下进行诊断。
(2)透明细胞癌是一种高级别的肿瘤,可能起源于子宫内膜异位症。
大部分的透明细胞癌表达NapsinA,而WT-1和雌激素受体阴性。
(3)在组织学上,很难分辨卵巢原发黏液性癌和胃肠道转移瘤。
PAX8染色阳性是卵巢原发肿瘤典型特征,而SATB2被认为是肠道来源的标志。
转移性结直肠腺癌通常有CK20、CEA和CDX2阳性表达。
(4)子宫内膜样腺癌可能与子宫内膜异位症有关。
子宫内膜样腺癌通常有cytokeratin7(CK7)、PAX8、CA125和雌激素受体阳性表达。
子宫内膜样肿瘤与性索间质肿瘤的外观十分相似。
(5)目前很多病理学家认为癌肉瘤(MMMTs)是一种分化很差的上皮性卵巢癌(化生型癌)。
3.3特殊的情况
(1)经常累及附件的其他癌症,包括:
①子宫;②宫颈;③胃肠道(大小肠,胰腺);④淋巴瘤。
(2)降低患卵巢癌风险手术,病理评估必须包括:
①必须将输卵管伞端切片,全面的检查和评估有无癌灶的存在;②同样将卵巢组织进行切片和评估。
2016和2017年CAP方案描述了输卵管和卵巢切片的步骤。
(3)如果之前的病理诊断不明确,或者在转诊至NCCN成员机构前已有卵巢癌病理诊断,必须在NCCN成员机构重新进行病理会诊。
4系统治疗的原则(卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌)
4.1总原则
(1)鼓励卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌患者诊断和治疗都参与临床试验。
(2)在任何初始治疗之前,所有可疑Ⅲ或Ⅳ期上皮性卵巢癌患者开始治疗前必须由妇科肿瘤专家评估,决定是否能进行初次肿瘤细胞减灭术(PCS)。
有生育要求需要行保留生育功能者必须转诊至合适的生殖专家,讨论系统治疗的目标。
(3)开始化疗前,确保患者的一般状态和器官功能可耐受化疗。
(4)应密切观察和随访化疗患者,及时处理化疗过程中出现的各种并发症。
化疗期间监测患者的血常规及生化指标。
需要根据化疗过程中出现的毒性反应和治疗目标对化疗方案及剂量进行调整。
(5)化疗结束后,需要对治疗效果、后续治疗及远期并发症的可能性进行评估。
(6)部分NCCN协作单位已开展化疗药物敏感试验,为患者提供多种效果相仿的化疗方案。
NCCN专家组认为,由于缺乏有效的证据,仍不能根据这些检测结果来改变现行的标准化疗方案(3类)。
不主张采用体外药敏试验方法来选择化疗药物。
4.2NCCN卵巢癌指南中相关的定义
(1)辅助治疗:
手术后使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤的复发,或治疗肿瘤细胞减灭术后残留的病灶,包括肉眼可见或镜下的病灶。
(2)新辅助治疗:
在手术前使用药物、放疗或其他形式的补充治疗以降低肿瘤负荷,为手术做准备。
(3)复发治疗:
在初始治疗后临床、生化指标或影像学证实复发,使用药物、放疗或其他形式补充治疗复发疾病、控制症状或延长寿命和(或)提高生活质量。
4.3初治卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌的化疗原则
(1)如果患者需要化疗,须告知患者目前有多种化疗方式可供选择,包括静脉化疗、静脉联合腹腔化疗以及其他处于临床试验阶段的化疗方案(包括不同剂量和给药方案)。
