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肺结核讲稿
主要教学内容及进程
肺结核病
一、概述
肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。
其病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。
临床过程缓慢,常有低热、乏力、咳嗽和咯血等表现。
临床上多呈慢性过程,少数可急性起病。
二、病因及发病机理
(一)病因
结核菌——是引起各种结核的病因
1、结核菌特点:
(1)属分支杆菌、需O2、生长缓慢
(2)抗酸性
(3)五种类型——人、牛、鸟、鼠和冷血
动物型,人、牛型对人有致病性
(4)对外界环境抵抗力较强
(5)易产生耐药性
(6)非典型分支杆菌
菌体结构:
(1)类脂质:
占菌体重20%~40%,
疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬
免疫反应
(2)蛋白质:
占菌体重50%
过敏反应
(3)多糖类:
血清反应
对外界环境抵抗力较强
耐药性
(1)原发耐药菌(自然变异)
100万条结核菌中有1条耐SM
10万条结核菌中有1条耐INH
(2)继发耐药菌(基因突变)
(1)原发耐药菌(自然变异)
100万条结核菌中有1条耐SM
10万条结核菌中有1条耐INH
(2)继发耐药菌(基因突变)
2.传染途径
①呼吸道传播:
常见占80%
②消化道传播:
③其他途径:
少见
皮肤、粘膜、生殖器官接触
3.人体的反应性
(1)免疫力:
①自然免疫力
先天性,非特异性
②获得性免疫力
后天获得、特异性
影响机体免疫的因素:
①年龄
②并发疾病
③免疫抑制剂
④营养不良过度疲劳
⑤妊娠分娩
*人是否感染:
结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力
(2)变态反应(过敏反应) 结核病的免疫主要是细胞免疫,形成结核结节
(3)变态反应与免疫关系
将一定量的结核菌注射豚鼠皮下:
①局部反应小:
未形成变态反应
②10~15天后局部出现红、肿、结节、溃
疡,经久不愈:
结核菌大量繁殖。
③结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结
(肺门淋巴结肿大)。
④2~3m后患全身结核死亡(血源播散)。
※给4~8周前感染过结核菌豚鼠(幸存者)接种结核菌(再染):
①2~3天后,局部反应剧烈,红、肿、
硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合
②局部淋巴结无反应
③无全身播散(其他器官找不到结核菌)也不死亡
三、病理改变
(一)基本病理改变
1.以渗出为主的病变
2.以增殖为主的病变
(1)以渗出为主的病变
*发生在变态反应较强,免疫力低下者
*结核菌→肺组织→炎症反应
*浆液性或浆液纤维性炎
(2)以增殖为主的病变
*发生在免疫力较强、变态反应较弱者
*开始炎症渗出→形成结核结节
1.渗出性病变
病变区肺组织充血水肿,肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润,纤维蛋白的渗出,并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。
抗酸染色可以发现结核杆菌。
渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎
2.增殖性病变(结核结节〕结节中央:
郎罕斯巨细胞:
体积巨大,胞膜界限不清,胞质呈嗜酸性,核有几十个之多,位于胞质之边缘部
(二)病变进展改变
1.干酪样坏死
2.液化与空洞形成
3.播散
1.干酪样坏死
组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死,坏死组织呈黄色,似乳酪样的半固体或固体物质,故称干酪样坏死
2.液化与空洞形成 干酪样坏死病变出现液化,经支气管排出后,即形成空洞,其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌
3.播散 通过淋巴管经胸导管进入血流,经右心、肺动脉造成肺内血行播散,进入肺静脉造成全身性血行播散
(三)病变愈合改变
消散:
渗出或增殖灶可完全消散,不留瘢痕,或仅遗留少许纤维条索
纤维化:
肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复,形成纤维化灶
钙化:
肺组织坏死、分解,产生酸类物质,干酪病灶失水、干燥,钙盐逐渐沉积,最终形成钙化灶
四、临床表现
1.症状
(1)全身症状
①结核中毒症状:
午后低热,面颊潮红,盗汗
乏力,食欲减退,消瘦,消化不良等
②全身不适,心悸,烦躁,月经不调,闭经
(2)呼吸系统症状
咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难
2.体征
