用人单位职业卫生监督管理档案.docx
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用人单位职业卫生监督管理档案
编号:
用人单位职业卫生监督管理档案
单位名称:
负责人:
建档日期:
辽宁省安全生产监督管理局制
1.用人单位基本情况
2.职业病危害项目申报表及回执
3.职业卫生培训资料
4.职业健康监护资料
5.职业病危害事故报告与应急处置记录
6.职业卫生安全许可证申领材料及回执或者批复文件
7.建设项目职业卫生“三同时”相关材料
8.工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录
9.安全生产监管部门历次监督检查情况
10.其他有关职业卫生管理的资料或者文件
一、用人单位基本情况
单位名称
法定代表人
经济类型
行业
地址
邮政编码
电话
传真
主要产品
年产量
职工总人数
男职工数
女职工数
生产工人数
男工人数
女工人数
是否有外委工程
□有□无
外委工序名称
外委单位名称
外委单位联系人
外委单位联系电话
职业病危害基本情况
接触职业病危害总人数
男工人数
女工人数
企业成立
至今职业病
总人数
现存职业病病人数
职业卫生管理机构情况
职业卫生管理机构名称
专职人数
兼职人数
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
职业病防治管理制度建立情况
序号
制度类别
是否建立
1
职业病危害防治责任制度
□是□否
2
职业病危害警示与告知制度
□是□否
3
职业病危害项目申报制度
□是□否
4
职业病防治宣传教育培训制度
□是□否
5
职业病防护设施维护检修制度
□是□否
6
职业病防护用品管理制度
□是□否
7
职业病危害监测及评价管理制度
□是□否
8
建设项目职业卫生“三同时”管理制度
□是□否
9
劳动者职业健康监护及其档案管理制度
□是□否
10
职业病危害事故处置与报告制度
□是□否
11
职业病危害应急救援与管理制度
□是□否
12
岗位职业卫生操作规程
□是□否
13
职业病防治工作自检自查制度
□是□否
14
法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度
□是□否
填表人:
审核人:
日期:
年月日
二、职业病危害项目申报表及回执
序号
申报表接收日期
受理日期
申报登记号
回执日期
经办人
签字
申领人
签字
附职业病危害项目申报表及回执。
三、职业卫生培训资料
主要负责人姓名
培训时间
培训部门
培训地点
考核结果
培训证书编号
培训内容
职业卫生管理
人员姓名
培训时间
培训部门
培训地点
考核结果
培训证书编号
培训内容
注:
仅保存经本部门培训的记录,历次培训均应记录存档。
可附培训人员合格证书复印件。
四、职业健康监护资料
职业健康检查机构出具的职业健康检查结果汇总表
序号
检查日期
检查机构
检查机构资质号
检查人数
检查针对的职业病危害因素种类
附历次职业健康检查结果汇总表,重点标注职业健康检查结果异常人员,复查、诊断、鉴定材料应及时归档。
五、职业病危害事故报告与应急处置记录
记录时间
记录人
报告人姓名
报告人联系电话
事故发生时间
事故发生地点
罹患职业病人员名单
事故起因
发生经过
调查结果
应急处置过程
是否向上级部门报告
□是
□否
接报部门电话
附职业病调查、应急处置等相关记录和影像资料。
六、职业卫生安全许可证申领材料及回执或者批复文件
序号
申报材料明细
接收日期
受理编号
回执日期
经办人
签字
申领人
签字
附申报材料、回执或批复文件原件。
七、建设项目职业卫生“三同时”相关材料
序号
项目名称
项目所在地
项目投资额
项目类型*
报告/专篇编制机构名称
报告/专篇编号
受理日期
批复(备案)日期
批复(备案)文号
注:
项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价(可填写简称预评价、设计、验收)。
附该用人单位建设项目职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病危害控制效果评价报告,项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书(回执)、批复(备案)文件及相关材料。
八、工作场所职业病危害因素检测、评价报告及相关记录
一、职业病危害因素检测报告
序号
检测报告名称
编制机构名称
检测报告编号
接收日期
回执日期
经办人
二、职业病危害现状评价报告
序号
现状评价
报告名称
编制机构名称
评价报告编号
受理日期
审核日期
回执/批复日期
附职业病危害因素检测报告、职业病危害现状评价报告及相关材料。
九、安全生产监管部门历次监督检查情况
附检查记录表、行政处罚通知单、用人单位整改情况报告等相关资料。
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