(2)选择联合静脉和腹腔化疗者,有必要告知患者与单独进行静脉化疗相比,联合化疗的毒性反应如骨髓抑制、肾脏毒性、腹痛、神经毒性、消化道毒性、代谢系统毒性和肝脏毒性的发生率和(或)严重程度会更明显。
(3)选择顺铂腹腔化疗和紫杉醇腹腔化疗/静脉化疗的患者肾功能必须正常,对腹腔/静脉化疗方案的后续毒性有良好的耐受性,同时不能有在化疗过程中会明显恶化的内科疾病(如既往存在神经病变)。
(4)患者每次使用顺铂前后都必须进行水化,通过足够的静脉补液来减少肾毒性。
每一疗程化疗结束后,必须对患者进行仔细检查以明确是否存在骨髓抑制、脱水、电解质紊乱、重要器官毒性反应(如肝脏和肾脏)和其他毒性反应。
患者化疗结束后常需在门诊接受静脉补液以防止或治疗脱水。
(5)在指南最后的讨论章节中,附有原始参考文献,可参照这些文献来详细了解化疗的毒性反应、化疗药物的剂量、给药方式、疗程数和剂量调整方法。
4.4新辅助化疗
(1)当准备新辅助化疗时必须考虑原发肿瘤的病理类型以及对初次化疗的潜在反应。
(2)任何用于Ⅱ~Ⅳ期的静脉化疗方案都可以用于IDS前的新辅助化疗。
(3)在IDS之前使用包含贝伐单抗的方案必须慎重,因为其会影响术后伤口的愈合。
如果使用贝伐单抗的新辅助化疗方案,必须在IDS前至少6周停用贝伐单抗。
(4)推荐新辅助化疗3个疗程后接受手术,但是也可以根据妇科肿瘤医生的临床判断,在4~6个疗程化疗后再手术。
(5)IDS之后,可以选择静脉或腹腔化疗/静脉化疗方案中的任何一种。
(6)IDS后接受腹腔化疗的数据有限,下列是IDS后腹腔化疗的另一个方案:
紫杉醇135mg/m2静脉滴注>3h,第1天,卡铂AUC6腹腔化疗,第1天,紫杉醇60mg/m2腹腔化疗,第8天。
(7)推荐总共完成至少6个疗程化疗,包括在IDS之后至少3个疗程。
4.5化疗方案
4.5.1Ⅰ期
(1)紫杉醇175mg/m2静脉滴注>3h,卡铂AUC5~6静脉滴注>1h,每3周1个疗程,共3~6个疗程(首选)。
(2)卡铂AUC5静脉滴注>1h+脂质体多柔比星30mg/m2,每4周1个疗程,共3~6个疗程。
(3)多西他赛60~75mg/m2静脉滴注>1h,卡铂AUC5~6静脉滴注>1h,每3周1个疗程,3~6个疗程。
(4)高级别浆液性癌患者推荐6个疗程化疗,其他病理类型推荐3个疗程化疗。
4.5.2Ⅱ~Ⅳ期
(1)腹腔化疗(IP)/静脉化疗(IV)方案(满意减灭的Ⅱ~Ⅲ期疾病):
第1天:
紫杉醇135mg/m2持续静脉滴注>3h或>24h;第2天:
顺铂75~100mg/m2腹腔化疗(紫杉醇后);第8天:
紫杉醇60mg/m2腹腔化疗;每3周1个疗程,6个疗程。
(2)静脉化疗方案:
①紫杉醇175mg/m2静脉滴注>3h,卡铂AUC5~6静脉滴注>1h,每3周1个疗程,6个疗程;②剂量密集:
紫杉醇80mg/m2静脉滴注>1h,第1、8、15天各1次,卡铂AUC5~6静脉滴注>1h,每3周1个疗程,6个疗程;③紫杉醇60mg/m2静脉滴注1h,卡铂AUC2静脉滴注>30min,每周1次,共18周;④多西他赛60~75mg/m2静脉滴注>1h,卡铂AUC5~6静脉滴注>1h,每3周1个疗程,6个疗程;⑤卡铂AUC5静脉滴注,聚乙二醇脂质体多柔比星30mg/m2静脉滴注,每4周1次,共6个疗程;⑥ICON-7和GOG-218推荐的包括贝伐单抗方案:
紫杉醇175mg/m2静脉滴注>3h,卡铂AUC5~6静脉滴注>1h,贝伐单抗7.5mg/kg静脉滴注>30~90min,每3周1个疗程,5~6个疗程,贝伐单抗继续使用12个疗程;或紫杉醇175mg/m2静脉滴注>3h,卡铂AUC6静脉滴注>1h,每3周1个疗程,6个疗程,第2疗程第1天开始使用贝伐单抗,15mg/kg静脉滴注>30~90min,每3周1个疗程,共用22个疗程。
4.5.3老年人(>70岁)和(或)有合并症患者的化疗老年人和有合并症患者对指南推荐的联合化疗方案可能不能耐受。
基于临床判断和预期对治疗的耐受,下列静脉方案可能适合Ⅰ~Ⅳ期老年人卵巢癌患者(包括癌肉瘤、透明细胞癌、黏液性癌,低级别浆液性癌):
(1)卡铂AUC5每3周1个疗程。
(2)紫杉醇135mg/m2+卡铂AUC5每3周1个疗程。
(3)紫杉醇60mg/m2IV>1h,卡铂AUC2IV>30min,每周1次,共18次。
4.5.4少见病理类型可选择的方案
(1)癌肉瘤(MMMT):
以上上皮癌推荐的常用IP/IV方案,卡铂/异环磷酰胺,顺铂/异环磷酰胺,紫杉醇/异环磷酰胺(2B类)。
(2)透明细胞癌:
以上上皮癌推荐的常用IP/IV方案。
(3)黏液性癌:
以上上皮癌推荐的常用IP/IV方案,5-FU/甲酰四氢叶酸/奥沙利铂(ⅠC~Ⅳ期)±贝伐单抗(Ⅱ~Ⅳ期)(贝伐单抗2B类),卡倍他滨/奥沙利铂(ⅠC~Ⅳ期)±贝伐单抗(Ⅱ~Ⅳ期)(贝伐单抗2B类)。
(4)低级别浆液性癌和G1级子宫内膜样上皮癌,以上上皮癌推荐的常用IP/IV方案,内分泌治疗[芳香化酶抑制(如阿那曲唑,来曲唑、依西美坦),醋酸亮丙瑞林,他莫昔芬](2B类)。
(5)恶性生殖细胞肿瘤:
①BEP(博来霉素,依托泊苷,顺铂)博来霉素30U/周,依托泊苷100mg/m2×5d,顺铂20mg/m2×5d,每21d为1个疗程,低危患者用3个疗程(2B类),高危患者用4个疗程;②依托泊苷/卡铂,部分ⅠB~Ⅲ期已手术的无性细胞瘤患者,耐受差需要减少药物毒性的可以用3个疗程依托泊苷/卡铂,卡铂400mg/m2×1d,依托泊苷120mg/m2×3d,每4周为1个疗程,共用3个疗程。
(5)恶性性索间质肿瘤:
BEP(2B类),紫杉醇/卡铂(2B类)。
4.6复发性卵巢癌、输卵管癌与腹膜癌的化疗原则
(1)必须告知患者以下内容:
①临床试验的可行性,包括各种治疗方法的风险和益处,这些利弊与患者先前接受化疗方案的数目有关;②接受化疗前有必要了解自身的一般状况、重要器官的功能状态和既往化疗已导致的毒性反应。
如有必要,应与患者讨论姑息治疗问题。
因为对于部分患者来说,姑息治疗也是一种治疗手段。
(2)推荐所有复发或者未控的患者在开始治疗前进行肿瘤分子基因检测。
验证试验须使用最近的肿瘤组织,在CLIA批准的设施中进行。
至少包括:
BRCA1/2,同源重组通路基因、微卫星不稳定性或DNA错配修复。
(3)如果患者既往使用过铂类药物,无论再次使用何种铂类药物,其骨髓毒性的发生率和严重程度都会增加。
(4)如果患者已多次使用卡铂和(或)顺铂,再次使用时发生致命性过敏反应的风险会增加。
因此,有必要告知患者发生过敏反应的风险、症状和体征;如果发生过敏反应,应由有处理过敏反应经验的医生进行治疗,治疗也应在有条件提供必要医疗设备的医院进行。
