高血压病诊治规范.docx
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高血压病诊治规范
高血压病诊治规范
从危险因素到心血管事件链
中国高血压患病率(1995)
1999年医院门诊人群高血压
抽样调查报告:
知晓率/治疗情况
年龄组知晓率治疗率规律服药率治疗控制率人群控制率
35-446148413818
45-547665533825
55-648175603526
>=658074592720
合计7770563323
高血压患病率和血压控制率
高血压和靶器官损害
高血压与冠心病危险性
•血压水平与主要冠心病事件危险呈持续正相关
•其相关强度约为与中风相关强度三分之二
•未发现当血压低于某水平时,冠心病事件危险性不再继续下降
CHDandusualDBP
高血压与脑卒中危险性
•SBP和DBP均与卒中危险性呈持续正相关
•DBP降低5mmHg,可使卒中危险性降低35-40%。
•未发现当血压低于某水平时,卒中危险性不再继续下降
•随着年龄增长,卒中发生率急剧升高
•血压水平与脑出血相关更明显
StrokeandUsualDBP
高血压与心力衰竭和肾脏疾病
•心力衰竭与肾脏疾病危险性与血压水平有关
•与没有高血压者相比,高血压患者心力衰竭危险性至少增加6倍
•舒张压每降低5mmHg,终末期肾病危险性至少降低25%
高血压防治指南
•JNC-VII:
美国预防/检测/评估与治疗高血压
全国联合委员会第七次报告
•2003ESH-ISH高血压治疗指南
(JournalofHypertension;Vol21;No.6;2003;1011-1053.)
•中国高血压防治指南(1999年)
•高血压防治基层实用规范(2002年)
高血压患者临床评估流程
共分六步:
1.临床评估资料采集
2.排除继发性高血压
3.明确患者血压水平分级
4.明确有无其他心血管病危险因素
5.明确是否存在靶器官损害与并存相关疾病
6.确定危险分层与相应处理原则
非药物治疗原则
•是高血压治疗基础,应终身进行
•进行具体化、个体化治疗
•全方位生活方式干预,逐步落实
•持之以恒,习惯使然
合理膳食
1.限盐:
减少食盐摄入(<6克/d);
2.限制饮酒:
最好不饮酒,或每日白酒少于1两;
3.多吃新鲜蔬菜、水果:
每日新鲜蔬菜8两-1斤,水果2-4两;
4.增加膳食钙摄入:
鲜奶、豆制品,绿色蔬菜、海带、木耳等;
5.减少膳食脂肪,适量增加优质蛋白质:
选择鱼类、禽类、瘦肉等;
控制体重
BMI:
18.523.9kg/m2=正常体重
2427.9kg/m2=超重
28kg/m2=肥胖
超重或肥胖高血压患者应积极减重
减重目标:
(初步减重<15%)
BMI<24kg/m2;
腰围:
男性<85cm(相当于2尺6寸),
女性<80cm(相当于2尺4寸)。
进行规律体育锻炼
选择合适运动项目:
散步、快步行走、慢跑、骑车、爬山、太极拳、游泳、健身操、跳舞等;
每周至少锻炼35次,每次30分钟左右
强度因人而异,以不出现过度疲劳或不适为限
运动时适宜心率≈170–年龄
用药原则
•小剂量起始,逐步增量
•长效制剂,一日一次(T/P>50%)。
24小时稳定降压,改善依从性
•联合用药(70%需联合用药)
•一旦开始药物治疗,需终生服药。
避免频繁调整剂量
•选药时应考虑针对合并症治疗
联合用药(两两联合)
合理联合用药:
•ACEI+利尿剂
•钙拮抗剂+阻滞剂
•ACEI+钙拮抗剂
•阻滞剂+利尿剂
•阻滞剂+阻滞剂
不推荐联合用药:
•ACEI+阻滞剂
•钙拮抗剂+利尿剂
•阻滞剂+钙拮抗剂