(1)轻者可无阳性体征,或于肺尖
闻湿性啰音
(2)病灶广泛时,出现肺实变征
呼吸运动减弱,语颤增强,叩浊音
可闻管状呼吸音、混合呼吸音
(3)广泛肺纤维化,胸膜增厚粘连
胸廓塌陷,肋间隙变窄
六、实验室检查
1.痰结核菌检查
意义:
①阳性者可确诊
②考核疗效
③流行病学
方法:
①直接涂片法:
10万条/ml(+)
②集菌法:
1万条/ml(+)
③培养:
100条/ml(+)
④动物接种:
10条/ml菌(+)
2.结核菌素(结素)试验
(1)种类:
OT、PPD
*旧结素(OT):
人型结核菌的液体培养基,加热100ºC杀死结核菌,滤去死菌,蒸发浓缩至原液十分之一。
成份:
结核蛋白、菌体代谢产物,培养基成份
*结素纯蛋白衍生物(PPD):
提纯结核菌培养液中的结核蛋白。
不含杂质,不产生非特异性反应
(2)方法:
1:
2000OT0.1ml(5万u)左前臂
内侧皮内注射,72h看结果。
(3)反应:
①局部硬结直径≤4mm(-)5~9mm(+)10~19mm(++)
≥20mm(+)起水泡,周围伪足(淋巴管炎)
②病灶反应
③全身反应
(4)意义:
测定人体是否受过结核菌感染
●阳性反应:
①(+)~(++)曾受结核菌感染
②(+++)可能有活动结核
③3岁以下儿童阳性可提示活动
结核存在
●阴性反应:
①未感染过结核菌
②变态反应前期(感染结核菌4~8W内)
③用免疫抑制剂(激素,抗癌药)
④营养不良、老年人、急性传染病、严重
结核病
⑤免疫缺陷:
T–LC功能低下
⑥技术问题:
注射过深,OT过期,量少
以上②~⑥为假阴性。
3.X线
(1)早期发现肺结核
(2)了解病变部位、性质、范围和发展
(3)观察病情:
定期复查
浸润性病变:
淡薄、云雾状、模糊
干酪样病变:
密度高、浓密不一
增殖性病变:
条索状、斑点状,边缘较清楚
钙化灶:
高密度,边缘锐利
空洞:
有环形边界透光区
4.血沉
5.纤维支气管镜检查
6.肺功能检查
7.其它:
血清特异性抗体测定
PCR检测特异性DNA
六、临床类型
(一)原发型肺结核占11%
特点:
1.初次感染者,多见于儿童
2.机体抵抗力低,经呼吸道感染
3.病灶多为单个,位于上叶底部、下叶
上部,靠近胸膜处
4.肺X线可见哑铃状阴影——原发综合征
5.症状轻:
微热,咳嗽,纳差,体重↓
6.转归:
大多数自然愈合,少数引起播散
(二)血行播散型肺结核占1.1%
1.结核菌来源
(1)由原发性肺结核发展而来
(2)继发于身体其他组织结核病灶
2.类型
(1)急性粟粒性肺结核
免疫力过低或感染菌量大、毒力强
中毒症状明显:
高热、盗汗、气急、
头痛(60~70%引起结脑)
胸片示:
双肺满布均匀、等大粟粒状
阴影,约2~3mm小结节
(2)亚急性或慢性血行播散型肺结核
*机体有一定的免疫力,结核菌经
血管、淋巴管多次分批入肺
*症状轻,进展慢
*胸片示粟粒病灶大小不均,新旧不一
常较对称地分布在两肺上、中部
(三)继发型肺结核
包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核
浸润性肺结核占78%
1.结核菌来源
(1)内源性感染
(2)外源性感染
2.病灶特点
(1)好发于肺上叶尖后段、下叶背段
(2)病变复杂多样化
(3)临床表现病情可轻可重
3.转归
纤维空洞性肺结核占7.7%
多由浸润型肺结核发展而来
(1)病程长
(2)有纤维厚壁空洞(>2mm)
(3)病灶修复、好转与恶化交替出现
(4)常有反复的支气管播散
(5)有较广泛的纤维性病变(胸膜增厚、
气管移位)及代偿性肺气肿
(6)经常排菌,是传染源
临床表现为肺功能障碍和反复大咯血,常由于急性呼吸道感染而致呼衰或大咯血窒息。
X线表现:
WHO从控制结核病角度,根据细菌学检查结果及结核化疗史分为四类:
第一类:
新发涂阳、重症涂阴和肺外结核
第二类:
复治涂阳肺结核(包括复发、治疗
失败和治疗中断后返回者)
第三类:
涂阴肺结核和非重症肺外结核
第四类:
慢性排菌性肺结核
七、诊断和鉴别诊断
(一)诊断
☆诊断的记录程序:
1.临床类型、病灶部位
2.痰菌检查:
涂、集、培、无痰、未查
3.初治、复治
4.并发症(自发性气胸、肺不张)
5.并存病(矽肺、糖尿病)
6.手术(肺叶切除、胸廓形成术)
例:
原发型肺结核右中涂(-),初治
继发型肺结核(浸润性)双上涂(+),复治
血行播散型肺结核(急性)涂(+),
初治
继发型肺结核(纤维空洞)双上涂(+),
复治右自发性气胸糖尿病
(二)鉴别诊断
1.大叶性肺炎(与干酪性肺炎鉴别)
支原体肺炎(与浸润型肺结核鉴别)
2.慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)
3.支气管扩张
4.肺癌
5.慢性肺脓肿
6.其他:
伤寒、败血症、白血病等
慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿)
(1)发病年龄较大
(2)慢性咳、痰、喘、炎
(3)体征:
肺底湿啰音
(4)痰菌检查
(5)X检查
支气管扩张
(1)中毒症状少
