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伤口护理基础题库
伤口护理基础
伤口护理专科小组顾天姣
一、伤口的定义
㈠、伤口:
指皮肤组织的完整性受到破坏,并常伴有机物质的缺失。
㈡、复合伤口:
皮肤完整性受损,并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口。
二、伤口的分类
㈠、慢性伤急性伤口:
突然形成且愈合较快的伤口。
㈡、慢性伤口:
指愈合时期延长〉8周,不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。
1、溃疡性伤口
⑴、局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍引起;
⑵、外伤形成的肉芽创面;
⑶、深度烧伤与烫伤。
2、机械性或创伤性伤口
⑴、浅表性或上皮性损伤伤口,表皮有再生能力,愈合后一般无疤痕。
⑵、穿透性伤口。
⑶、复合伤口:
大面积软组织损伤、开放骨折、脱套伤、挤压伤、撕脱伤;二次损伤:
局部缺血、再灌注、骨筋膜室综合征引起血管损伤。
3、热力伤和化学性损伤伤口
⑴、冷、热、组织损伤性射线、酸、碱;
⑵、受伤持续的时间与作用强度;
⑶、损伤的深度大于所看到的范围;
⑷、疤痕的形成。
㈢、慢性伤口
1、常见慢性伤口:
压疮、糖尿病足溃疡;静脉性下肢溃疡性伤口;放射性损伤、深度烧伤或烫伤;外伤等所形成的肉芽创面。
2、伤口的分类
⑴、按颜色分
★红色:
肉芽组织、增生期、清洁、正在愈合的伤口。
★黄色:
坏死残留物、黄色分泌物、感染伤口。
★黑色:
缺乏血液供应、黑色、干硬痂伤口。
⑵、混合伤口。
三、伤口的治疗方式
㈠、慢性伤口的治疗方式
1、慢性伤口的治疗通过伤口的护理,各种护理措施的介入,使创面达到自行愈合的效果。
2、手术治疗,包括各种皮瓣移植术等,达到修复创面的目的。
3、术前良好的伤口护理,可优化创面情况,促进移植皮瓣的生长。
4、由于显微外科手术的难度及复杂性,存在手术失败,皮瓣坏死的风险。
5、如果情况真的发生,则去除坏死的移植组织,遗留下的创面,仍需护士加强护理,待进一步的治疗。
㈡、伤口愈合的生物学过程
是组织对创伤的反应和修复过程,分三阶段:
炎症期;增生期;修复期
1、炎症期
⑴、损伤后伤口的周围组织及血管出现炎性反应。
⑵、毛细血管在短暂的收缩后发生持久性扩张,使血管通透性增加。
⑶、渗出
★第一阶段渗出:
在受伤后10分钟
★第二阶段渗出:
1—2小时后
★高峰:
3—5天临床表现为肿胀
★5天后开始回吸收
2、增生期
⑴、缝合伤口在6-8小时后,创面边缘出现成纤维细胞,上皮细胞和内皮细胞。
⑵、24-48小时后,毛细血管内皮细胞增生并逐渐向血凝块内生长,形成新的毛细血管。
3、修复期
⑴、经过增生期,伤口基本修复。
⑵、以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。
㈢、影响伤口愈合的全身因素
1、年龄:
随年龄的增长影响伤口愈合。
2、营养:
蛋白质、糖类、脂肪、维生素C、锌、胶原纤维、铁质及维生素A、B、D等,在伤口修复过程起着重要作用。
3、免疫因素:
在伤口愈合中起重要作用。
免疫力低或缺陷及长期使用免疫抑制剂的病人,易引起伤口局部或全身感染,使伤口愈口不良。