•非DHPCCB+阻滞剂
•阻滞剂+可乐定
不宜用
1哮喘,抑郁症ß-阻滞剂
2痛风利尿剂
3心脏自律,传导阻滞ß-阻滞剂,CCB(非二氢吡啶类)
4肾血管疾病ACEI,ARB
5周围血管病ß-阻滞剂
6肝脏疾病甲基多巴,柳安苄心定
7血脂紊乱ß-阻滞剂,利尿剂(大剂量)
8妊娠ACEI,ARB,利尿剂(大剂量)
不同降压药物治疗费用
不同降压药物治疗费用
不同降压药物治疗费用
危险因素控制:
血压
临床益处:
•31项临床试验中3个荟萃分析总结
•减少:
-致命和非致命中风39-42%
-致命和非致命心肌梗死8-14%
-血管性死亡18-21%
-总死亡11-12%
3.血液循环泵---心脏
血液在心脏中按一定方向流动,周而复始,称为血液循环。
心脏是血液循环动力装置,通过昼夜不停地有节奏地收缩和舒张,推动血液在全身血管系统中不停地流动,从而维持着人体生命活动。
4.冠状动脉
冠状动脉是供应心肌血液动脉,在心脏表面行走,并分出许多小支由心外膜进入心肌,在心肌纤维间形成丰富毛细血管网,供给心肌血液。
冠状动脉虽小,但血流量很大。
占每次心搏出量1/10。
这就保证了心脏有足够养料和氧气维持有力地昼夜不停地跳动。
冠状动脉图A
5.冠状动脉侧支循环
冠状动脉有很多血管直接通入心腔,冠状动脉与其分支之间也有许多吻合支。
当冠状动脉主干发生狭窄或阻塞时,血液就可通过这些侧支绕过阻塞部位送到远侧区域,这些吻合支逐渐变粗,血流量逐渐增大,就可代偿主干功能以维持对心脏供血。
这种通过侧支或吻合支重新建立循环,称为侧支循环。
第二节冠心病概念、
病因与相关知识
1.何谓冠心病?
冠心病是由于冠状动脉发生了粥样硬化使冠状动脉管腔严重狭窄甚至闭塞,从而导致了心肌血流量减少,供氧不足,使心脏正常工作受到不同程度影响,由此产生一系列缺血性表现。
冠心病患病率随着年龄增长而增高因而冠心病也是老年人最常见一种心血管疾病。
2.何谓动脉粥样硬化?
动脉粥样硬化是一种主要侵害大、中动脉,使血管内膜增厚、变硬、管腔狭窄疾病。
Ø纤维斑块
Ø斑块出现溃疡出血血栓钙化
Ø黄色点状或条状病变
Ø病变发展到此期已无法使其逆转
3.动脉粥样硬化是
怎样形成?
动脉粥样硬化发病机制非常复杂,目前人们已找到一些与动脉粥样硬化形成密切相关危险因素,如高脂血症、高血压、吸烟等等。
就像水管壁被腐蚀一样。
血液中脂质(主要是胆固醇)即可以内膜受损处进入并沉积于内膜下层。
血小板也可迅速吸附、聚集于受损处,通过以上多种因素、多种途径综合作用,最终形成动脉粥样硬化。
冠状动脉病变图解
4.冠心病对人类危害
(WHO)1990年
美国总死亡人数中,有24.7%死于冠心病,约50余万人;患心肌梗死人数达每年100余万。
我国冠心病发病率和病死率低于国际水平。
但发病率和病死率呈上升趋势。
北京男性1989年
发病率和病死率分别为
70.3/l0万,38.0/10万;
1993年分别上升为78.0/10万,43.5/10万。
•为什么冠心病
发病率逐年增高?
Ø生活水平提高。
Ø吸烟人群不断增多。
Ø劳累和精神压力。
Ø现代诊断技术普与和提高。
6.什么样人易得冠心病?
主要危险因子
Ø高血压。
Ø吸烟。
Ø血胆固醇过高。
次要危险因子
Ø缺乏体育锻炼。
Ø体重超重。
Ø体力活动过少。
Ø糖尿病。
Ø精神紧张。
ØA型性格。
Ø冠心病家族史。
7.冠心病患病率男女有别
冠心病患病率一般男性高于女性。
这种男女差别主要发生在50岁之前。
50岁以后女性发展加快并迅速赶上男性。
另外,男性吸烟、工作竞争性强、精神紧张等因素暴露机会比较多,也是造成男性冠心病患病率增高一个原因。
8.冠心病会遗传吗?