(2)慢性咳嗽、咳痰、咯血
(3)双下肺固定湿啰音
(4)X线、CT检查
肺癌
(1)年龄较大
(2)咳嗽、咯血、胸痛、气促
(3)PPD阴性
(4)痰癌找细胞阳性
(5)X线胸片
(6)纤支镜
八、治疗
(一)一般治疗
(一)一般治疗
(二)化学治疗
1.治疗原则:
早期、联合、适量、规律、全程
2.抗结核药物
一线药:
指抗菌作用强而副作用小的主要药物,用于结核初治
异烟肼(INHH)为全价杀菌药,抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成
用法:
成人0.3qd(顿服)
副作用:
肝损害、末梢N炎、精神兴奋
链霉素(SMS)为半价杀菌剂,干扰酶的活性,阻碍蛋白合成
用量:
0.75~1.0/天im(AST)连用不>6m
副作用:
(1)对第八对颅神经损害
(2)肾功能损害
对氨水扬酸钠(PASP)为抑菌剂。
抑制细胞外细胞生长繁殖(阻碍叶酸合成)
用量:
8~12g/天,分3~4次口服,连用<半年,静滴12.0+5%GS500mlqd×1~2m
副作用:
胃肠道不适,过敏反应(皮疹、肝损害)
利福平(RFPR)为全价杀菌剂,主要是抑制菌体RNA聚合酶,从而阻碍mRNA合成
用量:
450~600mg/天,空腹顿服
副作用:
肝功能损害,过敏反应、急性肾衰
乙胺丁醇(EMBE)强有力的抑菌剂
用量:
0.75~1.0/日p.o副作用:
球后视神经炎,肾功能损害
吡嗪酰胺(PZAZ)半价杀菌药,杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌
用量:
1.5~2.0g/日,分三次
副作用:
肝功损害,高尿酸血症,过敏
二线药:
氨硫脲(TB1T)抑菌剂
用量:
75~100mg/天
副作用:
胃肠道不适,肝损害,骨髓抑制,皮疹,肾功能损害
乙(丙)硫异菸胺(TH)抑菌剂
用量:
0.5~0.75/天,分2~3次p.o
副作用:
胃肠道不适,肝损害等
卡那霉素(KMK)
用量:
0.75~1.0/天,分2次im
副作用:
同链霉素
卷曲霉素(CPMCp)
用量:
0.75~1.0/天,分2次im
副作用:
同卡那霉素
氟嗪酸:
对耐药结核菌有效0.4g,分2次p.o
紫霉素(vm):
2-4g/W,1-2g/次,每周2次肌注
环丝氨酸(cs):
0.25g,每日2次p.o(NS损害)
3.化疗方案
初治:
新发现,未经治疗或治疗<1月者为初治
联合用药(二联、三联):
至少1~2种杀菌剂
每日用药方案:
2HRZE/4HR、2HRZE/4HR
间歇用药方案:
2H3R3Z3E3/4H3R3、2H3R3Z3E3/4H3R3
复治:
目前结核病中复治者占1/4
(1)初治失败:
规律化疗6月,痰菌仍(+)
(2)不规则化疗超过3个月者
(3)稳定期肺结核又恶化或复发
原则:
(1)按痰菌药敏试验选用药
(2)方案
每日用药方案:
2HRZSE/4-6HR
间歇用药方案:
2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
(三)对症治疗
1.中毒症状(发热)
*PAS8~12givdrip
*强的松5~10mgTid适用于中毒症状明显,渗出性胸膜炎,结脑,急性粟粒性结核,干酪性肺炎
2.咯血:
少量<100ml/天,中等:
100~500ml/天,大量>500ml/天
少量:
休息,小量镇静剂,安络血10mgimBid/5mgp.o
大量:
取患侧卧位或平卧
止血药:
(1)垂体后叶素
副作用:
恶心、呕吐、腹痛、便意
禁忌:
高血压、冠心病、孕妇
(2)1~2%普鲁卡因
(3)6–氨基已酸
(4)止血芳酸
*反复咯血:
人工气腹、纤支镜止血
3.窒息的抢救
(1)严格卧位,吸氧,烦躁者适用镇静药
(2)头低脚高,45°俯卧位
(3)应用止血药
(4)气囊导管、人工气腹、纤支镜
(5)出血多可少量输血
(6)外科手术:
咯血>500ml/24h,>200ml/次,反复有窒息史
结核病控制
策略与措施
1.全程督导化学治疗
2.病例报告和转诊
3.病例登记与归口管理
4.接种卡介苗
卡介苗(BCG)是活的无毒力牛型结核菌疫苗,接种后,使人产生获得性免疫力
(1)对象
*未受感染的新生儿、儿童、青少年
*复种:
城市和农村中7岁、农村中12岁
儿童
(2)方法:
左上臂三角肌外缘下端皮内注射0.1ml
小结
肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。
临床过程缓慢,表现结核中毒症状,咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等,胸部X线检查和结核菌素试验有助诊断,确诊有赖痰检出结核菌。
早期、联合、适量、规律、全程用药可使病人完全治愈
思考题
1.试述肺结核临床分型和各型特点。
2.诊断肺结核主要依据有哪些?
3.肺结核常用化疗方案有哪些?
4.肺结核并大咯血如何处理?
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