4、各种原发的疾病:
肿瘤、自身免疫性疾病;感染;结缔组织病;代谢性疾病和血管性疾病;糖尿病等。
5、心理因素:
心理紧张可降低抗感染能力,导致伤口愈合延长。
6、肥胖:
肥胖病人脂肪丰厚,手术后切口处易发生脂肪液化,影响愈合。
㈣、局部因素
1、伤口情况:
大小、深度、创面情况、伤口床、渗液情况
2、局部处理不当:
引流不畅、异物、坏死组织存留等
3、局部血液循环
4、部位、创伤程度等
5、局部感染
6、伤口性质特殊:
恶性肿瘤破溃,结核性脓肿破溃、异物的刺激
㈤、环境因素
1、不良的生活习惯:
吸烟、饮酒、不良的卫生习惯。
2、外界的物理因素:
清洗溶液过冷,过热的物理治疗等。
㈥、伤口护理总原则
伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理,目的是尽可能的在短时间内闭合伤口,完成再上皮化。
㈦、伤口处理
1、清除刺激源
2、清除坏死组织
3、预防和控制感染
4、保护伤口及其周围组织
5、为伤口愈合提供一个湿润的环境
6、控制流出的液体和气体
7、使病人感到舒适
㈧、伤口的湿润愈合理论
1、1972年,Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。
2、伤口如能在湿润的微环境下愈合,可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境,利于运送关鍵作用的细胞,抵御微生物入侵,可提高上皮细胞的形成率。
“干对干、湿对湿”
㈨、伤口换药方法
伤口清洗;伤口清创;创面用药;敷料覆盖;包扎。
1、伤口清洗
⑴、目的:
减少伤口内贮菌量及毒素吸收,清除腐败组织,使伤口保持洁净。
⑵、方法:
用含溶液的棉球和纱块擦洗;用溶液冲洗。
2、伤口清洗的循证护理
⑴、传统的伤口清洗方法:
用棉球或纱布擦洗。
此方法由于其纤维组织遗留与伤口内成为感染的核心,并引起异物反应而延迟伤口愈合,对新生肉芽组织创伤、增加局部出血与病人疼痛,窦道、腔洞不易清洗干净。
此外,有关报道显示:
此法清洗并不彻底,只是将细菌重新分布。
⑵、改良法清洗伤口:
★生理盐水涡流式冲洗。
20-30ml注射器抽取所需冲洗液,从伤口中心环形向外冲洗,形成涡流,反复3-4次,再抽取生理盐水,冲洗3-4次,直至干净,可有效预防二次感染。
★临床仍以棉球清洗为主:
避免织物纤维在伤口内的残留,轻柔的擦洗,特别对于新生肉芽组织,窦道、腔洞用棉签或头皮针头冲洗。
★生理盐水冲洗:
力度?
特别对于有腐肉的组织,对环境的保护,水分的吸干。
3、伤口清洗液
⑴、生理盐水:
是最好的选择,用于组织缺损的创面。
⑵、呋喃西林:
消毒防腐药,用于皮肤及粘膜的感染;刺激少,脓、血对其消毒作用无明显影响。
⑶、酒精:
完整的皮肤与缝合伤口
⑷、双氧水:
在感染伤口中可以使用,但必须尽量少地遗留在伤口中,在去腐作用的同时对细胞的毒性作用,必须用生理盐水进行做二次冲洗。
4、伤口清创
如果伤口内有失活或坏死的组织,因尽早实施清创术,
⑴、目的:
将坏死组织清除出创面,使慢性伤转化为急性伤口,使伤口洁净、血供充足、肉芽新鲜。
⑵、方法:
★机械清创:
用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织,适用于坏死组织己经软化、自溶容易去除的伤口。
★手术清创:
使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、失活组织从伤口剪除或切除的方法。
★自溶清创
★酶解清创
5、创面用药
⑴、目的:
局部消炎,促进创面肉芽组织生长。
⑵、方法:
清洁伤口后,用含有药液的纱块湿敷创面。
控制感染类:
庆大霉素、阿米卡星洗剂等;去腐生肌类中成药:
复方四黄液。
使用注意:
★用于有渗液的创面、感染、坏死组织伤口
★局部湿敷,并保持湿润才能最好发挥作用
★不适用于干洁的缝合伤口
★不适用于手术切口
★不做伤口清洗用
★责任班要有评估判断能力,及时调整医嘱
6、敷料覆盖
⑴、目的:
抵御机械因素(如脏物、碰撞)损伤;抵御污染和化学刺激;防止二度感染;防止热量丢失;保持伤口处于湿润的环境。
⑵、方法:
清洁伤口后,针对创面不同阶段选用合适的敷料。
⑶、选择敷料的原则:
能保持生理环境,防止干燥;利于坏死组织脱落,保持基底洁净,减少感染;有利于引流,除臭。
舒适,防擦伤,能保护创面;有利于细胞移入和肉芽形成;方便、省时,易揭除而不伤肉芽组织;利于保持伤口湿润,促进愈合。
保护肉芽组织敷料覆盖:
凡士林油纱、优拓等
7、伤口包扎
⑴、目的:
保护伤口免受外源性细菌污染;避免患者活动时造成伤口表面的擦伤;
适用于大范围伤口、关节部位的伤口。
⑵、方法:
用绷带适当加压包扎,压力均匀、适度。
四、伤口评估与处理
㈠、粉红色伤口的处理
1、粉红色:
表层皮肤粉红色,是上皮组织增生阶段。
保护上皮组织
2、处理
⑴、目的:
保护上皮组织
⑵、方法:
清洁:
用生理盐水棉球清洗伤口表面,勿擦损表皮组织;使用油纱或优拓保护,隔日或每日更换敷料,如果为取皮区,油纱不用更换。
㈡、红色伤口的处理
1、红色:
肉芽生长。
为生长良好的鲜红色肉芽组织,表面有细颗粒样起,分泌物少,无水肿,易出血。
2、处理
⑴、目的:
保护伤口及其周围组织,保持伤口局部湿润清洁,避免机械性损伤。
保护生长的肉芽组织。
⑵、清洗:
先用生理盐水棉球轻轻地蘸去分泌物;再用酒精棉球清洗伤口周围;用四黄液、表皮生长因子湿敷;凡士林纱布覆盖?
⑶、肉芽水肿:
用10%NaCl湿敷,每日更换。
㈢、黄色伤口的处理
1、黄色:
腐肉。
伤口外观有坏死残留物,伤口基底多附有黄色分泌物和脱落组织。
目的:
清洁伤口和消炎,清除脓性分泌物和控制局部感染。
2、处理
⑴、目的:
去除腐败组织、消炎
⑵、清洁:
用生理盐水冲洗伤口,再用酒精棉球清洗伤口周围,根据医嘱细菌培养监测、抗生素类药物湿敷,复方四黄液湿敷。
㈣、黑色伤口的处理
1、黑色:
坏死。
缺乏血液供应而坏死并有干硬痂皮。
2、处理
⑴、目的:
尽早清除焦痂坏死组织。
⑵、清创:
剪除坏死组织、机械清创等。
⑶、清洗:
生理盐水冲洗,再用酒精棉球清洗伤口周围,复方四黄液湿敷或生肌玉红膏等湿敷。
㈤、绿色伤口的处理
1、绿色:
感染。
为伤口感染阶段,有大量的绿色脓性渗出物,会发出臭味。
2、处理
⑴、目的:
清除渗液,清除局部分泌物,控制感染
⑵、清洁:
用生理盐水冲洗伤口,清除局部脓性分泌物,再用酒精棉球清洗伤口周围;每日一次或两次更换敷料,伤口细菌培养检测;抗生素类药物局部及全身使用。
㈥、混合伤口
1、25%的红色伤口+75%的黑色伤口,以清除坏死组织为主,兼顾保护红色伤口。
2、25%的黄色伤口+75%的黑色伤口,以清除黑色坏死组织为主,兼顾去除黄色分泌物,控制局部感染。