冠心病不是一个明确遗传性疾病,但具有明显家族倾向,
冠心病虽有一定家族性,但并不是绝对遗传。
遗传因素须与其它危险因素相结合,共同作用,才使冠心病患病率更高。
第三节冠心病临床分型、临床表现
1.冠心病有几种临床类型?
Ø心绞痛。
Ø心肌梗死。
Ø猝死。
Ø心力衰竭,如病人无心肌梗死临床或心电图证据,这一诊断只能是臆测。
Ø心律失常可为冠心病唯一症状。
在这种情况下,除非作冠状动脉造影证实有冠状动脉病变,否则也只能属于假设性诊断。
2.冠心病可能会有表现
Ø最初,无任何自觉症状与不适。
Ø病变进一步加重,心肌暂时性和可逆性缺血而发生心绞痛。
Ø呼吸因难、心悸、恶心、出汗、眩晕,甚至意识丧失。
Ø冠心病表现多种多样,容易误诊。
3.心绞痛典型表现
Ø诱因:
主要有自发性或劳力性。
Ø部位与放射:
主要位于胸骨后或心前区。
Ø性质:
可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。
Ø持续时间:
心绞痛一般很少超过15分钟,如超过30分钟应考虑急性心肌梗死可能。
Ø缓解方式:
去除诱因,休息或含硝酸甘油后3分钟之内即可缓解。
冠状动脉病变图解(心绞痛)
4.心肌梗死
心肌梗死是指因持久而严重心肌缺血引起部分心肌缺血性坏死。
发生心肌梗死病人,可有剧烈胸痛、急性心衰、休克、意识障碍、严重心律失常等临床表现。
心肌梗死病因
心肌梗死病因,多数是冠状动脉粥样硬化斑块或在此基础上血栓形成,造成血管腔堵塞;少数病例是由于单纯血管痉挛或冠状动脉炎症闭塞所致,偶尔也可因心腔或瓣膜上栓子脱落,造成冠状动脉栓塞。
冠状动脉病变图解(心梗)
5.急性心梗会有哪些症状
主要症状为胸痛
老年人急性心肌梗死特点
Ø无痛
Ø心力衰竭或休克
Ø胃肠道症状
Ø昏厥或昏迷
Ø猝死
第四节冠心病诊断
1.采用哪些方法可
早期诊断冠心病
Ø心电图与心电图运动试验
Ø动态心电图
Ø超声心动图
Ø☆☆放射性同位素心肌扫描
Ø左心功能测定
Ø☆☆☆冠状动脉造影
2.冠状动脉造影
临床意义
冠状动脉造影,是用来诊断冠心病一种最有价值先进技术。
其方法是从病人大腿根部股动脉或上臂肘动脉,送人一根心导管,到心脏冠状动脉;然后注入造影剂,对左、右两冠状动动脉进行造影检查,即可清晰分辨冠状动脉与其分支有否狭窄,狭窄部位与程度如何,以与侧支循环与左心室功能情况。
这不仅可以直接对冠心病做出准确诊断,还可为外科心脏手术提供依据。
冠状动脉造影图像
(1)
冠状动脉内超声(IVUS)
冠状动脉内超声(IVUS)是近年发展和应用于临床一项全新技术。
它不仅能够实时提供探头所到位置血管腔形态,而且能够显示血管壁形态、结构和功能。
目前认为它是诊断冠状动脉病变与指导和判断冠状动脉介入治疗效果又一可靠手段
第五节冠心病预防与保健
1.为什么说冠心病重在预防
冠心病引起心绞痛、心肌梗死、猝死,使许多中壮年劳动力显著下降,甚至完全丧失,造成严重社会问题。
冠心病基本病因是动脉粥样硬化。
实验研究证明,早期粥样病变,通过减除危险因素可使粥样斑块消退。
某些药物对粥样硬化发生、发展可能有一定抑制作用,但对晚期已出现复杂病变粥样斑块则毫无效果。
所以,目前对付动脉粥样硬化、冠心必须重在预防,坚持预防为主方针。
2.冠心病预防应从何时着手
Ø国内外大量资料证实,冠状动脉硬化可自幼年开始,最早者见于新生儿。
