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钬激光联合等离子电切在男性尿道狭窄治疗中的临床运用
钬激光联合等离子电切在男性尿道狭窄治疗中的临床运用
王波李立宇何昊阳(云南省曲靖市第二人民医院泌尿外科655000)
[摘要]目的评价钬激光联合等离子电切与传统开放手术治疗男性尿道狭窄的疗效及安全性。
方法2005年1月—2013年12月我科共收治尿道狭窄病人59人,早期患者采用开放手术处理,自2008年后使用腔内手术,对两组患者的临床资料进行统计学分析。
结果腔内手术组在手术时间、术中失血量、住院时间、术后留置尿管时间及术后并发症的发生少于开放手术组,差异有统计学意义(P<0.01)。
术后尿道再次狭窄发生上开放手术优于腔内手术组(P<0.05),但对于尿道狭窄≤1.0cm腔内手术与开放手术比较差异无统计学意义(P>0.05)。
结论经尿道输尿管镜钬激光联合等离子电切治疗男性尿道狭窄具有损伤小、操作简单,可重复等优点,特别对于≤1.0cm的尿道狭窄,但开放手术仍是治疗尿道狭窄最终办法。
关键词:
尿道狭窄;尿道内切开;输尿管镜;钬激光。
Clinicalapplicationofholmiumlasercombinedwithplasmaelectrocutioninthetreatmentofmaleurethralstrictures
WANGBoLILi-yuHEHao-yang
(Thesecondpeople’shospitalofQujing655000)
AbstractobjectiveTocomparetheclinicalefficacyandsafetyofcombinedholmiumlaserwithplasmaelectrocutionandthetraditionalopenoperationforthetreatmentofmaleurethralstricture.MethodsFromJanuary2005toDecember2013,59patientswithurethralstrictureweretreatedinourdepartment,dividedintoopenoperationandendovascularoperationgroup.clinicaldataofthetwogroupswerestatisticallyanalyzed.ResultsTheoperationtime,thebloodloss,thetimeofindwellingcatheterandhospitalization,postoperativeoccurswaslessinendovascularoperationgroupthantheopenoperationgroup,thedifferencehasstatisticalsignificance(p<0.01),therewassignificantdifferencesbetweenthetwogroupsinpostoperativeurethralstricture(p<0.05),forurethralstricturelength≤1cm,therewasnosignificantdifference(p>0.05).conclusionApplicationofcombinedholmiumlaserwithplasmaelectrocutioninmaleurethralstricturehastheadvantagesofsmallinjury,simpleoperationandcanberepeated.,especiallyfor≤1.0cmurethralstricture,butopenoperationisstillthetreatmentofurethralstrictureofthefinalapproach.
Keywords:
urethralstricture;urethrotomy;ureteroscopyholmiumlaser.
尿道狭窄为一类疾病群的概括性诊断,发病原因多样,主要以外伤、炎症、医源性损伤等常见,传统治疗多以开放手术处理,但随着腔内技术在临床中的广泛应用,因其创伤小、可重复、并发症相对较少等优点,已逐渐替代开放手术而成为首选手术[1]。
我科采用经尿道输尿管镜钬激光联合等离子电切处理尿道狭窄患者,取得了满意效果。