3、50%的黄色伤口+50%的红色伤口,以清除黄色分泌物及失活组织为主,兼顾保护红色肉芽组织。
㈥、拆线
1、拆线时间:
面部4天;颈部5天;上腹部、胸部7天;下腹、臀部7~9天;上肢10~12天;下肢12~14天。
2对于活动较大的部位以及局部张力较高的部位,如果无线头过敏反应可以延长拆线时间。
剪线后应该往伤口方向拉出线头,可以防止伤口被拉开。
对于已经到拆线时间而未愈合(有少量创面)的伤口,请勿用酒精、碘酒消毒,以免刺激创面影响愈合。
㈦、伤口换药的操作规程
1、评估:
①评估伤口情况②评估环境③时间:
晨间护理之前为宜,不在爱进餐、入睡或亲属探视时进行。
2、计划:
①自身准备:
着装符合要求、修剪指甲、洗手②环境准备:
操作前半小时停止一切清扫工作。
③用物准备:
3、实施:
①解释换药的目的,铺好橡胶单、治疗巾,暴露伤口部位;②去除敷料固定物,用手揭去外层敷料;③用镊子揭去内层敷料。
如有分泌物干结粘着可用盐水湿润后再揭下;④清洗伤口由内到外⑤用手执镊法,左手持镊自换药碗中取酒精棉球,递至右手镊子中,两把镊子不可碰撞;⑥右手镊子用盐水棉球拭去伤口内的分泌物。
持清酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤两次;⑦可根据伤口情况,敷以药物纱条或适当安放引流物(口述);⑧在上药的敷料上,加盖无菌纱布;⑨用胶布或绷带固定敷料,⑩整理用物进行处理,安置好病人体位。
4、评价:
①无菌观念强,换药顺序合理;②操作方法正确、动作轻、敏捷;③完成时间8分钟。
手外伤及术后伤口护理
广州中医药大学中山附属医院顾天姣
一、手外伤的临床表现
伤口处出血合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍,外伤导致的感染。
二、病理变化
1、第1区:
最表面的中心部位,与致伤物和空气接触是主要的污染区。
2、第2区:
其周围因暴力致各层组织撕裂挤压挫灭
3、第3区:
再外周组织震荡反应区,受暴力的挤压震荡,组织水肿、渗出增加、血管痉挛、细胞活力降低。
三、手外伤的细菌感染监测及药敏试验
160例手外伤患者作细菌学监测
时段细菌检出率革兰阳性菌表皮萄球菌及金黄色葡萄球菌
刷洗创面前116(72.5)90(77.6)50(43.1)
刷洗创面后104(65.0)86(82.7)46(44.2)
清创后46(28.8)36(78.2)24(52.2)
术后40(25.0)32(80.0)28(70.0)
四、伤口的清创配合与护理
1、彻底的清创术是预防感染的根本措施,能极大地减少开放性手外伤创面细菌。
2、清创前护理
⑴、心理护理
⑵、护理体检与评估:
致伤原因及受伤过程;仔细检查创口,评估损伤程度及污染程度;受伤时间、出血情况;患者的疼痛程度及对疼痛的耐受力。
⑶、措施:
平卧、抬高患肢、局部加压包扎;监测生命体征、观察患者全身情况;备皮、完善检验检查,术前准备资料。
五、手外伤术后伤口
根据手术类别不同进行分类:
1、单纯缝合伤口
2、组织缺损创面
3、断指再植术后伤口
4、各种皮瓣移植术后伤口
㈠、单纯缝合伤口护理
1、伤口换药:
保持伤口的清洁,察看伤口的生长情况,若伤口无感染,只需清洁、消毒,然后更换敷料;使用酒精清洗伤口,如果存在皮肤破损、伤口渗液情况,生理盐水清洗;