10—20岁年龄人发生率可达13.3%。
40岁以上状动脉粥样硬化发生率明显增加,老年期更是如此。
Ø对冠心病预防工作,从青少年时期就应着手,只有无病早防,才能减少冠心病发病率。
3.a冠心病一级预防
一级预防是对没有冠心病人群进行预防。
Ø合理饮食结构。
戒烟。
积极治疗糖尿病。
控制血压。
避免精神紧张过分激动。
积极参加体育锻炼。
3.b冠心病二级预防
二级预防指对已患有冠心病者。
Ø扩张冠状动脉药物。
Øβ受体阻滞剂等。
Ø优化降脂治疗。
Ø服用阿司匹林。
4.怎样预防心肌梗死发生
Ø绝对不抬过重物品。
Ø放松精神,愉快生活。
Ø不要在饱餐或饥饿情况下洗澡。
Ø每当气候恶劣时,冠心病病人要注意保暖或适当加服扩冠药物进行保护。
Ø识别心肌梗死先兆症状与时就医。
5.冠心病饮食防治原则
Ø控制总热能维持热能平衡,防止肥胖。
Ø控制脂肪与胆固醇。
Ø蛋白质质和量应适宜。
Ø多吃蔬菜、水果。
Ø少量多餐。
Ø其它:
忌抽烟、酗酒、饮浓茶与用一切辛酸调味品。
6.得了冠心病怎么办好
Ø注意劳逸结合,避免过度脑力劳动和精神紧张。
Ø妥善安排好自己工作和学习,起居生活要有规律,饮食节制要合理。
Ø保持良好稳定情绪和充足睡眠。
Ø坚持适当、经常体育锻炼,避免久坐不动和经常卧床。
7.冠心病病人为什么要坚持运动?
Ø运动可以扩张冠状动脉,增加侧支循环。
Ø运动可提高心肌对缺氧耐力。
Ø运动可降低血脂,加强血液中抗凝系统活性,对防止血栓形成和心肌梗死发生有重要意义。
Ø运动是减肥一个好办法。
Ø运动可放松情绪,增加冠心病病人生活乐趣。
10.冠心病病人如何
对待吸烟和喝酒、
咖啡与茶?
Ø禁止吸烟。
少饮酒。
少喝咖啡。
Ø只要不影响睡眠,一般是可以喝茶。
但也应尽量避免喝浓茶。
11.冠心病病人食物选择
Ø可以随意进食食物:
各种谷类、豆类制品、蔬菜、菌藻类、如香菇、木耳;海带、紫菜等。
各种瓜类、水果。
Ø适当进食食物:
瘦肉、鱼类、植物油、奶、鸡蛋。
Ø少食或忌食食物:
动物脂肪、肥肉、脑、骨髓、内脏、蛋黄、鱼仔。
软体动物与贝壳类动物。
糖、酒、烟、巧克力等。
第六节冠心病治疗
1.冠心病药物治疗方案
Ø抗凝治疗。
优化降脂治疗。
溶栓治疗。
扩张冠状动脉治疗。
营养心肌治疗。
抗心衰治疗。
Ø抗心律失常治疗。
2.冠心病介入治疗
3.经皮经腔冠状动脉成形术(PTCA)
4.冠状动脉内支架治疗术(STENT技术)
冠状动脉内支架治疗术是近几年新兴一种治疗技术,即经外周血管将不锈钢金属支架送入冠脉病变部位并保留在那里,扩张狭窄冠脉以增加血流量而达到治疗目。
目前观念
▪药物治疗适用于
轻度心绞痛(CCS分级I或II级)
▪PCI适用于
心肌缺血症状重希望保持体力活动有症状者
冠心病外科治疗(CABG)
Ø冠状动脉搭桥术(CABG),是让心脏搏出血,从主动脉经过所架血管桥,引到狭窄或梗阻冠状动脉远端而到达缺血心肌,从而改善心肌缺血、缺氧状态。
所搭“桥”来源,目前主要有3种:
Ø取自病人下肢静脉(大隐静脉或小隐静脉)。
Ø自身乳内动脉。
Ø人工合成材料,其效果不理想,尚未被临床采用。
治疗选择依据
▪冠状动脉造影结果
▪左心室功能评价
▪患者症状
▪心肌缺血范围
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