现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料
2005年1月—2013年12月,我科共收治59例尿道狭窄患者,均为男性,外伤性损伤50例,医源性损伤9例(经膀胱前列腺摘除术3例,经尿道前列腺等离子电切术4例,膀胱灌药不当1例,自行牵拉尿管损伤1例),其中合并膀胱造瘘管7例,尿瘘及憩室者5例,膀胱及尿道结石者10例,合并尿瘘及憩室者行开放手术处理。
59例患者分为2组,开放组26例,腔镜组33例,术前对两组患者年龄、病程、最大尿流率、损伤原因及狭窄长度进行统计学分析(P>0.05),认为两组资料差异无统计学意义,有可比性。
1.2手术方法
1.2.1开放手术组1经会阴尿道狭窄瘢痕切除+端端吻合术②后尿道瘢痕切除+尿道套入法。
1.2.2腔镜手术组采用美国科医人公司生产的100W的钬激光系统,能量设定为1.0-1.5J,脉冲频率为5-30HZ,功率为30-45W,使用末端发射550μm裸光纤。
电切采用英国GyrusMedical“佳乐”等离子体双极汽化电切系统,设置功率为电切160W,电凝80W。
患者采用腰硬联合麻醉,取膀胱截石位,WOLF8/9.8输尿管镜直视下经尿道进入至狭窄部位远端,观察狭窄的部位、程度及有无假道形成。
1尿道没有完全闭锁,在输尿管镜窥视下沿正常通道留置F4#输尿管导管进入膀胱内作为手术标示,可见瘢痕环绕狭窄部尿道,用钬激光多点状切开疤痕组织,但切除过程中需掌握深度,边切边推进,扩大狭窄段尿道,换用等离子电切镜,快速切除尿道瘢痕组织,创面平整光滑,再使用钬激光精细切割,休整创面并彻底止血。
2尿道完全闭锁,可通过膀胱造瘘口置入尿道探子通过尿道内口抵达闭锁段上方,晃动尿道探子并保持尿道在一轴线上,引导钬激光作点状切开直至贯通闭锁段,余下步骤同上,术毕留置F18-22双腔及三腔导尿管。
如同时合并膀胱及尿道结石者,将尿道结石推入膀胱内行钬激光碎石处理。
1.3术后处理
1.3.1开放手术及腔镜手术术后均需留置导尿管,而留管时间应根据狭窄的长度、程度、术中瘢痕切除情况决定。
腔内组导尿管一般放置时间为1-3周。
开放组一般放置4-6周。
1.3.2术后膀胱冲洗1-3天,术前合并尿路感染者,根据尿培养结果用药,并复查尿常规及尿培养结果正常后手术,术后有尿路感染者继续使用抗感染药物。
同时使用安定5mg、乙希雌酚5mg每晚口服抑制阴茎勃起。
1.4 统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计学分析。
对两组患者手术时间、术中出血量、住院时间和术后留置尿管时间及并发症发生率进行统计学比较。
计量资料以±S表示,组间差异采用方差分析t检验;计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1与开放手术组相比,腔内手术组在手术时间、术中失血量、住院时间及留置尿管时间少于开放组,P<0.01,差异有统计学意义。
腔内手术组无尿失禁及勃起功能障碍,开放手术组尿失禁2例,勃起功能障碍3例,差异有统计学意义。
(χ2=6.936,P=0.013<0.05)。
(见表1)
表1两组患者术中、术后指标比较(±S)
组别
例数
手术时间/min
术中失血/ml
住院时间/d
留置尿管时/d
开放组
腔内组
26
33
113.20±8.09
49.60±9.63
224.0±30.26
28.50±16.17
11.80±2.90
7.10±2.08
32.20±5.22
19.70±5.10
T
P
7.39
<0.01
15.19
<0.01
4.20
<0.01
7.848
<0.01
2.2术后随访排尿情况6-24月,平均16月,腔内手术组33例,术后排尿通畅21例(63.6%),尿道狭窄12例(36.4%),定期尿道扩张后7例能改善症状,无需再次手术处理,5例再行腔内手术处理,2例术后尿道扩张后症状缓解,3例再次复发行尿道疤痕切除端端吻合术处理。
开放手术组26例,24例手术成功(92.3%),2例再次行腔内手术处理(7.7%)。
与开放手术比较,腔内手术组术后尿道狭窄发生机会较大,差异有统计学意义(χ2=6.605,P=0.01<0.05)。
2.3以尿道狭窄长度1.0cm为界进行统计学分析,尿道狭窄≤1.0cm,开放组术后再次尿道组再狭窄为0例(0%),钬激光内切开组再狭窄为2例(11.8%),两组比较差异无统计学意义。