使用凡士林纱条/优拓覆盖,保护肉芽组织,避免在下次换药撕揭时引起疼痛和损伤。
2、换药频次:
伤口有无感染和渗出物的多少而定,清洁伤口1d~2d/次药,有感染化脓者,依具体情况定,过勤的换药,可能成为不良刺激,抑制伤口愈合。
3、术后包扎:
指与指之间应以纱布隔开,以免导致汗液或渗出液使相接触的皮肤发生糜烂;包扎时还要尽量露出指端和皮瓣的中心。
4、保持患肢功能位:
为了便于观察局部血液循环,腕关节背伸30°,掌关节屈曲45°,指关节稍屈曲和拇指对掌位,组织修复后,固定的位置应以修复的组织无张力为原则。
5、保持石膏固定的有效性:
手术后1~3d由于患肢肿胀,如包扎的石膏托变得过紧,
当患肢肿胀消退后,固定的石膏托又显得过松。
6伤口拆线:
一般12-14日;间隔拆线;拆线后伤口裂开,蝶形胶布固定;再次缝合
敞开伤口,伤口深处有坏死组织没有完全清除,待肉芽生长。
㈡、软组织缺损创面
因创伤缺损,清创失活组织后遗留的创面,待二次手术修复,为皮瓣术提供良好的肉芽创面基础。
1、伤口护理技术:
①清除刺激源②清除坏死组织③预防和控制感染④保护伤口及其周围组织⑤为伤口愈合提供一个湿润的环境⑥控制流出的液体和气体⑦使病人感到舒适
2、伤口的湿润愈合理论
⑴、1972年,Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。
⑵、伤口如能在湿润的微环境下愈合,可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境,利于运送关鍵作用的细胞,抵御微生物入侵,可提高上皮细胞的形成率。
3、伤口换药方法:
伤口清洗;伤口清创;创面用药;敷料覆盖;包扎。
㈢、术后伤口护理:
断指再植术后:
各种皮瓣移植术后、皮片移植术后、带蒂皮瓣移植术后、转移皮瓣术后、游离皮瓣术后。
1、断指再植术后伤口:
⑴、血运的观察⑵、与医生的协作⑶、动作轻柔
⑷、伤口换药:
⑤第一次换药的时间⑥换药的频次⑦生理盐水清洗⑧使用优拓⑨敷料的包扎
2、皮片移植术后伤口
⑴、并发症的预防:
①感染②皮片松脱
⑵、伤口护理:
①酒精纱围绕加压纱布包②7-10天拆包,注意手法
3、带蒂皮瓣移植术后伤口护理
⑴、术后常需姿势固定3周再予断蒂,给患者造成痛苦和生活不便
⑵、护理关键:
正确的体位,保护好皮瓣蒂
⑶、体位护理
★不良的体位,易导致皮瓣的蒂部扭转、受压、折叠而影响皮瓣的供血。
★予平卧位或半坐卧位,尽量减少下床活动的次数,10~14d后可下床活动。
★禁止患侧卧位,防止皮瓣受压或牵拉,避免皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。
★尽量采取患者适合的体位,以减少皮瓣张力,经常巡视患者,特别是熟睡患者,注意保持体位,向患者解释体位固定的重要性,使其密切配合治疗。
⑷、伤口护理:
①及时清洗渗液②皮瓣蒂用油纱围绕保护③手掌、手指与腹部、肩部相接触的部位用棉垫隔开④肢体体位的固定
4、转移皮瓣术后伤口护理
⑴、血运观察
⑵、蒂的保护
⑶、使用保护性敷料:
油纱、优拓等
⑷、包扎的手法与力度
5、游离皮瓣术后伤口护理
⑴、血运的观察
⑵、与医生的协作
⑶、动作轻柔
⑷、伤口换药:
①第一次换药的时间②换药的频次③生理盐水清洗④使用优拓⑤敷料的包扎
压疮伤口的评估、护理与记录
伤口/造口/失禁专科护理小组顾天姣
一、压疮伤口评估