(5)医生需要熟练掌握化疗药物的代谢方式(是否通过肝脏或肾脏进行代谢)并能确定患者适合使用某种药物(如肝肾功能正常的患者可使用哪些药物)。
(6)医生必须熟悉药物不良反应的处理以及适当的减量。
(7)医生需要就所选择的化疗放疗方案与患者及其家庭医生进行讨论,讨论内容包括使用药物和化疗相关毒性反应。
对患者进行宣教时,需要使患者了解如何预防和治疗过敏反应及并发症,如何减轻化疗不良反应的严重程度。
5药物反应的处理
化疗药物反应是常见的,有时甚至是致命的,医生必须详细了解化疗药物反应的临床表现,熟悉化疗反应的处理方法。
指南详细介绍了化疗药物反应的处理,包括概述、输液反应和过敏反应3部分,有兴趣的读者可参阅原文。
6分期
新版指南根据AJCC癌症分期指南第8版,TMN分期和FIGO分期对应更新。
有兴趣者可以阅读原文。
7各类型卵巢癌的处理原则
7.1上皮性卵巢癌
7.1.1未经诊断的盆腔包块需做必要的影像学检查和肿瘤标志物检查。
对拟诊早期卵巢癌患者,应避免进行细针穿刺进行诊断,以防止肿瘤破裂导致肿瘤细胞在腹腔内播散。
对于晚期的巨块型不适合手术的患者,细针穿刺术是获得明确病理诊断的必要手段。
必须排除来源于肠道、子宫、胰腺的癌症以及淋巴瘤。
同时排除卵巢良性病变和非卵巢病变。
7.1.2初始治疗包括规范的手术分期、细胞减灭术,大部分患者术后需要化疗。
希望保留生育功能的年轻患者,Ⅰ期和(或)低危肿瘤(早期,G1级、交界性肿瘤)可以行患侧附件切除(保留子宫)。
对于ⅠB期想保留生育功能的患者,可以做双侧附件切除(保留子宫)+全面分期手术。
为了排除可能存在的隐匿的更晚期卵巢癌,必须进行全面的手术分期,因为约30%患者在全面分期术后肿瘤分期提高。
早期患者可考虑由有经验的妇科肿瘤医师用微创手术。
可以考虑用微创技术行预防性输卵管卵巢切除。
7.1.3肿瘤细胞减灭术对于Ⅱ~Ⅳ期患者,进行最大程度的肿瘤细胞减灭术,使残余肿瘤的最大径小于1cm。
手术的目标是达到无肉眼肿瘤残留(R0)。
可以使用微创手术评估减灭手术的可行性以及能否达到满意的减灭。
以往指南对于盆腔外有≤2cm的肿瘤结节,假定为ⅢB期患者,推荐行双侧淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除。
新版指南基于LION试验的研究结果,此类患者切除淋巴结并不能真正获益。
因此,推荐临床检查阴性的患者不需行淋巴结切除。
年轻患者切除卵巢后,可采取多种支持治疗减少潮热及其他围绝经期症状。
7.1.4新辅助化疗新辅助化疗后行中间型减瘤术目前仍有争议。
对于肿瘤较大、无法达到R0或者手术风险较大的Ⅲ~Ⅳ期患者可考虑进行新辅助治疗(1类),但须由妇科肿瘤专科医生确定。
化疗前必须有明确的病理诊断结果(可通过细针抽吸、活检或腹水穿刺获得)。
欧洲的Ⅲ期随机试验在ⅢC期/Ⅳ期患者中比较了新辅助化疗联合中间型减瘤术与直接行肿瘤细胞减灭术的效果。
两组患者的总生存期相当(29月vs.30月),但新辅助化疗组术中并发症的发生率较低。
美国的一项随机临床研究显示,直接肿瘤细胞减灭术加术后静脉化疗后其总体生存期可达50个月。
在美国,先做肿瘤细胞减灭术然后再化疗仍是最先考虑的治疗方法。
7.1.5中间型减瘤术手术的方法与初次减瘤术基本相同,要求尽量达到R0
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