(χ2=1.394,P=0.238>0.05);尿道狭窄长度>1cm,开放手术组再狭窄为2例(13.3%),钬激光内切开组再狭窄为10例(62.5%),两组比较有显著性差异(χ2=7.888,P=0.005<0.01)。
3讨论
尿道狭窄是由于创伤后解剖结构及功能的改变,以及损伤部位的
致密纤维化,导致瘢痕愈合或完全闭锁[2]。
目前,有着各种各样治疗尿道狭窄的方法,但是,尚不能明确界定哪一项技术和方法是最好的[3]。
有学者认为,传统的开放尿道成形术具有很高的成功率,应该被作为处理尿道狭窄等相关疾病的金标准[4],但其手术操作复杂,学习曲线长不易掌握,并发症多,且手术不能完全避免术后尿道狭窄的再次发生,一旦手术不成功,同一径路再次手术处理难度增大,多次手术不可能取得好的效果。
而尿道内切幵术因其相对损伤小、可重复、学习曲线短、操作易于掌握及并发症相对较少等优点逐渐在临床中广泛应用。
目前尿道内切开及瘢痕切除治疗尿道狭窄多采用冷刀、电切、汽化电切、钬激光等,各有其优缺点。
冷刀切除疤痕虽无组织热损伤,但仅能将瘢痕作放射状切开扩大尿道腔而不能将疤痕完整切除,术后尿道再次狭窄的发生率较高,同时没有止血作用,一旦出血则影响手术操作。
电切虽能将疤痕切除平整创面,但是热损伤大,对周围组织的再次损伤,产生新的瘢痕及纤维组织,不利于尿道粘膜的爬行修复。
钬激光为一种固体激光,波长2140nm,以脉冲方式发射,在水中有很高的吸收系数,因组织含水量高,照射组织时瞬间达到高温,局部迅速变化,形成切割、汽化[5.6]。
但其脉冲持续时间为0.25-0.35ms,远远小与组织的热传导时间(1.0ms),对周围组织损伤小,术后尿道狭窄率低[7]。
但是在临床使用过程中我们发现钬激光切除疤痕组织费时费力,且创面不平整,影响术后效果。
我科使用钬激光联合等离子电切处理尿道狭窄,将两种方法优势互补。
先采用钬激光多点放射状切开狭窄部位扩大尿道腔,换用等离子电切快速清除疤痕组织使创面平整,切除深度可以以两端正常粘膜为参照,切除稍四陷即可,同时尽量避免使用电凝止血,再更换钬激光精细切割修正创面幷止血。
本报告显示腔内手术组在在手术时间、术中失血量、住院时间、留置尿管时间及术后并发症的发生率均明显少于开放组,差异有统计学意义。
但这并不代表腔内手术可完全替代开放手术,我们将两组临床资料就尿道狭窄进行比较,腔内手术组术后尿道狭窄发生机会较大,差异有统计学意义。
但以狭窄长度以1.0cm为界分为两组,小于1.0cm两组治疗效果相同差异无统计学意义,而大于1.0cm开放手术组优于腔内手术组。
腔内手术组仅能切除突向尿道腔内的部分疤痕组织,不能将疤痕完全切除,而开放手术能切除狭窄段及其周围的瘢痕组织,同时行尿道端端吻合术仍是目前解决尿道狭窄的最终方法。
治疗效果与狭窄长度呈负相关[8],对于>1.0cm尿道狭窄的患者特别是伴有明显假道、尿瘘、憩室等并发症及碎骨压迫致使尿道移位者放手术有较大优势。
我们进行钬激光联合等离子电切处理尿道狭窄我们有以下几点体会:
1术前应完善尿道造影检查,明确尿道狭窄部位及长度,是否合并假道、尿瘘及憩室,术前合并尿路感染者给予抗感染处理。
2根据患者病史及目前尿道狭窄情况,可选择性的挑选尿道狭窄≤1.0cm的患者行腔内切开手术,大于1.0cm的患者也可使用腔内切开手术,如效果不佳不会影响尿道狭窄的开放手术处理,但是对于狭窄长度超过2.0cm或伴有外渗性憩室、假道、瘘管或括约肌损害的则建议行开放手术处理。
3术中正确辨认正常通道是手术处理的关键,同时应尽可能切除瘢痕扩大尿道内腔,但应避免损伤尿道括约肌及直肠。
4术后留置尿管可起到引流及支架作用,留置时间过短则创面未能修复,狭窄发生率高,而时间过长,分泌物不易排出容易导致感染同时尿道狭窄的发生率也会增加。
术后留置尿管时间应根据狭窄段的长度,狭窄程度和手术情况而定[9]。
对于单发、狭窄长度小于1.0cm疤痕组织少的患者留置时间为1-3周,而对于狭窄长度大于1.0,疤痕组织多或者伴有假道、尿瘘或憩室等时间应适当延长为4-6周[10]。
5术后定期尿道扩张是保证手术效果的关键,拔出尿管后常规行尿道扩张术,每周一次,连续5-7次,后根据患者排尿情况适当延长尿道扩张间隔时间,6个月后排尿通常可停止尿道扩张,否则再次手术处理。
有选择性的使用经尿道输尿管镜钬激光联合等离子电切处理尿道狭窄,具有安全有效,损伤小、操作简单、可重复等优点,但开放手术仍是处理复杂性尿道狭窄的最终治疗方法。
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