1、部位2、分期3、大小4、状况5、创面6、渗液7、气味8、周围皮肤
㈠、压疮伤口评估——部位
㈡、压疮伤口评估——分期
1、Ⅰ皮肤有不褪红印2、Ⅱ破损入真皮3、Ⅲ破损入皮下组织
4、Ⅳ破损入肌肉骨头5、Ⅴ不可分期阶段:
伤口被腐肉和痂皮覆盖压疮
㈢、压疮伤口评估——大小
方法:
1、宽、长度:
用清洁尺量度伤口表面最大的宽和长,用厘米表示。
2、深度:
用无菌棉花棒垂直放入伤口最深处,在相应深度作记号,用尺量度棉花棒所显示的长度。
㈣、压疮伤口评估——创面情况
压疮创面情况
上皮形成(粉红)%
肉芽组织(红色)%
30
腐肉(黄色)%
70
干痂(黑色)%
湿痂(黑色)%
感染(绿色)%
1、伤口的评估分类有很多种,按照伤口的直观颜色进行分类,是其中的方法之一。
2、不同颜色的伤口,说明伤口处于不同的状况。
3、根据此进行相应的换药处理。
㈤、压疮伤口评估——创面渗液
渗液量无:
伤口干燥;+少量:
少于5ML/24小时,揭开敷料时表面湿润;++中等量:
5ML-10ML/24,伤口有粘液;+++大量:
超过10ML,伤口床湿,用吸收性的敷料无效。
㈥、气味无;有臭味:
感染征兆;恶臭:
组织坏死、坏疽。
㈦、伤口周围皮肤正常或结痂;水肿;红斑;浸润。
伤口的愈合多由伤口周围皮肤进行上皮细胞增生,逐渐缩小创面,周围皮肤状况,是伤口愈合情况的参考。
㈧、压疮伤口感染的症状及体征
1、伤口边缘范围皮肤发红2、局部肿胀3、感到局部发热4、疼痛
二、伤口的湿润愈合理论
1972年,Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。
伤口如能在湿润的微环境下愈合,可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境,利于运送关鍵作用的细胞,抵御微生物入侵,可提高上皮细胞的形成率。
㈠、敷料覆盖
1、目的:
抵御机械因素(如脏物、碰撞)损伤,抵御污染和化学刺激,防止二度感染,防止热量丢失,保持伤口处于湿润的环境。
2、方法:
清洁伤口后,针对创面不同阶段选用合适的敷料。
㈡、敷料选择
1、油纱/优拓:
预防伤口与敷料粘连,保护肉芽组织。
2、高渗盐水敷料:
肉芽水肿创面。
3、安普贴
⑴、创造密闭环境湿润环境
⑵、加快表皮细胞迁移速度:
干性环境下伤口表面容易形成结痂,结痂迫使表皮细胞的迁移绕经痂下,阻碍表皮细胞的迁移,延长了愈合时间。
⑶、有利于保持细胞活力:
创面渗出液中成纤维细胞生长因子,表皮细胞生长因子及血小板衍生生长因子等含量显著高于开放组。
⑷、促进离体培养的成纤维细胞、角质细胞和内皮细胞生长
⑸、低感染:
密闭环境有效隔绝了外界细菌的侵入,该环境潴留的创面渗液中含有巨噬细胞、淋巴细胞、单核细胞等,其活性和血液中的相同,这有利于白细胞介导的宿主吞噬细胞发挥作用,增强局部杀菌能力。
⑹、低氧或无氧、微酸的愈合环境:
组织培养基中的成纤维细胞在低氧分压生长最理想,而表皮细胞生长在氧浓度高于周围空气时则受抑制。
抑制伤口中细菌的生长,促进成纤维细胞的生长,刺激毛细血管增生。
三、伤口数码相片的摄取
留下直观的影像,不同时间的临床相片,更容易比较伤口的愈合情况,建立起的相关资料档案,将为总结伤口护理管理成效、临床研究等提供最原始的资料。
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